The ECG in Acute MI

 nhiên GUSTO-1 cho thấy tPA với heparin tĩnh mạch có hiệu 
quả nhất. Heparin tĩnh mạch thường được khuyến cáo dùng 
thường quy với các thuốc tiêu sợi huyết - phân rã fibrin như 
tPA và rPA để tái thông mạch vành và hạn chế tối đa nguy cơ tái 
thuyên tắc liên quan đến tái tạo thành huyết khối. 
 38 
 ISIS-3 và GISSI-2 cho thấy việc dùng phối hợp heparin dưới da 
với SK không cải thiện tình trạng bệnh nhân sau ra viện, và 
GUSTO-1 cho thấy , việc phối hợp với SK , Heparin đường tĩnh 
mạch lẫn tiêm dứoi da đều không cho thấy lợi ích gì. Tuy nhiên 
, ở những bệnh nhân được dùng SK và có nguy cơ cao 
thuyên tắc hệ thống (như NMCT cấp thành trước rộng , 
huyết khối thất trái, rung nhĩ, hoặc tiền sử đột quỵ nhồi 
máu) , heparin dưới da được khuyến cáo. 
Liều được khuyến cáo dưới đây: 
■ Với tPA, rPA, hoặc TNK-tPA, dùng Heparin tĩnh mạch với 
liều 60U/kg tiêm nhanh (tối đa 4000U) , sau đó 12U/kg/giờ( tối 
đa 1000U/giờ) tiếp tục ít nhất 48 giờ. Heparin trọng lượng phân 
tử thấp enoxparin (30mg tĩnh mạch kèm dưới da 1mg/kg mỗi 12 
tiếng trong 7 ngày) phối hợp với liều đủ TNK-tPA . đã cho thấy 
những điểm ưu việt hơn heparin trọng lượng phân tử thấp 
■ Với SK, anistreplase, urokinase hoặc các thuốc tiêu sợi 
huyết không đặc hiệu, các bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc 
hệ thống , dùng heparin dưới da với liều 12500 U 2 lần mỗi 
ngày trong suốt thời gian nằm viện. 
■ Với các trường hợp can thiệp sửa chữa mạch vành, liều 
cao heparin(10,000 U, hoặc100 U/kg tiêm nhanh tĩnh mạch, 
sau đó tiêm 1000U/kg) được khuyến cáo để có thể có được 
thời gian đông máu hoạt động (ACT) từ 300 đến 350 giây 
trong suốt thời gian can thiệp. Khi abciximab được dùng với 
Heparin trong suốt thời gian can thiệp mạch vành qua da , 
liều thấp heparin được sử dùng, với mục tiêu ACT từ 
150-300s. 
Mặc dù các thuốc chẹn trực tiếp yếu tố kháng thrombin mới 
hơn như hirudin và các tổng hợp đồng phân của nó lepirudin 
cho thấy nhiều hứa hẹn lợi ích trong điều trị ở các thử nghiệm 
trên bệnh nhân NMCT cấp và UA/NSTEMI, những thử nghiệm 
lớn hơn đã bị ngừng dùng thứ phát vì nguy cơ lớn xuất huyết 
não ở những bệnh nhân điều trị vói các thuốc tiêu sợi huyết. 
Việc dùng thường quy Warafin không được khuyến cáo. 
ACC/AHA chấp thuận việc dùng Warafin trong 3 tháng ở 
những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc cao như NMCT vùng 
thành trước, giảm nặng chức năng thất trái , suy tim toàn bộ, 
tiền sử thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc hệ thống trước đó, và 
siêu âm tim cho thấy huyết khối trong buồng tim 
CÁC THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM: 
METOPROLOL, ESMOLOL 
Các thuốc chẹn Beta giao cảm có thể giảm nhu cầu oxy cơ tim 
bằng cách giảm tần số tim, giảm áp lực động mạch hệ thống và 
giảm co cơ tim. Trong thời kỳ điều trị trước tiêu sợi huyết , sử 
dụng chẹn beta được chỉ ra có ảnh hưởng đến kích thước vùng 
nhồi máu và giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn. Khi phối hợp với 
phương pháp tiêu sợi huyết, chẹn beta đường tĩnh mạch giúp 
giảm tỷ lệ tái nhồi máu không trầm trọng và cơn đau thắt ngực 
tái diễn 
■ Chẹn Beta nên được sử dụng thường quy trên bệnh nhân 
STEMI và dĩ nhiên là sử dụng tiếp tục sau đó. 
■ Chỉ định metoprolol 5 mg mỗi 5 phút cho 3 liều, sau đó 
50mg đường uống 
■ Ngược lại, chỉ địnhesmolol trong một liều 500 ug/kg tiêm 
nhanh, sau đó 50 ug/kg/phút. Esmolol có thể ngưng nếu 
tác dụng phụ xảy ra. Bạn có thể lặp lại liều nhanh và tăng 
tốc độ truyền nến tần số tim bệnh nhân không được kiểm 
soát 
■ Chống chỉ định bao gồm hen, nhịp chậm (tần số < 60), 
Block av độ 2 ,3 , PRI > 0,24s, hạ huyết áp (huyết áp tâm 
thu< 100 mmHg), và bệnh mạch máu ngoại biên trầm trọng. 
