Tạo nhịp cho bệnh nhân suy nút xoang giảm kích thất phải không cần thiết - Lê Thanh Liêm

 TẠO NHỊP CHO BN SNX 
GIẢM KÍCH THẤT PHẢI KHÔNG CẦN THIẾT 
TS.BS. LÊ THANH LIÊM 
TK TM BV Chợ Rẫy 
2 
MỤC ĐÍCH CỦA TẠO NHỊP TIM 
MỤC TIÊU CƠ BẢN 
• Ngăn ngừa ngất do nhịp chậm 
MỤC TIÊU LÝ TƯỞNG 
• Làm thế nào càng gần giống nhịp tim tự nhiên 
• Bảo vệ tình trạng huyết động và chức năng tim của BN 
• Bảo đảm BN phục hồi cuộc sống như trước khi bị nhịp chậm 
• Tối ưu hoá cuộc sống lâu dài của BN với máy tạo nhịp 
3 
SUY NÚT XOANG 
• Không có bất thường về dẫn truyền NT 
– Điểm Wenckebach ≥ 120 l/p 
• Có khả năng bloc NT trong tương lai 
– PR dài > 220ms (18 – 70 tuổi) 
 > 260 ms ( > 70 tuổi) 
– QRS rộng > 120 ms (RBBB hoặc LBBB) 
