Tạo nhịp tạm thời - Đỗ Văn Bửu Đan

TẠO NHỊP TẠM THỜI 
BS. ĐỖ VĂN BỬU ĐAN 
BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC, TP HCM 
Định nghĩa: 
 Dùng dòng điện nhân tạo kích thích tim để tạo hoạt động khử cực 
của cơ tim 
Các phương thức tạo nhịp tạm thời 
1. Tạo nhịp qua da, qua điện cực thực quản 
2. Tạo nhịp đường tĩnh mạch 
3. Tạo nhịp qua đường thượng tâm mạc (sau phẫu thuật tim) 
Chỉ định tạo nhịp tạm thời 
1. Trong trường hợp cấp/ cấp cứu 
Nhồi máu cơ tim cấp: (Class I ACC/AHA) 
 Vô tâm thu 
 Nhịp chậm có triệu chứng (nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II type 1 kèm tụt HA mà 
không đáp ứng bới atropine) 
 Block 2 nhánh (luân phiên nhánh P hoặc T + block phân nhánh T trước hoặc sau) 
 Block nhĩ thất độ I + block 2 nhánh mới xuất hiện hay block 2 nhánh không xác định được 
thời điểm. 
 Block nhĩ thất độ II type II trở lên 
Nhịp chậm không liên quan đến nhồi máu cơ tim 
 Vô tâm thu 
 Block nhĩ thất độ II, độ III kèm rối loạn huyết động hoặc ngất khi nghỉ 
 Nhịp nhanh thất thứ phát do nhịp chậm. 
Chỉ định tạo nhịp tạm thời 
2. Không cấp cứu: 
 Hổ trợ nhịp cho những thủ thuật có thể gây ra nhịp chậm 
 Gây mê toàn thân trong trường hợp bệnh nhân có: 
 Block độ II, độ II 
 Block nhĩ thất (độ I+ block 2 bó hay block độ I + block nhánh T) từng lúc 
 Sau phẫu thuật tim 
 Một số trường hợp can thiệp mạch vành thường gặp ở nhánh P 
 Phá cơn nhịp nhanh bằng phương pháp kích thích vượt tần số 
Chỉ định tạo nhịp tạm thời được cho là có lợi trong các trường hợp sau nhồi 
máu cơ tim kèm các tình huống sau 
Class II A: 
 Block nhánh P + Block phân nhánh T trước hoặc T sau mới xuất hiện 
hay từng lúc 
 Block nhánh T hoàn toàn mới xuất hiện hay từng lúc 
 Ngưng xoang > 3s tái đi tái lại và không đáp ứng với atropine 
 Nhịp nhanh thất liên tục  tạo nhịp để phá cơn vượt tần số (tạo nhịp 
tĩnh mạch được ưu tiên) 
Class II B: 
 Block 2 bó không xác định được thời gian 
 Block nhánh P mới hoặc không xác định được thời điểm 
Chống chỉ định tạo nhịp tạm thời (Class III) 
1. Trong nhồi máu cơ tim cấp: 
 Block nhĩ thất type I 
 Block nhĩ thất độ II type 1 không ảnh hưởng huyết động 
 Nhịp tự thất gia tốc 
 Block nhánh hay phân nhánh đã biết trước khi nhồi máu cơ tim 
2. Nhịp chậm không liên quan đến nhồi máu cơ tim 
 Bệnh lý nút xoang không ảnh hưởng đến huyết động hay ngất khi nghĩ 
 Block độ II type 2 hoặc độ III (vĩnh viễn hay từng lúc) không kèm rối loạn huyết động, 
ngất hay gây ra nhịp nhanh thất thứ phát khi nghĩ 
Tạo nhịp tạm thời qua da 
LỢI ĐIỂM: 
1. Nhanh, dể thực hiện 
2. Ít tốn kém 
3. Ít nguy cơ nhiễm trùng và chảy 
máu 
KHUYẾT ĐIỂM: 
1. Đau và khó chịu. 