■ Chẹn Beta nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân 
đái tháo đường phụ thuộc insulin và giảm chức năng thất trái 
trung bình và nặng 
MAGNESIUM 
Các tác dụng bảo vệ tim của Mg bao gồm dãn mạch , giảm 
ngưng kết tiểu cầu, ổn định màng tế bào, bảo vệ cơ tim từ 
catecholamine- gây ra hoại tử cơ tim. Một phương pháp nghiên 
cứu nhỏ , các thử nghiệm ngẫu nhiên đăng lên từ 1984-1991 cho 
thấy Mg giảm tỷ lệ tử vong, và LIMIT 2 báo cáo giảm 24% tỷ lệ 
tử vong và giảm 25% suy tim hoàn toàn. Những thử nghiệm này 
trai ngược với kết quả từ ISIS -4, cho thấy không giảm tỷ lệ tử 
vong và có thể còn gây hại của Mg.Những điểm khác biệt này 
có thể liên quan đến việc dùng Mg muộn và nhóm bệnh tử vong 
do kiểm soát kém 7,2% ở nghiên cứu ISIS-4. Thử nghiệm 
MAGIC có thể lớn và ngẫu nhiên để kiểm tra tác dụng của Mg 
trong thời kỳ sớm tái tưới máu ở những bệnh nhân nguy cơ cao, 
trên 65 tuổi hoặc những bệnh nhân chống chỉ định với biện pháp 
tái tưới máu. 
■ Kiểm tra Mg ở tất cả những bệnh nhân NMCT cấp và 
dùng sớm Mgở những bệnh nhân NMCT cấp không thích 
hợp dùng tiêu sợi huyết và Mg huyết <2.0 mEq/L. 
■ Liều: 2 grams trong hơn 5-15 phút, sau đó 18 grams trong 
hơn 24 hours. 
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN (ACE) 
ACE giảm quá trình rối loạn chức năng dãn thất trái, giảm và 
làm chậm quá trình tiến triển đến suy tim toàn bộ, giảm tỷ lệ tử 
vong sau NMCT cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân NMCT cấp 
thành trước hoặc tiền sử suy tim toàn bộ. Bắt đầu dùng ACE 
trong suốt vài ngày đầu cho đến vài tuần sau NMCT ở những 
bệnh nhân chọn lọc và tiếp tục dùng trong thời gian dài giúp 
giảm tỷ lệ tử vong tronh nhiều thử nghiệm lớn. Sử dụng ACE 
tĩnh mạch trong 24 giờ NMCT cấp có thể gây nguy hiểm, tuy 
nhiên chỉ trên những bệnh nhân lớn tuổi nguy cơ cao, vì họ có 
thể bị tụt huyết áp sau khi dùng ACE.
 ■ Chỉ định ACE trong 24 giờ đầunếu nghi ngờ hoặc chẩn 
đoán xác định AMI. Đặc biệt cần thiết ở những bệnh nhân 
NMCT cấp thành trước rộng hoặc suy tim toàn bộ trên lâm sàng 
, EF <40%. Chỉ định lisinopril: 5mg po, 5mg sau 24 giờ, và 
10mg hàng ngày sau đó nếu đáp ứng tốt 
■ Tiếp tục dùng ACE trong 4-6 tuần trên tất cả các bệnh 
nhân NMCT cấp và không có chống chỉ định. Tiếp tục trên 
bệnh nhân có tiền sử rối loạn chức năng thất trái, có hoặc không 
có triệu chứng 
■ Chống chỉ định: huyết áp tâm thu < 100mmHg, sau 
dùng chẹn beta 
■ Cấm dùng enalapril tĩnh mạch 
CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN (ARA) 
ARA chưa được nghiên cứu rộng rãi , các nghiên cứu lâm sàng 
sau NMCT. Dữ liệu từ các nghiên cứu về tăng huyết áp và suy 
tim tonaf bộ cho thấy sự phù hợp khi sử dụng ACE với ít tác 
dụng phụ hơn. Mặc dù việc sử dụng thường quy không được 
khuyến cáo ở những bệnh nhân sau NMCT , những thuốc này 
nên được chỉ đinh thay thế cho ACE ở những bệnh nhân không 
đáp ứng vói ACE. 
CÁC THUỐC GIÚP HỒI PHỤC VÀ NGĂN NGỪA 
THỨ PHÁT NMCT CẤP 
Bổ sung cho các thuốc đề cập ở trên, các thuốc chống loạn nhịp, 
chẹn kênh Calci và đặc biệt các thuốc giảm lipid máu có thể 
quan trọng trong thời kỳ hồi phục và ngăn ngừa AMI thứ phát 
Thuốc Chống Loạn Nhịp 
Từ 4-18% bệnh nhân nMCT cấp xảy ra rung thất nguy hiểm 
tính mạng trong 24-48 giờ đầu. Dẫn đến việc sử dụng các thuốc 
chống loan nhịp nhóm I để phòng ngừa, đặc biệt là Lidocaine 
truyền tĩnh mạch.Một nghiên cứu ngẫu nhiên khi dùng 
Lidocaine phòng ngừa trong thời kỳ trước khi dùng tiêu sợi 
huyết cho thấy sự giảm rung thất trong nhồi máu cơ tim, các lợi 
ích bị bù lại khi bệnh nhân tử vong lien quan đến vô tâm thu và 
phân ly điện cơ.Tuy nhiên , một vài nghiên cứu gần đây về sử 
dụng Lidocaine khi sử dụng tiêu sợi huyết không cho thấy sự 
gia tăng các biến chưng nguy hiểm 
■ Chỉ định Lidocaine chỉ trong những ca có loạn nhịp thất 
nặng nề hoặc ngăn ngừa chúng tái xảy ra 
■ Liều khởi đầu: 1.0 - 1.5 mg/kg tiêm nhanh, thêm 0.5 - 0.75 
mg/kg mỗi 5 - 10 phút cho đến tổng liều 3 mg/kg, sau đó 
truyền 1 - 4 mg/phút 
CHẸN KÊNH CALCI 
Thuốc chẹn kênh Calci có tác dụng chống cơn đau thắt ngực , 
dãn mạch và hạ áp. Các nghiên cứu riêng lẽ và các phân tích 
tổng hợp khi điều trị các thuốc này , cho thấy không có tác dụng 
giảm ty lệ tử vong khi dùng trong suốt thời gian hoặc sau khi 
NMCT cấp. Các thử nghiệm lâm sàng với nifedipine tác dụng 
ngắn không cho thấy lợi ích trong việc giảm ty lệ tử vong hoặc 
giảm tỷ lệ tái nhồi máu, mà thực sự cho thấy những tác dụng 
phụ trầm trọng. Dữ liệu trên nifedipine tác dụng chậm và các 
thuốc chẹn calci khác , như felodipine và amlodipine cũng được 
xem xét .Các thử nghiệm lâm sàng với verepamil chỉ ra tác 
dụng giảm tỷ lệ tái nhồi máu và tác dụng lớn trong việc giảm tỷ 
lệ tử vong.Các nghiên cứu lâm sàng lớn hơn cho thấy diltiazem 
không giảm tỷ lệ tử vong mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân 
suy tim toàn bộ và phù phổi 
■ Các thuốc chẹn kênh Calci không được khuyến cáo sử 
dụng thường quy trên bệnh nhân NMCT cấpngoại trừ 
những bệnh nhân mà thuốc chẹn beta không có tác dụng 
hoặc chống chỉ định như những bệnh nhân co thắt phế quản, 
những ca này, chẹn kênh calci được sử dụng để làm giảm 
thiếu máu cơ tim đang diễn ra hoặc kiểm soát tần số thất 
nhanh trong rung nhĩ. Niferdipine tác dụng ngắn tổng quan 
bị chống chỉ định (105). 
Các Thuốc Giảm Lipid Máu 
Ngăn ngừa thử phát NMCT là tác dụng chính của các thuốc 
giảm Lipid máu và chế độ ăn giảm cholesterol. Gần đây,4S đã 
chỉ ra sự giảm tỷ lệ tử vong ở tất cả các bệnh nhân và các bệnh 
nhân tử vong do tim mạch có HC vành cấp và tăng cholesterol 
máu trung bình (LDL=188mg/dL) sử dụng simvastatin. Những 
kết quả này được lặp lại trong nghiên cứu CARE , nghiên cứu 
về tác dụng của pravastatin trên mạch vành sau NMCT ở các 
bệnh nhân với mức cholesterol trung bình (LDL=139mg/dL) . 
Các kết quả tương tự được theo dõi trong thời gian dài can thiệp 
nội mạch với Pravastatin trong thử nghiệm LIPID . Tổng phân 
tích mỡ máu được khuyến cáo trên tất cả những bệnh nhân nhồi 
máu, ngay cả khi nhập viện hoặc trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên, 
có thời kỳ tối thiểu 4 tuần chờ sau nhồi máu để ổn định sư phân 
đoạn mỡ máu. Trong suốt thời kỳ chuyển tiếp này, tất cả các 
bệnh nhân nên được điều trị với thực đơn AHA step II , 
cholesterol hàm lượng thấp và ít chất béo no. Nếu LDL vẫn 
>130mg/dL, điều trị thuốc nên được bắt đầu với mục tiêu đạt 
được LDL <100mg/dl.