– Điểm Wenckebach < 120 l/p 
4 
SNX: các phương thức tạo nhịp 
• Tạo nhịp thất đơn độc vói nhịp cố định hay có đáp ứng 
tần số – VVI/VVIR 
• Tạo nhịp thất đơn độc vói nhịp cố định hay có đáp ứng 
tần số – AAI/AAIR 
• Tạo nhịp 2 buồng kinh điển– DDD/DDDR 
• Tạo nhịp 2 buồng với giảm thiểu kích thích thất – 
AAI/AAIR DDD/DDDR, Tìm dẫn truyền NT Hysteresis 
5 
Tạo nhịp buồng thất đơn độc – VVI/VVIR 
Bất đồng vận NT 
Bất đồng vận thất 
6 
Cơ chế bất đồng vận 
toàn bộ thất trong tạo nhịp VVI 
Nguyên nhân bất đồng vận thất 
– Dẫn truyền trong thất và 
liên thất chậm thường 
biểu hiện bởi bloc nhánh 
trái 
– Bất thường vận động 
vùng cùng việc tăng gánh 
và stress ảnh hưởng đến 
hoạt động cơ học của 
thất 
Nhĩ-thất 
Trong thất 
Liên thất 
7 
Hậu quả của mất đồng vận thất 
Hậu quả về lâm sàng 
•  Nguy cơ rung nhĩ1-2 
•  Nặng tình trạng suy tim/nhập viện2-6 
•  Rối loạn nhịp thất6 
•  Tử vong5-6 
 1 Nielsen J Am Coll Cardiol 2000;6:1453-1461 
2 Sweeney Circulation 2003;23:2932-2937 
3 Shukla Heart Rhythm 2005;2:245-251 
4 Sweeney Circulation 2006; in press 
5 DAVID Trial Investigators JAMA 2002;288(24):3115-3123 
6 Steinberg J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(4):359-365. 
8 
Tạo nhip buồng thất đơn độc (VVI): 
có thể có hại cho BN SNX 
Tạo nhịp buồng thất đơn độc (Mõm) 
VVI 
Bất đồng vận thất Bất đồng vận NT 
Hở van tim 
Rối loạn chức năng cơ tim 
Suy tim 
Dãn nhĩ trái 
Rung nhĩ 
Tử vong Đột quị 
9 
Tạo nhịp nhĩ đơn độc – AAI/AAIR 
Đồng vận NT 
Đồng vận thất 
10 
Tạo nhịp AAI/AAIR : phương án tạo nhịp tốt nhất cho 
bn SNX không có bất thường dẫn truyền NT 
Tạo nhịp nhĩ đơn độc 
AAI/AAIR 
Đồng vận thất 
Kích hoạt thất bình thường 
Thông qua nút NT toàn vẹn 
Đồng vận NT 
Kích hoạt tuần tự nhĩ rồi đến thát 
Cải thiện huyết dộng 
Giảm RN/Đột quị lâu dài 
Giảm nguy cơ Suy tim lâu dài 
Giảm tử vong 
 so với tạo nhịp VVI 
11 
Nghiên cứu Danish 
Overview 
• Giả định: 
– Bn SNX, tạo nhịp nhĩ (AAI) sẽ làm giảm Rung nhĩ, 
thuyên tắc, suy tim và tử vong so với tạo nhịp thất 
(VVI) 
– n= 225, một trung tâm 
– Thời gian theo dõi trung bình – đến 5.5 năm 
12 
Nghiên cứu Danish 
Sống còn chung qua các pt tạo nhịp 
p = 0.045 
Tạo nhịp Nhĩ 
Tạo nhịp thất 
Thời gian (năm) 
0 2 4 6 8 10 
0 
0-2 
0-4 
0-6 
0-8 
1-0 
13 
Nghiên cứu Danish 
Tử vong do TM qua các pt tạo nhịp 
Thời gian (năm) 
p = 0.0065 
Tạo nhịp nhĩ 
Tạo nhịp thất 
0 2 4 6 8 10 
0 
0-2 
0-4 
0-6 
0-8 
1-0 
S
ố
n
g
 c
ò
n
14 
Nghiên cứu Danish 
Nguy cơ RN cơn qua các pt tạo nhịp 
0 
0-2 
0-4 
0-6 
0-8 
1-0 
p = 0.012 
Tạo nhịp nhĩ 
Tạo nhịp thất 
Thời gian (năm) 
0 2 4 6 8 10 
T
ỷ
 lệ
 k
h
ô
n
g
 R
N
15 
Nghiên cứu Danish 
Nguy cơ RN mạn qua các pt tạo nhịp 
Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16. 
p = 0.004 
Tạo nhịp nhĩ 
Tạo nhịp thất 
Thời gian (năm) 
0 2 4 6 8 10 
T
ỷ
 lệ
 k
h
ô
n
g
 R
N
 m
ạ
n
0 
0-2 
0-4 
0-6 
0-8 
1-0 
16 
Những vấn đề gặp khi tạo nhịp AAI 
• Xuất hiện bloc NT cần đặt tạo nhịp thất 
• Xuất hiện RN chậm cần đặt tạo nhịp thất 
• Sút điện cực nhĩ 
17 
Tỷ lệ bloc NT hoàn toàn qua các NC tạo nhịp BN SNX 
Nghiên cứu Thời gian theo 
dõi trung bình 
Tần suất bloc 
NT hoàn toàn 
Tần suất hàng 
năm 
Rosenqvist 1989 
(literature review) 
3 năm Trung bình 2.1% 
( 0-11.9%) 
Trung bình:0.6% 
(0-4.5%) 
Andersen 1997 8 năm 3.6% 0.6% 
Brandt 1992 5 năm 8.5% 1.8% 
Sutton 1986 3 năm 8.4% 2.8% 
Rosenqvist 1986 2 năm 4.0% 2.0% 
Rosenqvist 1985 5 năm 3.3% 0.7% 
Hayes 1984 3 năm 3.4% 1.1% 
18 
Tạo nhịp 2 buồng nhĩ thất– DDD/DDDR 
 Đồng bộ NT 
Bất đồng bộ thất 
19 
Tạo nhịp 2 buồng nhĩ thất có thể dẫn đến 
TẠO NHỊP TỪ MÕM THẤT P KHÔNG CẦN THIẾT 
• HỘI CHỨNG SNX 
• BN bloc NT từng lúc 
Có thể việc tạo nhịp thất cao kết hợp với 
phương thức tạo nhịp DDDR truyền thống 
Về lâu dài có tác dông xấu đến chức năng thất trái 
 làm giảm lợi ích của đồng vận thất? 
