Tắc động mạch phổi cấp giai đoạn sớm sau mổ - Đỗ Giang Phúc

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
CẤP GIAI ĐOẠN SỚM 
SAU MỔ 
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 
Khoa Cấp Cứu & HSTC , Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
• BN sau mổ có đầy đủ các 
yếu tố nguy cơ của bệnh lí 
huyết khối. 
• Ở Mỹ, 1/3 số case tử vong 
do TĐMP cấp mỗi năm liên 
quan đến sau mổ. 
• 15% tử vong sau mổ là do 
TĐMP 
• Nguy cơ chảy máu khi dự 
phòng TĐMP  trở ngại 
Tam chứng Virchow 
(*) Chest 2012 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đối tượng nguy cơ TMP (n=117) 
Số mắc ( %) 
Không TMP (n=248) 
Số mắc (%) 
Bất động 66 (56) 81 (33) 
Phẫu thuật 63 (54) 78 (31) 
Ung thư 27 (23) 38 (15) 
Viêm tắc tĩnh mạch 16 (14) 19 (8) 
Chấn thương chi dưới 12 (10) 25 (10) 
Sử dụng Estrogen 10 (9) 26 (10) 
Đột quỵ 8 (7) 9 (4) 
Stein. CHEST. 1991 
TỈ SUẤT CHÊNH GIỮA CÁC NHÓM 
YTNC 
OR > 10 OR 2 - 9 OR < 2 
Gãy xương (cẳng chân, 
đùi) 
Thay khớp gối, khớp 
háng 
Phẫu thuật lớn 
Chấn thương lớn 
Chấn thương tủy sống 
Phẫu thuật nội soi khớp 
gối 
Đặt catheter tĩnh mạch 
trung tâm 
Hóa trị liệu 
Bệnh tim, phổi mạn 
tính 
Sử dụng hormone thay 
thế 
Ung thư 
Uống thuốc tránh thai 
Liệt do đột quỵ 
Mang thai, sau sinh 
Tiền sử TTHKTM 
Bệnh máu dễ đông 
Nằm tại giường > 3 
ngày 
Bất động do ngồi lâu (ô 
tô đường dài hoặc đi 
máy bay lâu) 
Tuổi cao 
Phẫu thuật nội soi ổ 
bụng 
Béo phì 
Mang thai/ trước sinh 
Suy tĩnh mạch 
ECS guidelines 2008 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
CASE LÂM SÀNG 1 
Nguyễn Thị K. Nữ 81 tuổi 
Ngày vào viện: 07 - 03 – 2014 
LDVV Đau bụng mạn sườn phải + sốt vàng da nhiều đợt 
CĐ: Sỏi túi mật – viêm túi mật mạn 
Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi. 
Hậu phẫu ngày thứ 4 ổn định. 
CASE LÂM SÀNG 1 
• Đột ngột khó thở, thở nhanh nông, NT 38 lần/phút, 
spO2 80% 
• Không sốt. 
• Nhanh chóng đi vào tụt áp. 
Xử trí: 
• Đặt ống NKQ, thở máy 
• Hồi sức tích cực 
• Siêu âm tim tại giường 
CASE LÂM SÀNG 1 
• Dd 38 mm, 
 Thất T co bóp tốt 
• RV 30 mm 
• AL ĐMP 40 mmHg 
CASE LÂM SÀNG 1 
Nghĩ tới TĐMP cấp !!! 
 Chụp CT động mạch phổi 
CASE LÂM SÀNG 1 
Chẩn đoán: Sốc/ TĐMP cấp/ sau mổ cắt túi mật nội soi 
CASE LÂM SÀNG 1 
Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine + 
Tiêu sợi huyết Alteplase liều 0.6 mg/ kg 
CASE LÂM SÀNG 1 
• Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm 
áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm. 
CASE LÂM SÀNG 1 
CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung 
Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm 
CASE LÂM SÀNG 1 
 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung 
 Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm 
20/03/2014 12/03/2014 
CASE LÂM SÀNG 1 
• Sau thời gian nằm viện kéo dài 17 ngày: 
BN tỉnh 
Huyết động ổn định 
Thuốc ra viện: rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ ngày x 21 ngày 
Sau chuyển rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ ngày x 03 tháng. 
• Sau hết phác đồ, BN ổn định, ngừng rivaroxaban. 
CASE LÂM SÀNG 2 
• Nguyễn Thị K. 72 tuổi nữ 
• VV 12/03/2015 
• LDVV Rối loạn phân 
• CĐ: sau mổ K đại tràng sigma ngày thứ 5/ HHoHL - rung nhĩ suy 
tim đang được dùng chống đông lovenox 40mg x 2 bơm/ngày. 
• Ngày qua BN đột ngột xuất hiện đau ngực, khó thở, ngất, tụt huyết 
áp  xịt nitroglycerin, truyền hes 6%  khoa CC 
CASE LÂM SÀNG 2 
• Khi xuống cấp cứu: BN tỉnh, M 60 l/p, HA 120/70 mmHg 
• Δ : Đau ngực – Tụt áp / HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim – TD 
hội chứng vành cấp chưa loại trừ TĐMP 
TroponinT: 0,010 ng/ml 
CASE LÂM SÀNG 2 
Hợp lí 
BN cao tuổi 
Nhiều yếu tố nguy cơ 
(ung thư, nằm lâu, sau 
mổ lớn) 
D-Dimer: 4190 ng/ml 
Không hợp lí 
BN được dùng 
chống đông dự 
phòng 
Mạch không nhanh 
TĐMP? 
