Kỹ thuật ECMO trong cấp cứu và hồi sức tim mạch - Mai Văn Cường

THÁCH THỨC MỚI

• Vấn đề y tế toàn cầu nổi bật: Bệnh dịch:

• SARS

• Cúm: H5N1, H1N1,H7N9

• MERS-COV

• Những thách thức lớn của Y học

• Sốc tim do: Nhồi máu cơ tim,Viêm cơ tim cấp

• Ngộ độc các chất ức chế cơ tim

• Ngừng tuần hoàn

• Giảm oxy máu nặng trong(ARDS)

• Ứ đọng cacbonic máu nguy hiểm (COPD)

pdf57 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 249 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Kỹ thuật ECMO trong cấp cứu và hồi sức tim mạch - Mai Văn Cường, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
 bớt hỗ trợ máy thở để giảm nguy cơ tổn thương do máy 
thở. 
Chỉ định trong cấp cứu tim mạch: 
Suy tim 
• Sau mổ tim: khi không thể cai máy tim phổi nhân tạo. 
• Suy tim nặng do bất kỳ nguyên nhân nào: 
• Bệnh cơ tim mất bù,chờ ghép tim 
• Bệnh viêm cơ tim. 
• Hội chứng mạch vành cấp tính với sốc tim. 
• Sốc nhiễm khuẩn nặng điều trị đúng nhưng không kết quả : Trẻ em Ok ( SSC 
2012 ), người lớn : ± . Vì lý do chi phí 
• Nhiễm độc cơ tim : 
Cân nhắc chỉ định 
• Khả năng phục hồi cơ quan kém (tiên lượng khó hồi phục) 
• Phục hồi tim: hoặc chờ đợi cho việc phục hồi tim hơn nữa để cho phép cấy 
ghép thiết bị (LVAD) hoặc ghép tim 
• Bệnh ác tính di căn. 
• Tuổi quá cao. 
• Có tổn thương não nghiêm trọng. 
• Ngừng tim quá lâu hoặc không rõ thời gian. 
Màng Oxy hóa 
 Màng vi xốp Màng khuếc tán 
Phần máu 
Phần khí 
7000 nm 
0,12 nm 
Phần máu 
Phần khí 
7000 nm 
0,12 nm 
Hai loại màng oxy hóa máu 
Màng vi xốp 
Kích thước lỗ max. <0.2 µm 
Màng khuếc tán 
Kích thước lỗ ? 
Liệu pháp ECMO 
Về cơ bản có ba loại kỹ thuật ECMO: 
 Veno – Arterial (VA) ECMO 
 Veno – Venous (VV) ECMO 
 Arterio – Venous (AV) ECMO PECLA 
(pumpless extracorporeal lung assist ) : lấy máu 
ra từ ĐM chạy qua màng trao đổi rồi trở về 
đường TM ” lấy CO2 là chính ” ) 
Liệu pháp Veno – Venous ECMO 
 Được chỉ định trong ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) như : 
viêm phổi, sepsis, đụng giập phổi, viêm phổi hít,  mà không có suy tim 
đáng kể (respiratory ECMO). 
Liệu pháp Veno – Arterial ECMO 
• Dùng trong trường hợp có suy tim cấp nghiêm trọng và/hoặc suy hô 
hấp cấp (cardiac ECMO) 
Biến chứng và nguy cơ của ECMO 
• Chảy máu. 
• Nhiễm trùng máu hoặc nhiễm bệnh từ các sản phẩm máu. 
• Phản ứng máu 
• Rối loạn tăng đông hình thành cục máu đông. 
• Tổn thương mạch máu 
• Đột quỵ (Stroke). 
• Sự cố của thiết bị ECMO 
Phải làm gì khi đang tiến hành ECMO? 
• Điều chỉnh giảm bớt sự trợ giúp: 
• Giảm bớt các loại thuốc tăng cường sức bóp cơ tim 
• Hô hấp: máy thở (PIP, FiO2, PEEP hoặc VT, P, FiO2) giúp phổi nghỉ ngơi. 
• Hàng ngày: 
• Đánh giá sự hồi phục của tim: siêu âm tim, điện tim và men tim. 
• Chụp x-quang ngực, chăm sóc toàn diện, lấy máu XN và theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh 
tồn. 
• Điều trị nguyên nhân gây SHHC và/hoặc tuần hoàn cấp 
• Để bệnh nhân “nghỉ ngơi” càng nhiều càng tốt 
Cài đặt máy thở khi ECMO 
• Trẻ sơ sinh và trẻ trẻ nhỏ: Giảm dần FiO2 0,3 (0,2 – 0,4) trong 1 - 2 
giờ nếu có thể. PIP: 20 / 5 cmH2O. TS: 10/ phút. PEEP: 4 – 8 cmH2O. 
• Trẻ lớn và người lớn: FiO2: 0,4. – 0,5. PIP: 20 – 30 cmH2O, TS: 10 - 15 
/phút. PEEP 10 – 15 cmH2O. 
Thuốc dùng khi ECMO 
• Thuốc giảm đau 
• Heparin 
• Kháng sinh dự phòng (Antibiotics prophylaxis). 
• Dopamine, Dobutamine. 
• Dinh dưỡng đường TM và/hoặc tiêu hóa 
 Chống đông Heparin 
• Khởi đầu: 100 IU heparin / kg iv, 
• Duy trì: 15 - 60 IU/kg/h dùng bơm điện. 
• Sao cho ACT  150 – 180 s . 
• Nếu ACT < 150 s: dùng ngay 50 IU heparin/kg bolus IV (15 – 25 
IU đối với trẻ nhỏ). Sau đó tiếp tục duy trì. 
Cai máy ECMO 
• Khuyến cáo: thay ống NKQ và hút sạch đường thở trước 
khi cai ECMO. 
• Giảm tốc độ dòng máu ECMO 60 - 70% trong 12 – 24h. 
• Giảm dòng khí đến ECMO. Giảm FiO2 đến 0,21. 
• Tăng thông khí hỗ trợ đảm bảo PaO2 thỏa đáng. 
Kết thúc ECMO 
• Hỗ trợ ECMO sẽ được ngừng khi: 
• Thời gian sử dụng đạt ngưỡng giới hạn về khả năng bổ sung Oxy hay lấy bỏ 
CO2 (thường từ 3 – 14 ngày) 
• Vai trò không còn nữa (BN đã hồi phục khả năng oxy hóa và /tưới máu) 
• Tùy thuộc vào quyết định: nếu là ngừng tạm thời: 
• Kẹp các ống động mạch và tĩnh mạch 
• Sử dụng heparin để chống đông hệ thống ống dẫn. 
• Giữ cho hệ thống ống sẵn sàng và tái sử dụng nếu có chỉ định 
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 
BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
ĐẶC ĐIỂM CHUNG 
 Có 25 BN chẩn đoán sốc tim được thực hiện kỹ thuật 
ECMO từ 2008 đến 2014 
o Tuổi trung bình 49,4 ± 19,05 (tuổi), cao nhất 82 
tuổi, thấp nhất 11 tuổi 
o Giới: nam 60% (15 BN), nữ 40%. 
ĐẶC ĐIỂM CHUNG 
ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO 
• Sử dụng vận mạch/trợ tim 
(µg/kg/phút): 
• Adrenalin (16 BN): 0,91 ± 1,03 
• Noradrenalin (23 BN): 0,81 ± 
0,69 
• Dobutamin (22 BN): 14,73 ± 
9,93 
• Dopamin (6 BN): 1,68 ± 4,08 
 Chỉ số IE: 151,7 ± 121,54 (40 
- 430) 
ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO 
• Đặt máy tạo nhịp tạm thời: 12 BN (48%) 
• Điểm SOFA: 10,1 ± 4,27 (4,0 – 18,0) 
• Lactat máu: 7,5 ± 4,5 mmol/l 
• ≥ 2 mmol/l có 22 BN (chiếm 84%) 
• ≥ 4 mmol/l có 19 BN (chiếm 73%) 
ĐẶC ĐIỂM CHUNG TRƯỚC ECMO 
Cả hai nhóm: 
• Troponin T: 6,1 ± 3,96 
(0,03 – 11,62) 
• ProBNP: 2535,9 ± 
2136,98 
• Chỉ số EF (20 BN): 37,4 
± 12,1 % (15 – 63%), 
trong đó có 19 BN có EF 
dưới 30% 
Nhóm viêm 
cơ tim 
Nhóm nhồi 
máu cơ tim 
p 
Troponin 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,044 
ProBNP 2960 ± 
2326 
1625 ± 
