ST chênh lên trong các bệnh lý tim mạch - Phạm Trường Sơn

ST CHÊNH LÊN TRONG CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH 
 BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 
VIỆN TIM MẠCH 
Ts. Phạm Trường Sơn 
J WAVE SYNDROME 
 Khử cực thất tạo ra QRS (đi từ nội tâm mạc đến thượng 
tâm mạc). 
 Tái cực thất tạo ra ST và T (đi từ thượng tâm mạc đến 
nội tâm mạc) 
- Thành thất có 3 lớp tế bào 
+ Endocardium: Lớp trong 
+ M-cell: lớp giữa 
+ Epicardium: lớp ngoài 
Tái cực thất đi từ lớp ngoài 
vào lớp trong 
J WAVE SYNDROME 
 J wave, còn gọi là Osborn wave, đặt tên theo tác giả 
Osborn, khi mô tả biến đổi ECG ở bệnh nhân bị hạ nhiệt 
độ (năm 1953). 
 Điểm J chênh lên, ST chênh lên, chênh võng xuống 
ngay sau QRS 
J WAVE SYNDROME 
- Pha nghỉ: cân bằng ion ra vào, đường đẳng điện 
 trên ECG 
Khử cực: 
- Phase 0 (phụ thuộc Na+ vào): tăng cao Na+, 
tăng điện thế đột ngột (QRS) 
Tái cực: 
- Phase 1 (phụ thuộc Na+, K+ (Ito) : tăng nhẹ K+ ra 
, tạo hõm nhọn điện thế, tương ứng điểm J 
- Phase 2 (phụ thuộc Ca++, K+(IK)): cân bằng Na+ , 
 Ca 2+ vào với K+ ra (IK), đường bình nguyên, 
tương ứng ST 
- Phase 3 (phụ thuộc K+ (Ik1): K + ra tăng lên, 
(Na +,Ca 2++) giảm , tạo độ dốc xuống điện thế (T) 
- Phase 4 (phụ thuộc k+,IK1): K+ channels (IK1) 
 mở, (Na+, Ca2+) đóng, dần trở về đẳng điện. 
J WAVE SYNDROME 
 ST chênh do: rối loạn khử cực muộn (pha 0), nhất là do 
tái cực sớm (pha 1) và phase 2 
- Phase 0: bị ảnh hưởng bởi kênh Na+ đi vào 
- Phase 2: giảm Ca++ vào hoặc mở kênh IK (tái cực sớm) 
Na+(pha 0) 
Ca++ 
(pha 2) 
K+ (IT0) 
(pha 1) 
J WAVE SYNDROME 
- Phase 1: Sự tăng mở kênh Ito là nguyên nhân chính cho 
ST chênh trong: tái cực sớm, Brugada Syndrome, J wave 
Osborn (gặp trong tăng canxi máu và hạ nhiệt độ). 
J WAVE SYNDROME 
Có khác nhau về kênh K+ (thoát K+ ra ngoài) của 3 lớp tế 
bào: Trong giai đoạn đầu của tái cực (pha 1) 
- Tế bào Endo: không có kênh Ito, không có hõm trũng 
-Tế bào Epi: có kênh Ito và kênh IK, bị thoát K+ nhiều hơn, 
tích điện âm nhiều hơn tạo hõm 
nhọn điện thế “spike and dome” . 
- Tế bào M-cells: có ít kênh K+ nên 
 tạo hõm trũng ít hơn 
J WAVE SYNDROME 
 Sự tái cực bắt đầu từ Epi (điện thế thấp, âm tính) đến 
Endo ( điện thế cao hơn, Dương tính) tạo ra ST . 
 Sự khác biệt về điện thế Epi, Endo càng rõ, ST càng 
chênh 
J WAVE SYNDROME 
J WAVE SYNDROME 
 Sự gia tăng dòng K+ ra không chỉ làm hõm nhọn thấp 
hơn mà cũng làm sóng cong vòm (pha 2) thấp xuống.: 
Sự thấp xuống song cong vòm pha 2 không đều nhau ỏ 
các vùng cơ tim 
J WAVE SYNDROME 
 Sự chênh lệch điện thế của sóng cong vòm pha 2 ở các 
vị trí khác nhau sẽ tạo khử cực thất tại pha 2 (ngoại tâm 
thu thất xuất hiện sớm ngay trước sóng T) tạo hiện 
tượng R on T, tạo VT/VF 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME 
 Tăng mở kênh IKATP (ATP-sensitive potassium channel) 
ở pha 2: tăng k+ ra ngoài giảm điện thế TB hõm 
nhọn và sóng cong vòm thấp xuống ở lớp Epi, lớp Endo 
bình thường chênh lệch điện thế điểm J cao 
lên và ST cao lên nhưng võng xuống. 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME 
Ở nam giới: 90% người trẻ tuổi và 30% người cao tuổi 
có điểm J cao trên 1 mm ở đạo trình V1-V4 
 ST chênh lên ít gặp ở phụ nữ (5–10%). 