CASE LÂM SÀNG 2 
•Δ: Tắc động mạch 
phổi/ sau mổ K đại 
tràng ngày thứ 5/ 
HHoHL – Rung nhĩ – 
Suy tim. 
CASE LÂM SÀNG 2 
1. Tại sao BN được điều trị bằng lovenox sau mổ vẫn bị TĐMP? 
• BN đang dùng sintrom INR 1,86  lovenox ngừng trước mổ 12 
tiếng và dùng lại sau mổ quá 48 tiếng. 
• 2. Điều trị tiếp theo? 
• Dùng xarelto (rivaroxaban) 15mg x 2 viên/ngày 
• Cân nhắc dùng suốt đời. 
TÌNH HÌNH DỰ PHÕNG TTHKTM TẠI 
VIỆT NAM 
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có 
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội” 
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có 
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội” 
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 
1. BN sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, 
sau mổ ung thư đại trực tràng, cắt túi mật nội 
soi, cắt u xơ tử cung. 
2. BN trên 40 tuổi 
 Tiêu chuẩn loại trừ 
1. Bệnh án không đủ biến nghiên cứu 
2. BN đang sử dụng thuốc chống đông máu 
Tỷ lệ dự phòng TTHKTM [VA
LUE
] % 
[VA
LUE
] % 
Có Không
Tỷ lệ dự phòng 
TTHKTM (%) 
Tỷ lệ dự phòng 
đúng theo ACCP 
Hoa Kỳ 80 % 71 % 
Pháp 75 % 71 % 
Autralia 82 % 72 % 
Ấn Độ 19 % 16 % 
Chúng tôi 22,8 % 1,4 % 
* Cohen AT,et al (2008) 
(p < 0,05) 
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có 
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội” 
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 
01
2
3
4
5
6
7
8
9
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
SỐ
 L
Ầ
N
 X
U
Ấ
T 
H
IỆ
N
SỐ GIỜ SAU MỔ 
Thời điểm dùng thuốc chống đông 
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có 
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội” 
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 
CÁC BIỆN PHÁP CHỐNG ĐÔNG SAU 
MỔ 
Tập vận động sớm Biện pháp cơ học Thuốc chống đông 
Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2008 
Nguy cơ thấp BN < 40 tuổi, PT nhỏ < 30 phút, không có YTNC 
Nguy cơ trung 
bình 
PT nhỏ có YTNC 
PT trung bình, tuổi 40 – 60, không có YTNC khác 
PT lớn < 40 tuổi 
Nguy cơ cao 
PT trung bình, tuổi > 60 hoặc tuổi 40 – 60 có 
YTNC khác 
PT lớn > 40 tuổi 
KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM 
ACCP 2008 
Mức nguy 
cơ 
Dự phòng 
Thấp 
Không dùng thuốc chống đông 
Tập vận động sớm (< 48h sau mổ), thường xuyên 
Trung bình 
Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày) 
Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux 
Kết hợp tập vận động sớm. 
Cao 
Heparin TLPTT (enoxaparin 40 mg/ngày) 
Fondaparinux/ Kháng vit K đường uống (INR: 2 
– 3). Kết hợp tập vận động sớm. 
Biện pháp cơ học nếu nguy cơ chảy máu cao 
KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM 
ACCP 2012 
Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2012 
Mức nguy cơ TTHKTM Caprini scores 
Rất thấp 0 
Thấp 1 – 2 
Trung bình 3 – 4 
Cao ≥ 5 
KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM 
ACCP 2012 
Mức nguy cơ Dự phòng 
Rất thấp 
Không cần dùng thuốc chống đông hoặc các 
biện pháp cơ học. 
Đi lại vận động sớm. 
Thấp Đề nghị dùng các biện pháp cơ học. 
Trung bình Dùng thuốc chống đông (LMWH, UFH) 
Cao 
Dùng thuốc chống đông kết hợp với các biện 
pháp cơ học ít nhất 10 – 14 ngày. 
Dùng các biện pháp cơ học đơn độc khi có nguy cơ chảy máu cao. 
THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CHỐNG 
ĐÔNG 
1. Tối ưu là bắt đầu trong thời gian nằm viện, bao gồm trước 
mổ hoặc thời gian ngắn sau mổ, ít nhất cho tới khi BN vận 
động được hoàn toàn. 
2. Nếu dùng trước mổ 12 giờ hoặc từ 18 đến 24h sau mổ thì 
hiệu quả không được ghi nhận. 
3. Dùng trong vòng 2 giờ sau mổ làm tăng nguy cơ chảy máu. 
TÓM LẠI 
1. BN sau mổ là đối tượng nguy cơ cao của TĐMP. 
2. Cần có thái độ dự phòng thích đáng. 
3. Lựa chọn biện pháp chống đông phù hợp. 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN