Suy tim và đái tháo đường týp 2 - Có phải vấn đề mới nổi? - Nguyễn Quốc Thái

ính mức HbA1C và tỉ lệ suy tim đi kèm 
Lancet 2015; 385: 2107–17 
Tỉ suất mới mắc suy tim tăng hơn ở BN ĐTĐ 
so với không có ĐTĐ 
Theo dõi đoàn hệ 8231 BNĐTĐ và 8845 BN không ĐTĐ trong 72 tháng. 
Tỉ suất mới mắc suy tim tăng 2.5 lần ở nhóm ĐTĐ (95% CI 2.3–2.7) 
Diabetes Care 27:1879–1884, 2004 
T
ỉ 
lệ
 B
N
 k
h
ô
n
g
 b
ị 
s
u
y
 t
im
 m
ớ
i 
m
ắ
c
Tháng theo dõi cho tới mắc suy tim mới 
 Nhóm ĐTĐ 
Nhóm không ĐTĐ 
Yếu tố đi kèm suy tim mới mắc trên BN ĐTĐ 
Diabetes Care 27:1879–1884, 2004 
JACC Vol. 54, No. 5, 2009: 422–8 
Relationship of Hemoglobin A1C and 
Hospitalisation for HF in Patients With Diabetes 
Mối liên hệ giữa HbA1C 
và tỉ lệ nhập viện vì suy tim 
8 
Increments in CKMB activity were higher in patients 
with higher plasma glucose at admission 
Data presented as means ± SEM. 
*Significant differences (P<0.05) from the lowest glucose tertile at individual time points; †significant 
differences from the intermediate glucose tertile (ANOVA plus Duncan’s post hoc tests). 
CKMB = creatine kinase activity in the muscle/brain. 
Adapted with permission from Meier JJ et al. Diabetes Care. 2005;28:2551-2553. 
Hoại tử tế bào cơ tim trên bệnh nhân có 
nồng độ đường huyết cao 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
C
K
M
B
 A
c
ti
v
it
y
 (
U
/L
) 
0 24 48 72 96 120 144 168 
Time After MI (h) 
* 
* 
* * * 
* 
* 
* * 
* 
† 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
C
K
M
B
 A
c
ti
v
it
y
 (
U
/L
) 
0 24 48 72 96 120 144 168 
Time After MI (h) 
†
* 
* 
* 
* 
Nondiabetic Patients Patients With T2DM 
133-260 mg/dL 
50-105 mg/dL 
106-132 mg/dL 
228-615 mg/dL 
60-142 mg/dL 
143-227 mg/dL 
Cập nhật quan điểm sinh lý bệnh 
 Suy tim trong đái tháo đường bao gồm đa yếu tố 
bệnh sinh đã biết: 
 Bệnh động mạch vành 
 Tăng huyết áp 
 Bệnh cơ tim do đái tháo đường 
 Ứ dịch ngoại bào 
 Cập nhật đáp ứng vận mạch bất thường trong ĐTĐ 
 Cập nhật vai trò GLP-1 trên bảo vệ tim 
Bệnh cơ tim do đái tháo đường 
ĐTĐ2 làm tăng nguy cơ phì đại thất trái 1.5 lần. 
Bệnh cơ tim do đái tháo đường 
 Bệnh cơ tim do đái tháo đường (Diabetic Cardiomyopathy - 
DCM) được mô tả lần đầu tiên cách đây 40 năm trên 4 BN: 
phì đại thất trái kèm sợi hóa cơ tim mà không có bệnh 
mạch vành hoặc bất cứ tình trạng bệnh tim mạch đi kèm 
nào khác. 
 Định nghĩa Bệnh Cơ Tim Do Đái Tháo Đường: Rối loạn 
chức năng thất trái trên BN ĐTĐ mà không kèm bệnh ĐMV, 
tăng huyết áp, hoặc bất cứ tình trạng bệnh tim mạch tiềm 
tàng nào khác. 
Bệnh cơ tim do ĐTĐ: cơ chế 
Diabetic cardiomyopathy: Myth or reality? 
Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105, 218—225 
Bệnh cơ tim do ĐTĐ 
Vai trò stress oxy hóa 
J Diabetes Invest 2014; 5: 623–634 
Cập nhật quan điểm sinh lý bệnh 
 Suy tim trong đái tháo đường bao gồm đa yếu tố 
bệnh sinh đã biết: 
 Bệnh động mạch vành 
 Tăng huyết áp 
 Bệnh cơ tim do đái tháo đường 
 Ứ dịch ngoại bào (TZDs) 
 Cập nhật đáp ứng vận mạch bất thường trong ĐTĐ 
 Cập nhật vai trò GLP-1 trên bảo vệ tim 
Nguy cơ suy tim sung huyết với 
Thiazolidinediones 
Reprinted from Lago RM, et al. Lancet. 2007; 370:1129–1136, with permission from Elsevier. 