 ST segment elevation in the anterior,lateral leads 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATION 
Có 03 týp: 
-Type 1: ST chênh chủ yếu ỏ thành bên, phổ biến ở nam 
thanh niên khỏe mạnh, ít khi có loạn nhịp nguy hiểm 
-Type 2: ST chênh chủ yếu ỏ thành dưới và dưới-bên, có 
nguy cơ cao hơn 
- Type 3: ST chênh ỏ thành dưới, thành bên và vùng thất 
phải, có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp, nhất là rung 
thất 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATION 
Có 03 týp: 
-Type 1: ST chênh chủ yếu ỏ thành bên, phổ biến ở nam 
thanh niên khỏe mạnh, ít khi có loạn nhịp nguy hiểm 
-Type 2: ST chênh chủ yếu ỏ thành dưới và dưới-bên, có 
nguy cơ cao hơn 
- Type 3: ST chênh ỏ thành dưới, thành bên và vùng thất 
phải, có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp, nhất là rung 
thất 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME 
 Ở ERS týp1: tại lớp Epi thành bên tự do thất trái, tồn tại 
Kênh Ito nhưng yếu tạo song cong vòm không thấp 
nhiều (ST chênh vừa phải ở vị trí thành bên) khó 
tạo chênh về điện thế đối với lớp Endo để tạo khử cực 
gây NTT đến sớm. 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME 
 Nếu có thêm các vị trí khác có kênh Ito mạnh hơn như: 
thêm vị trí khác ở thất trái (týp 2) hoặc ở thất phải (týp 
3) thì tạo chênh về điện thế các vùng, sẽ gây khử cực 
và gây NTT thất, VT/VF. 
 Tuy nhiên bản thân ERS đơn thuần khó gây ra loạn nhịp 
mà thường khi có kèm các yếu tố thuận lợi làm gia tăng 
dòng K+ ra 
EARLY REPOLARIZING SYNDROME 
Risk stratification 
- Điểm J cao trên 0.2 Mv (1) 
- QT ngắn kèm theo (2) 
- Sóng J nhìn thấy rõ (3) 
- ST chênh nằm ngang hoặc dốc xuống (4) 
(1): Tikkanen JT,. N Engl J Med 2009;361:2529 
(2):Watanabe H, Heart Rhythm 2010;7: 647 
(3): Merchant FM, Am J Cardiol 2009;104:1402 
(4): Tikkanen JT, Circulation 2011 
BRUGADA 
 Phần lớn là do khiếm khuyết về gen (SCN5A) 
+ Giảm chức năng của kênh Na+ (INa) (pha 0) hoặc kênh 
Ca++ (ICa) hoặc 
+ Tăng mở kênh K+ ra (Ito, pha 1). 
 Khoảng 60–70% of BrS không thấy biến đổi gen 
BRUGADA 
 Sự giảm Na làm giảm điện thế và ảnh hưởng ở cả pha 0 
(khử cực) và pha 1 (tái cực) 
- Giảm khử cực (pha 0) làm chậm dẫn truyền từ nội mạc 
đến thượng tâm mạc (Block nhánh) 
- Hạ thấp điện thế tái cực (pha 1) làm hạ thấp hõm nhọn và 
cong vòm (J cao, ST chênh) 
 Tăng mở kênh k+ ra (Ito): gây hõm nhọn sâu hơn, điểm 
J cao hơn và ST chênh lên 
BRUGADA 
 Kênh mở K+ (Ito) gặp nhiều ở nam giới, vị trí lớp Epi 
của thất phải: hay ở nam giới với ECG bất thường ở 
đạo trình bên phải. 
 Do khác biệt đáng kể về điện thế lớp Epi và Endo cũng 
như khác biệt giữa Epi thất phải và các vùng Epi khác: 
tạo khử cực gây NTT sớm và VT/VF. 
 Nhịp chậm làm ST chênh cao hơn do vậy VF thường 
xuất hiện nửa đêm hoặc sáng sớm khi nhịp chậm 
Hypothermia 
 Làm hõm nhọn điện thế ở lớp Epi sâu thêm ở phase 1. 
 Thường thấy ở tất cả các điện cực, đôi khi cũng ở một 
vài điện cực. 
 Hiếm khi có hình ảnh giống Bugada 
Hypercalcemia 
- Rút ngắn pha 2,nên QT ngắn lại 
- Sóng T bắt đầu ngay sau QRS nên ST chênh lên. 