2. Tỉ lệ thành công thấp 78-94% 
3. Không nên dùng trong trường hợp 
vô tâm thu 
Là thủ thuật bắc cầu trong lúc chờ đặt 
tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch 
Được thực hiện lần đầu 
1952 bởi Paul Zoll 
Tạo nhịp tạm thời qua da 
1. Điện cực đặt vào thực quản phần thấp nhằm kích 
thích cơ tâm nhĩ 
2. Ít được sử dụng trong cấp cứu vì không đảm bảo dẫn 
truyền nhĩ thất 
3. Điện cực thường không được cố định 
Tạo nhịp tạm thời qua điện cực thực quản 
Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch 
Đường vào tĩnh mạch bằng các tĩnh mạch lớn: cảnh trong, đưới đòn, đùi và tĩnh mạch nền 
Lợi điểm: là phương pháp tin cậy nhất 
Khuyết điểm: 
1. Đòi hỏi bác sỹ có kinh nghiệm 
2. Nhiễm trùng, chảy máu, thuyên tắc phổi 
3. Loạn nhịp thất trong thủ thuật 
4. Tốn kém 
Đường vào tĩnh mạch tạo nhịp tạm thời 
Tạo nhịp thượng tâm mạc sau phẫu thuật tim 
Dây điện cực được gắn vào thượng tâm mạc cơ tim và tạo đường hầm ra ngoài 
Thường sử dụng sau phẫu thuật tim 
Lợi điểm: 
 Đáng tin cậy, không gây khó chịu cho bệnh nhân 
Khuyết điểm: 
 Thường chỉ dùng cho bệnh nhân mổ tim 
 Nguy cơ nhiễm trùng 
 Nguy cơ chèn ép tim khi rút 
 Để lại sẹo 
Biến chứng của máy tạo nhịp tạm thời 
1. Chiếm tỷ lệ 14-20% 
2. Biến chứng liên quan đến tiếp cận tĩnh mạch: tràn khí hay máu màng 
phổi trong đối với tĩnh mạch dưới đòn 
3. Những biến chứng cơ học do điện cực tạo nhịp tạm thời gây ra 
 - Ngoại tâm thu thất gây ra loạn nhịp 
 - Thủng thất P  nên đặt điện cực vào VLT và kiểm tra bằng echo mỗi 
ngày. 
4. Những rối loạn hoạt động điện thế của máy tạo nhịp: mất dẫn (loss of 
capture), cảm nhận sai (under or over-sensing) 
5. Nhiễm trùng, thuyên tắc huyết khối 
Các tình huống thường gặp 
Tình huống 1 
Mất dẫn của máy tạo nhịp (loss of capture) 
Nguyên nhân: 
 Kết nối máy sai, vị trí điện cực không phù hợp, cường độ kích thích 
không đủ, máy hết pin 
 Thiếu oxy cơ tim, rối loạn điện giải toan kiềm, thuốc chống loạn nhịp 
Cách khắc phục: 
 Tăng cường độ kích thích lên tối đa, kiểm tra kết nối, kiểm tra XQ. 
 Hội chẩn bác sĩ chuyên về tạo nhịp 
Tình huống số 2 
Máy không cảm nhận được nhịp nội tại (undersensing) 
Nguyên nhân: 
 Hư dây dẫn, hư máy tạo nhịp, kết nối sai 
 Biên độ QRS thay đổi do các bệnh nền 
Cách khắc phục: 
 Tăng độ nhạy cảm của máy (giảm mức cảm nhận của máy xuống 
thấp hơn) 
 Kiểm tra lại biên độ sóng QRS (test sensing) 
 Thay máy, hệ thống dây dẫn nếu cần 
Tình huống 3 
Tạo nhịp theo kiểu không đồng bộ VOO 
Kết Luận 
Tạo nhịp tim tạm thời là một thủ thuật quan trọng. 
Cần nắm vững các kỹ thuật tạo nhịp tạm thời để 
sử dụng tùy trường hợp. 
Cần biết cách theo dõi và xử trí các trường hợp 
tạo nhịp tạm thời không hiệu quả. 
Xin cám ơn