Figure 2: Overall risk for congestive heart failure with (A) TZDs; (B) rosiglitazone 
Cập nhật quan điểm sinh lý bệnh 
 Suy tim trong đái tháo đường bao gồm đa yếu tố 
bệnh sinh đã biết: 
 Bệnh động mạch vành 
 Tăng huyết áp 
 Bệnh cơ tim do đái tháo đường 
 Ứ dịch ngoại bào 
 Cập nhật đáp ứng vận mạch bất thường trong ĐTĐ 
 Cập nhật vai trò GLP-1 trên bảo vệ tim 
Bất thường trong đáp ứng vận mạch ở ĐMV 
tiến triển theo sự đề kháng Insulin 
Reprinted from Prior JO, et al. Circulation. 2005;111:2291–2298, with permission from Wolters Kluwer Health. 
*P<.001; †P<.05 vs. IGT and vs. HTN; ‡P<.05 vs. IGT, DM, or HTN 
M
B
F
 (
m
L
/m
in
/g
) 
0.3 
0.2 
0.1 
0.0 
-0.1 
Cold Pressor 
IS IR IGT DM2 HTN 
M
B
F
 (
m
L
/m
in
/g
) 
2.0 
1.0 
0.0 
Maximal Vasodilatory 
Capacity 
IS IR IGT DM2 HTN 
*† 
* 
* 
* * 
*† 
DM2 = diabetes mellitus type 2; HTN = hypertension; IGT = impaired glucose tolerance; 
IR = insulin resistance; IS = insulin sensitivity; MBF = myocardial blood flow 
Cải thiện sự nhạy cảm Insulin đi kèm với 
sự bình thường hóa đáp ứng vận mạch 
Quintones MJ, et al. Ann Intern Med. 2004;140:700–708. 
0
1
2
3
4
5
6
M
g
/k
g
/m
in
Pre-TX Post-TX Off-TX 
0
10
20
30
40
50
60
70
M
B
F
 C
h
a
n
g
e
 f
ro
m
 B
a
s
e
li
n
e
 (
%
) 
Pre-TX Post-TX Off-TX 
Rosiglitazone-Treated 
Subjects: 
Glucose Disposal Rate 
Rosiglitazone-Treated 
Subjects: 
MBF Response to CPT 
P<.02 
vs. Post-TX 
P<.0117 
vs. Pre-TX 
P<.0001 
vs. Pre-TX 
P<.01 
vs. Post-TX 
CPT = cold pressor test; MBF = myocardial blood flow; TX = treatment 
Cập nhật quan điểm sinh lý bệnh 
 Suy tim trong đái tháo đường bao gồm đa yếu tố 
bệnh sinh đã biết: 
 Bệnh động mạch vành 
 Tăng huyết áp 
 Bệnh cơ tim do đái tháo đường 
 Ứ dịch ngoại bào 
 Cập nhật đáp ứng vận mạch bất thường trong ĐTĐ 
 Cập nhật vai trò GLP-1 trên bảo vệ tim. 
Tác động giảm mảng xơ vữa của GLP-1 
Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 10(3), 337–351 (2012) 
GLP-1 và tác động bảo vệ tim 
Vascular Pharmacology 55 (2011) 10–16 
 kích thích ⊥ ức chế ---- không liên quan hoạt tính DPP4 
Cơ chế bệnh sinh của tổn thương tim mạch trong ĐTĐ-2 
và tiềm năng của thuốc ức chế DPP4 
Các thuốc ức chế men DPP-4 
Kết cục trên tim mạch của các thuốc ức chế men DPP-4 trên 
bệnh nhân đái tháo đường Type 2 có nguy cơ tim mạch cao 
1. Scirica, BM, et al. New Eng J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26. 
2. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35. 
3. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3):232-42. 
Composite of CV death, MI, or 
ischemic stroke 
0 180 360 540 720 900 
Days 
P
a
ti
e
n
ts
, 
%
Saxagliptin 
Hazard ratio: 1.00 
(95% CI: 0.89–1.12) 
Placebo 
P < 0.001 (noninferiority) 
Saxagliptin 
(SAVOR-TIMI 53 Trial1) 
N=16,492 
14 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
Months 
Composite of CV death, nonfatal MI, 
or nonfatal stroke. 
0 6 12 18 24 30 
24 
18 
12 
6 
0 
Alogliptin 
Hazard ratio: 0.96 
(upper boundary of one- 
Placebo 
sided repeated 95% CI: 1.16) 
Alogliptin 
(EXAMINE Trial2) 
N=5380 
Months 
15 
10 
0 
Sitagliptin 
Placebo 
5 
Sitagliptin 
(TECOS Trial3) 
Composite of CV death, nonfatal 
MI, nonfatal stroke, or 
hospitalization for unstable angina 
Hazard ratio: 0.98 
(95% CI: 0.89, 1.08) 
P=0.65 
0 4 8 12 18 24 30 36 42 48 
N=14,671 
26 
SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, and TECOS: 
MACE Outcomes 
SAVOR-TIMI 
(saxagliptin vs placebo) 
EXAMINE 
(alogliptin vs placebo) 
TECOS 
(sitagliptin vs placebo) 
613/8280 
(7.4%) 
305/2701 
(11.3%) 
745/7332 
(10.2%) 
609/8212 
(7.4%) 
316/2679 
(11.8%) 
746/7339 
(10.2%) 
1.00 
0.96 
0.99 
0.89, 1.12 
NA, 1.16 
0.89, 1.10 
0.99 
0.315 
0.844 
p- 
Value 
Study Drug 
n/N (%) 
Placebo 
n/N (%) 
Hazard 95% 
Ratio CI 
0 1 
Favors 
Treatment 
2 
Favors 
Placebo 
Test for heterogeneity for 3 trials: 
p=0.877, I2=0% 
*Lower Confidence Limit not given for EXAMINE trial; MACE = major adverse cardiac events. 
1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369:1317–1326. 2. White WB, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327– 
1335. 3. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. 
SAVOR + EXAMINE 1663/183131671/18230 0.99 0.92, 1.06 
+ 
TECOS 
(9.1%) (9.2%) 
27 
1.00 0.83, 1.20 0.983 
0 1 2 
Favors Treatment Favors Placebo 
SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, and TECOS: 
Hospitalization for Heart Failure 
TECOS 
(sitagliptin vs placebo) 
228/7332 
(3.1%) 
Study Drug 
n/N (%) 
229/7339 
(3.1%) 
Placebo 
n/N (%) 
Hazard 
Ratio 
95% 
CI 
0.009* 
0.238 
p-Value 
*Statistically significant increase in hospitalizations for heart failure associated with saxagliptin use in SAVOR-TIMI. 
1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369:1317–1326. 2. White WB, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327–1335. 
SAVOR-TIMI 289/8280 228/8212 1.27 1.07, 1.51 
(saxagliptin vs placebo) (3.5%) (2.8%) 
EXAMINE 106/2701 89/2679 1.19 0.89, 1.58 
(alogliptin vs placebo) (3.9%) (3.3%) 
28 
Time to first occurrence of the primary CV event: CV death, non-fatal 
MI, non-fatal stroke or hospitalisation for unstable angina1 
ELIXA Study: Primary Composite Endpoint 
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction 
1. Clinicaltrials.gov. Available at https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01147250. Accessed May 2015 
Results of ELIXA, oral presentation 3-CT-SY28. Presented at the American Diabetes Association 75th annual scientific sessions, Boston, 8 June 2015 
P
a
ti
e
n
ts
 w
it
h
 e
v
e
n
t 
(%
) 
0 
0 12 24 36 
20 
15 
HR=1.02 (0.89, 1.17) 
10 
5 
Lixisenatide: 406/3034 = 13.4% 
399/3034 = 13.2% Placebo: 
Months 
Number at risk 
Placebo 3034 2759 1566 476 
Lixisenatide 3034 2785 1558 484 
29 
LEADER: Nhập viện do suy tim 
The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional- 
hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 
54 months. CI: confidence interval; HR: hazard ratio. 
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA. 
30 
31 
32 
33 
Kết luận 
1. Tỉ suất mới mắc suy tim tăng 2.5 lần ở BNĐTĐ 
2. Tần suất lưu hành suy tim ở nhóm BNĐTĐ tuổi 65-74 là 
140/1000 người. 
3. Trên BNĐTĐ, mức HbA1C tăng tỉ lệ đi kèm với tăng nguy 
cơ suy tim và nhập viện vì suy tim. 
4. Các thuốc ức chế DPP4 không làm tăng nguy cơ tim mạch 
trên BNĐTĐ type 2. 
5. Empaglifozine cho thấy giảm tỉ lệ tử vong cũng như nhập 
viện do suy tim trên những bệnh nhân có nguy cơ tim 
mạch cao