1391 
0,11 
EF (%) 36 ± 12 39 ± 13 0,69 
ĐẶC ĐIỂM CHUNG 
• THỜI GIAN TỪ KHI SỐC ĐẾN KHI ĐƯỢC HỖ TRỢ ECMO: 
 Nhóm chung: 29,9 ± 29,30 (4 – 96) giờ 
 Nhóm viêm cơ tim (16 BN): 30,3 ± 31,7 (4 - 96) giờ 
 Nhóm nhồi máu cơ tim (9 BN): 29,1 ± 26,1 (4 – 72 giờ) 
ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU 
• Thực hiện kỹ thuật Seldinger 
• Bộc lộ mạch máu: 24 BN 
• Qua da: 1 BN 
• Thời gian vào mạch máu và kết nối ECMO: 30 – 60 phút. 
• Canuyn tĩnh mạch 
• Sử dụng cỡ 19,5F và 21 F 
• Đường vào: tĩnh mạch đùi phải 64%, tĩnh mạch đùi trái 36% 
• Canuyn động mạch 
• Sử dụng cỡ 15F; 16,5F 
• Đường vào: động mạch đùi phải 64%, động mạch đùi trái 36% 
• Catheter tái tưới máu: 
• Sử dụng catheter 2 lòng cỡ 12F 
ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA 
ECMO) 
• BN được ECMO phương thức tĩnh mạch - động mạch 
• Các thông số ban đầu: 
• CI: 2,1 ± 0,41 l/ph/m2 
• Vòng quay: 2417 ± 297 vòng/phút 
• FiO2: 100% 
• Lưu lượng khí: 3,1 ± 0,89 l/ph 
ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO) 
Nhóm viêm cơ tim 
• Thời gian ECMO: 136,2 ± 56,93 
(26 - 240) giờ 
• Số quả ECMO: 
• 14 BN: 1 quả 
• 2 Bn: 2 quả 
Nhóm nhồi máu cơ tim 
• Thời gian ECMO: 104,9 ± 63,07 
(28,0 – 216,0) giờ 
• Số quả ECMO: 9 BN đều dùng 1 
quả 
ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA 
ECMO) 
• Dùng Heparin 
• Làm đầy hệ thống dây quả ECMO: 2000 đơn vị 
• Bolus khi vào ECMO: 954,3 ± 1415,7 (0 – 5000) đơn vị 
• Duy trì sau bolus: 10 đơn vị/kg/giờ 
• Truyền dịch sau khi vào ECMO 
• Natriclorua 0,9%: 1 – 2 lít 
• Dịch cao phân tử: 1 lít 
• Truyền khối hồng cầu: 1 – 2 đơn vị 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO: Giảm và 
ngừng vận mạch/trợ tim 
 Vào ECMO Sau 15 
phút 
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 
Vận mạch duy trì 13 BN 11 BN 6 BN 5 BN 4 BN 4 BN 2 BN 2 BN 
Loạn nhịp 14 BN 8 BN 8 BN 6 BN 4 BN 3 BN 4 BN 3 BN 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
SỐ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP TIM 
Thời điểm Viêm cơ tim (16 BN) Nhồi máu cơ tim (9 BN) 
Trước ECMO 10 4 
Sau 1 ngày 5 3 
Sau 2 ngày 4 4 
Sau 3 ngày 3 4 
Sau 4 ngày 3 3 
Sau 5 ngày 3 2 
Sau 6 ngày 3 1 
Sau 7 ngày 2 1 
Sau 8 ngày 2 1 
Sau 9 ngày 1 1 
Sau 10 ngày 0 1 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
Khác biệt về mạch giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi máu cơ tim 
không có ý nghĩa thống kê 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
Khác biệt về huyết áp trung bình giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi 
máu cơ tim không có ý nghĩa thống kê 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
0
2
4
6
8
Trước 
ECMO 
N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
DIỄN BIỄN LACTAT 
Sống Tử vong 