20 
TẠI SAO KÍCH THÍCH THẤT KHÔNG CẦN THIẾT CÓ THỂ 
XẢY Ở BN SNX ĐƯỢC TẠO NHỊP 2 BUỒNG NHĨ THẤT? 
• Khoảng NT = 120 ms 
• Khoảng PR > 120 ms 
• Trong khoảng NT 120 ms, BN SNX sẽ bị kích 
thích không CẦN THIẾT thất P đến hơn 80% 
21 
Nghiên cứu MOST 
• Mode nghiên cứu chọn lọc 
• 2010 BN, theo dõi 6 năm 
• BN SNX – DDDR so với VVIR 
• Tỷ lệ kt thất 
– DDDR (90%) 
– VVIR (51%). 
Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press 
22 
Lời khuyến cáo thay đổi 
“Ở BN được tạo nhịp 
2 buồng Nhĩ Thất , 
cần lập trình sao cho 
kích thích thất ở mức 
tối thiểu khi dẫn 
truyền NT vẫn toàn 
vẹn.” 
AHA Science Advisory 
Circulation, January 18, 2005 
23 
MOST Sub-Study – 
tần suất nhập viện do Suy tim 
• 1339 BN có QRS bình thường trong NC MOST 
• Phối hợp giữa tỷ lệ kích thích thất và nguy cơ Suy tim 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
R
a
te
 o
f 
H
e
a
rt
 F
a
il
u
re
H
o
sp
it
a
li
za
ti
o
n
90% Cum VP
DDDR VVIR
Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press 
24 
Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 
• Kích thích thất > 40% 
- HFH nguy cơ rõ ràng 
• Kích thích thất < 40% 
 - Cứ giảm 10% kích thích thất sẽ giúp giảm tương đối 54% nguy cơ HFH 
 - Nguy cơ chỉ 2% khi kt giảm < 10% 
MOST Sub-study: 
Kích thích thất P và nhập viện vì Suy tim (HFH) 
Nguy cơ 
HFH5 
Tích hợp % kích thích thất 
R
is
k
 o
f 
A
F
 R
e
la
ti
v
e
 t
o
D
D
D
R
 P
a
ti
e
n
t 
w
it
h
C
u
m
%
V
P
=
0
Tich hợp % kích thích thất 
T
ă
n
g
 n
g
u
y 
c
ơ
 n
h
ậ
p
 v
iệ
n
25 
Chiến lược giảm thiểu tối đa kích thích 
thất P không cần thiết khi tạo nhịp 
DDD/DDDR 
• Lập trình kéo dài thời gian NT 
• Tìm Hysteresis NT 
• Universal Pacing Mode: MVP 
26 
From: Casavant, D., Sweeney M. Examination of the Evidence for promoting AV Conduction in Patients with Long AV Conduction. data 
on file. 