MYOCARDIAL INFARTION 
- Khi thiếu máu: giảm ATP (IKATP) hoạt hóa 
kênh IKATP gia tăng độ thẩm thấu K+: 
- Càng thiếu máu, màng tế càng hủy hoại và nhiều K+ 
thoát ra, ST càng chênh 
MYOCARDIAL INFARTION 
 Tăng tính thấm tế bào với K+ làm ST chênh do ảnh 
hưởng tới thì tâm trương (phase 4) và thì tâm thu 
- Trong phase 4: do tăng KATP làm thoát K+ và tăng điện 
thế ngoài tế bào 
MYOCARDIAL INFARTION 
 Khi đặt điện cực ở vị trí thiếu máu cơ tim, điện thế cơ 
bản PQ bị thấp đi ST chênh lên tương đối (ECG 
lấy đoạn PQ làm đường đẳng điện) 
 Ở vị trí đối diện, tổng hợp điện học ngược lại, điện thế 
cơ bản PQ tăng lên, ST chênh xuống tương đối 
MYOCARDIAL INFARTION 
 Thì tâm thu (tái cực): do hoạt hóa IKATP làm K+ ra 
ngoài và: 
- Gây tái cực sớm của lớp thượng tâm mạc so với lớp nội 
tâm mạc (vì thượng tâm mạc có nhiều kênh IKATP nên 
đáp ứng với thiếu ATP rõ hơn) 
- 
Heart Rhythm. 2010 April ; 7(4): 549–558 
Left ventricular hypertrophy and left bundle branch block 
- Cả hai trường hơp: Bất thường khử cực đảo ngược 
tái cực: chuyển khử cực thượng tâm mạc đến nội tâm 
mạc sang nội tâm mạc đến thượng tâm mạc ST, T 
đảo chiều so với hướng QRS (QRS âm thì thấy ST 
chênh lên) 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 
 Viêm màng ngoài tim: lan tỏa lớp thượng tâm mạc của cả 
thất và nhĩ 
- Ở thất: ST chênh lên nhiều vị trí (trước, bên và đặc biệt phía 
dưới). AVR ở vị trí dối diện với các vùng này nên ST chênh 
xuống 
- Ở nhĩ: AVR ở vị trí trực tiếp tổn thương nên PQ (khử của nhĩ) 
chênh lên). Các đạo trình dưới, bên ở vị trí đối diện nên thấy 
PQ chênh xuống 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 
- ST chênh lên thấy ở vị trí: dưới, trước, bên. 
- ST chênh xuống ở aVR. 
- PQ chênh xuống ở dưới và bên, PQ chênh lên ở aVR. 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 
- ST chênh lên ít khi quá 5 mm và có dạng 
+ cong võng 
+ chênh lên lan tỏa 
- PQ nói chung chênh ít hơn so với chênh của ST 
- PQ chênh ở aVR có độ đặc hiệu cao chẩn đoán viêm 
màng ngoài tim 
Coronary artery spasm 
- ST chênh lên giống như trong nhồi máu cơ tim 
- Chỉ xảy ra trong cơn đau, kéo dài vài giây đến vài phút 
rồi bình thường ngay sau đó 
Phình vách 
- Hay gặp ở vùng thành trước và mỏm tim với biểu hiện 
ST chênh lên 
- ST chênh có đặc điểm: chênh, cong tròn và thường liên 
quan T đảo chiều. Q cũng thường xuất hiên ở vị trí ST 
chênh 
- 
Takotsubo Syndrome 
 Takotsubo Syndrome vì: quả tim hình dạng cái hom giỏ 
bắt con bạch tuộc: cổ nhỏ, thân to 
 Phình, giảm vận động vùng mỏm giống như thân giỏ 
 Tăng co bóp vùng nền : giống cổ giỏ 
Takotsubo Syndrome 
 Thường ở phụ nữ sau mãn kinh (80%) có yếu tố tăng 
Adrenalin đột ngột. 
 ST chênh giống như tắc ĐM liên thất trước với tổn 
thương lớn cơ tim ở vùng mỏm 
 Cơ chế: co thắt mạch, tăng cathecolamin, vi mạch 
 Hồi phục sau 1-4 tuần 
Transthoracic cardioversion 
 Khoảng 20% bệnh nhân có ST chênh thoáng qua ngay 
sau sốc điện 
 Thường kéo dài vài giây, có thể vài phút 
 Cơ chế chưa biết rõ, nhưng không liên quan đến tổn 
thương cơ tim 
 Hay gặp khi có giảm chức năng thất trái 
KẾT LUẬN 
 ST chênh gặp trong nhiều bệnh lý 
 Cơ chế: rối loạn khử cực muộn (pha 0: kênh Na+ vào), và 
đặc biệt do tái cực sớm (pha 1: kênh K+ ra. Ito hoặc IKATP). 
 Do khác biệt về kênh K+ tại lớp Epi và Endo cũng như giữa 
các vùng cơ tim: tạo ra khác biệt về điện thế ở pha 1 và 
/hoặc phase 2 gây khử cực thất (NTT thất) sớm, R on T, 
VT/VF 
 Cần phân biệt các dạng ST chênh trong chẩn đoán, điều trị 
THANK YOU