P < 0,05 
P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 
Lactat 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Trước ECMO Sau 6 giờ Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9
DIỄN BIẾN LACTAT MÁU 
Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
p< 0,05 
p< 0,05 p< 0,05 
p< 0,05 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
Troponin T 
Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim p 
Trước ECMO 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,041 
Ngày 3 3,0 ± 3,46 8,2 ± 2,05 0,004 
Ngày 5 2,4 ± 3,79 6,6 ± 3,39 0,044 
Ngày 7 1,7 ± 3,12 6,5 ± 3,28 0,043 
Ngày 10 0,3 ± 0,36 6,8 ± 4,1 0,052 
Ngày 14 0,03 ± 0,01 6,2 ± 5,2 0,001 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO 
THỜI GIAN HỖ TRỢ ECMO 
Ngày 
4 
Ngày 
5 
Ngày 
6 
Ngày 
7 
Ngày 
8 
Ngày 
9 
Ngày 
10 
Ngày 
11 
Ngày 
12 
Viêm 
cơ 
tim 
5 BN 5 BN 8 BN 10 
BN 
12 
BN 
14 
BN 
15 
BN 
15 
BN 
15 
BN 
Nhồi 
máu 
cơ 
tim 
4 BN 6 BN 8 BN 8 BN 9 BN 
SỐ BỆNH NHÂN CAI VÀ NGỪNG ECMO 
CÁC BIẾN CHỨNG 
Trước 
ECMO 
Ngày 
1 
Ngà
y 2 
Ngày 
3 
Ngày 
4 
Ngày 
5 
Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9 Ngày 
10 
Ngày 
11 
Ngày 
12 
Ngày 
13 
Ngày 
14 
Tiểu cầu 166 ± 
90 
94 ± 
42 
94 ± 
34 
97 ± 
45 
106 ± 
62 
100 ± 
54 
101 ± 
40 
128 ± 
72 
156 ± 
99 
149 ± 
98 
250 ± 
171 
187 ± 
77 
301 ± 
80 
218 ± 
93 
255 ± 
118 
Hemoglobin 123 ± 
20 
99 ± 
11 
99 ± 
12 
97 ± 
14 
97 ± 
14 
102 ± 
10 
100 ± 
14 
92 ± 
12 
100 ± 
13 
107 ± 
15 
101 ± 
19 
102 ± 6 95 ± 9 105 ± 
18 
Bilirubin 28 ± 29 52 ± 
58 
42 ± 
45 
30 ± 20 33 ± 39 19 ± 25 
APTT s 24 ± 15 46 ± 
22 
47 ± 
18 
49 ± 
26 
45 ± 
22 
48 ± 
23 
39 ± 
15 
36 ± 13 33 ± 9 37 ± 23 31 ± 10 29 ± 9 29 ± 9 34 ± 5 29 ± 6 
CÁC BIẾN CHỨNG 
BIẾN CHỨNG Tỉ lệ gặp 
Chảy máu chân canuyn, catheter động mạch 75 % (19 ca) 
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 4 % (n=1) 
Thiếu máu não 4 % (n=1) 
Mất cân xứng tưới máu chi trên và dưới 8 % (n=2) 
Nhiễm trùng chân canuyn ECMO 8 % (n=2) 
Tắc màng 4 % (n=1) 
Rò huyết tương màng 8 % (n=2) 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
Tóm lại 
• ECMO là một chọn lựa điều trị cho BN SUY TIM CẤP VÀ/HOẶC SUY HÔ 
HẤP đe dọa mà không đáp ứng với các điều trị khác. 
• ECMO có thể được sử dụng kéo dài. 
• ECMO là một can thiệp kỹ thuật cao, tốn kém: ở Việt nam khoảng 1 tỉ VNĐ 
• Triển khai thành công phụ thuộc vào: 
• Lựa chọn bệnh nhân 
• Trang thiết bị 
• Theo dõi và xử trí kịp thời các diễn biến của bệnh 
• Đào tạo đội làm ECMO ( Mỹ 9 người ) 
VIDEO QUAY BẰNG ĐiỆN THOẠI TẠI KHOA HSTC 
Ca viêm cơ tim biến chứng ngừng tuần hoàn được cấp 
cứu thành công nhờ kỹ thuật ECMO 

File đính kèm:

  • pdfky_thuat_ecmo_trong_cap_cuu_va_hoi_suc_tim_mach_mai_van_cuon.pdf
Tài liệu liên quan