Tăng huyết áp kháng trị - Đỗ Doãn Lợi (Bản đẹp)

PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi FACC
PCT Phân hội THA Việt nam
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ
• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3 
nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu
• Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu
Các nhận định khác:
- Không bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị: THAKT
- Liều các thuốc: tối ưu nhưng không phải tối đa
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ
Phương pháp đo huyết áp
Huyết áp 
Tâm thu 
(tối đa)
Huyết áp 
Tâm trương 
(tối thiểu) 
1. Cán bộ y tế đo theo đúng 
quy trình
≥ 140 
mmHg
và/hoặc
≥ 90 
mmHg
2. Đo bằng máy đo HA 24 giờ
≥ 130 
mmHg
và/hoặc
≥ 80 
mmHg
3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)
≥ 135 
mmHg
và/hoặc ≥ 85 mmHg
NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
THA chưa có biến chứng HA < 140/90 mmHg
Đái tháo đường
Bệnh thận mạn tính 
Mức lọc cầu thận < 60 ml/min/1,73m2
Tỷ lệ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol
Chỉ định 
HA < 130/80 mmHg
Bệnh ĐMV ổn định
Dự phòng thứ phát TBMN
Phì đại thất trái
Cân nhắc 
HA < 130/80 mmHg
NGƯỠNG “HUYẾT ÁP MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT
Đạt HA mục tiêu ?
0
5
10
15
20
25
30
Mỹ Canada Ý Anh Đức Phầnlan TBN
26,8
26,8
26,8
26,8
26,8
26,8 26,8
%
Wolf-Maier K. Hypertension 2004;43: 10-17
Đạt HA mục tiêu ?
0
5
10
15
20
25
30
Mỹ Canada Ý Anh Đức Phầnlan TBN
26,8
26,8
26,8
26,8
26,8
26,8 26,8
%
Wolf-Maier K. Hypertension 2004;43: 10-17
Việt nam ≈ 2% (2002)
%
100
80
60
40
20 11 bn được đ.trị
2 bn đ.trị đạt mục tiêu
100 bệnh nhân
Nghiên cứu Viện tim mạch 2002, 4 tỉnh thành
THA kháng trị
• Uncontrolled hypertension
• Resistant hypertension 
• Refractory hypertension 
Tần suất khó xác định
Cộng đồng: Thấp
Các đơn vị chuyên khoa: Cao
Các thử nghiệm LS: 30-50%
*(ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INSIGHT: 30-50%) 
Dịch tễ học
• National Health and Nutrition Exam. Survey (NHANES) – 2003: 
- THA đơn thuần: chỉ 53% đạt <140/90 mm Hg. 1
- THA do bệnh thận mạn: 37 % đạt <130/80 mm Hg2
- THA có ĐTĐL chỉ 25% đạt <130/85 mm Hg1
• NC ALLHAT điều trị 5 năm: 27% bn dùng >= 3 loại thuốc 3
• Đ.V.Thành (n=360, 18 tháng): 20,2%
1Hajjar I, Kotchen TA. JAMA 2003; 2Peralta CA et al. Hypertension 2005; 3Cushman 
WC et al. Clin Hypertens.
Dịch tễ học
• Tuổi cao
• Béo phì
• Bệnh thận mạn
• Tiểu đường
• HA ban đầu cao
Đặc điểm bệnh nhân THA KT
• Ăn mặn
• Ít hoạt động thể lực
• Ăn ít chất xơ, nhiều mỡ
• Lạm dụng rượu bia
NẾP SINH HOẠT LIÊN QUAN THA KT
Cần xác định rõ:
• Liên quan đến bệnh nhân
• --- // --- bác sĩ
• --- // --- phòng khám
• Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân
- Không tuân thủ điều trị: ??