77 BN, 
không có tiền sử 
Bloc NT được tạo 
nhịp AAIR: 
40% BN có dẫn 
truyền NT 1:1 có 
khoảng PR 
>300ms 
Kéo dài NT ở BN SNX tạo nhịp AAI 
Kéo dài NT nhằm duy trì dẫn truyền 1:1 100% 
27 
Kéo dài NT trong tạo nhịp 2 buồng NT: 
Vấn đề chưa được giải quyết 
• Kéo dài NT có thể giúp giảm thiểu tạo nhịp 
thất không cần thiết 
• Kéo dài NT có thể làm hạn chế hoạt động tối 
ưu của pt tạo nhịp DDDR : 
– Giảm điểm bloc 2:1 do tăng TARP 
– Bỏ qua mode-switching hoặc làm chậm phát hiện 
RN đáng kể 
– Có khả năng tăng nguy cơ nhịp nhanh qua 
máy 
28 
Tìm Hysteresis NT để giảm KT thất 
0
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 60 80 100
Cum%VP
R
is
k
 o
f 
H
F
H
 r
e
la
ti
v
e
 t
o
D
D
D
R
 p
a
ti
e
n
t 
w
it
h
 C
u
m
%
V
P
=
0
Hysteresis NT 
Kéo dài dần NT bằng lập trình từng nhip để chỉ có 
MỘT NHỊP THÔI (ONE BEAT ONLY) 
DDD/R Nominal Settings 
29 
Tìm Hysteresis NT để giảm KT Thất 
SEARCH AV +, RVP 
• Tự động điều chỉnh dẫn truyền NT sao cho 
– Kéo dài DT NT > khoảng PR nội tại của BN 
– Đảm bảo khử cực thất bình thường nếu dẫn truyền 
nội tại vẫn còn 
– Tối ưu hoá DT NT khi kt thất là cần thiết 
30 
CÁCH TÌM DT NT 
Pseudofusion Kéo dài DT NT 
31 
Silverman et al, NASPE 2000 
Hiệu quả của tìm Hysteresis NT 
32 
0
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 60 80 100
Cum%VP
R
is
k
 o
f 
H
F
H
 r
e
la
ti
v
e
 t
o
D
D
D
R
 p
a
ti
e
n
t 
w
it
h
 C
u
m
%
V
P
=
0
Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 
Algorithms để giảm Reduce & Minimize 
Unnecessary RV Pacing 
 Hysteresis NT 
Tìm NT+ 
Nominal Settings 
33 
Universal Pacing Mode - MVP (Managed 
Ventricular Pacing)Điều chỉnh KT thất 
• MVP tạo nhịp nhĩ sinh 
lý AAI/R với đảm bảo 
an toàn hổ trợ kích 
thích 2 buồng khi có 
mất dẫn truyền NT 
tạm thời hay kéo dài 
34 
Cách Hoạt động của MVP 
PT tạo nhịp AAI(R) Mode 
Tạo nhịp nhĩ cho phép dẫn truyền NT nội tại 
Backup tạo nhip thất 
Chỉ tạo nhịp thất khi có mất dẫn truyền NT tạm thời 
35 
Cách thức hoạt đông của MVP 
Chuyển sang mode DDD(R) 
Hổ trợ thất nếu mất dẫn truyền NT kéo dài 
36 
73.8
4.1
48.7 47.3
0
20
40
60
80
100
% Pacing
Mean %VP Mean %AP
DDD/R MVP
Kết quả NC về MVP: Giảm % KT Thất 
mà không mất hổ trợ Nhĩ 
Sweeney MO et al. Heart Rhythm 2004;1:160-167 
Sweeney MO et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1-7 
37 
EnRhythm Trial 
 MVP Reduces %VP in SND 
28.6%
2.1%
70.4%
98.5%
6.7%
0.4%
63.1%
72.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
%
V
P 
MVP DDD/R MVP DDD/R
Pacing Mode
Mean Median
AV Block No AV Block
28.6
2.1%
70.4%
98.5%
6.7%
0.4%
63.1%
72.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
%
VP
MVP DDD/R MVP DDD/R
Pacing Mode
Mean Median
AV Block No AV Bl ck
38 
Giảm thiểu KT thất với MVP 
0
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 60 80 100
Cum%VP
R
is
k
 o
f 
H
F
H
 r
e
la
t
iv
e
 t
o
D
D
D
R
 p
a
t
ie
n
t
 w
it
h
 C
u
m
%
V
P
=
0
Hysteresis NT 
Tìm NT+ 
Nominal Settings 
 MVP 
39 
BN thích tạo nhịp 2 buồng 
DDDR 59% 
DDIR 13% 
Any Dual 9% 
Không ý kiến 9% 
DDD 5% 
VVIR 5% 
Sulke N, et al. J AM Coll Cardiol; 17(3):696-706, 1991 
NC ngẫu nhiên mù đôi bắt chéo với các PT tạo nhịp khác nhau 
Xin cám ơn 
40