- Ăn mặn
- Nếp sinh hoạt: lạm dụng rượu, béo phì
- Sử dụng 1 số thuốc
• --- // --- bác sĩ
• --- // --- phòng khám
• Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân
• Liên quan đến bác sĩ
- Chưa hướng dẫn tốt cho bệnh nhân về chế độ điều trị
- Chưa kê liều thuốc tối ưu
- Chưa chuẩn về tương tác thuốc
• --- // --- phòng khám
• Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân
• --- // --- bác sĩ
• Liên quan đến phòng khám
- Máy huyết áp, băng hơi chưa phù hợp
- “Áo choàng trắng”, môi trường phòng phám 
(tâm lý “sợ b.viện”, chờ đợi, chật chội )
• Quá tải thể tích
Nguyên nhân
• Liên quan đến bệnh nhân
• --- // --- bác sĩ
• --- // --- phòng khám
• Quá tải thể tích:
- Ăn mặn, mỳ chính
- Do dùng thuốc
- Lợi tiểu không hợp lý
- Suy thận
Nguyên nhân
• Các thuốc giảm đau không gây nghiện
- Các thuốc chống việm – không steroid, kể cả aspirin
- Ức chế chọn lọc COX-2
• Các thuốc nhại giao cảm
- Chống ngạt mũi
- Thuốc giảm ăn
- Cocain
• Các thuốc kích thích
- methylphenidate
- dexmethylphenidate,
- dextroamphetamine
- amphetamine, methamphetamine
- modafinil
CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA
• Uống thuốc tránh thai
• Cyclosporine
• Erythropoietin
• Cam thảo
• Cây cỏ
Ephedra (ma hoàng)
CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA
Thường gặp
• Ngạt thở khi ngủ (ngủ ngáy, ngừng thở, ngủ gật )
• Bệnh nhu mô thận
• Cường aldosterone tiên phát (aldosterone/renin ratio tăng cao)
• Hẹp động mạch thận
Các nguyên nhân thứ phát gây THA
Ít gặp
• Pheochromocytoma
• Bệnh, HC Cushing (mặt tròn, béo trên, vân da )
• Cường cận giáp
• Aortic coarctation (HA chân ≠ tay )
• U nội sọ
Các nguyên nhân thứ phát gây THA
• Đo HA (2 bên, tứ chi)
• Cân nặng, vòng bụng
• Mạch, nghe mạch, tuyến giáp
• Hệ tuần hoàn toàn diện
• Bụng: khối u, ĐMC đập, nghe
• Đáy mắt
THA KT – Khám Lâm sàng
Các biến đổi đáy mắt
Ghi HA 24 h loại trừ “THA KT” do “Áo choàng trắng”
• Nếu nghi ngờ THA thứ phát
• Nếu không đạt Ha mục tiêu sau 6 tháng 
Khám chuyên khoa
• Chức năng thận, chức năng tuyến giáp
K+, tiểu đường
• Đánh giá tổn thương cơ quan đích 
(microalbuminuria, đáy mắt, tim - ĐTĐ, SÂ) 
• Tìm nguyên nhân
– Siêu âm Doppler thận
– CT, MRA, chụp mạch (ĐMC, ĐM thận)
– Xét nghiệm tìm phaeochromocytoma 
Thăm dò cho 1 bn THA KT 
Chẩn đoán hình ảnh
các nguyên nhân THA thứ phát
Thăm dò hẹp ĐM thận
Sàng lọc
• Siêu âm Doppler
• Scintigraphy
• Đo hoạt tính renin
Chẩn đoán xác định
• CT , MRI, DSA 
• Conventional angio
• Renal vein renin ratio
Garovis, V.D., Textor, S.C. Circulation 2005; 112 : 1362-74.
Balk, E., Raman G., Chung, M, et al. Ann Intern Med 2006; 145 : 901-12.
Thăm dò hẹp ĐM thận
Các nguyên nhân hẹp ĐM thận
• Xơ vữa
• Viêm ĐM 
• Loạn sản sợi cơ ĐM (Fibromuscular Dysplasia)
• Phình tách
• Thuyên tắc
• 
Hẹp 2 bên ĐM thận do xơ vữa 
Chụp CT ĐM thận
RT RENAL 
Viêm ĐMC
MRI Chụp Angio CT
Hẹp eo ĐMC
Pheochromocytom Scintigraphy với MIBG 
Các biện pháp không thuốc
• Giảm cân
• Tập thể dục thường xuyên (ít nhất 30 phút 5-7 ngày/tuần)
• Ăn giảm mặn, mỳ chính
• Không lạm dụng rượu bia
• Thức ăn ít mỡ, nhiều chất xơ
• Điều trị ngạt thở khi ngủ
Điều trị THA KT
Thuốc 
• Ngừng các chất ảnh hưởng đến huyết áp
• Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide), tốt nhất: chlorthalidone
• Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau
• Phối hợp tốt nhất: ƯCMC hoặc ƯCTT với
- Chẹn kênh Canxi (valsartan ): Jikei Heart
- Lợi tiểu Thiazide (telmisartan, losartan )
Điều trị THA KT
• Thêm furosemide, kháng aldosterone
• Hydralazine hoặc minoxidil phối hợp với chẹn Beta và lợi tiểu
• Clonidine (uống, dán ngoài da)
• Ức chế Renin (aliskiren)
• Vào viện, truyền thuốc đường TM
- Nên dùng lợi tiểu quai nếu có suy thận
(thanh thải creatinine <30 mL/phút)
- Thận nhân tạo
Điều trị THA KT
Fibromuscular Dysplasia - Renal Angioplasty
Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
• Các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tiếp tục kháng trị
• Cân nhắc việc điều chỉnh thuốc và chế độ không thuốc 
để giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc
Kiểm soát được THA kháng trị
• THA KT không hiếm gặp: 20-35 %
• Nhiều nguyên nhân: Bệnh nhân, bác sĩ, các bệnh khác
• Xác định nguyên nhân Kháng trị là quan trọng nhất
• Điều trị:
- Loại trừ nguyên nhân
- Phối hợp thuốc
- Các biện pháp không dùng thuốc
- Can thiệp
Kết luận
NG CẢM ƠN!