Rung nhĩ: Có gì mới từ HRS và EHRA 2018 - Trần Văn Đồng
Một số điểm cập nhật
chẩn đoán và điều trị rung nhĩ
Vấn đề sàng lọc và chẩn đoán rung nhĩ
Dự phòng đột quỵ
Kiểm soát tần số
Chỉ định kiểm soát nhịp
Tóm tắt nội dung Rung nhĩ: Có gì mới từ HRS và EHRA 2018 - Trần Văn Đồng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
RUNG NHĨ: CÓ GÌ MỚI TỪ HRS VÀ EHRA 2018 TS.BS. Trần Văn Đồng Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch phân Hội nhịp tim Việt nam 2Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp rất thường gặp RN ảnh hưởng lên: 1 trong sô ́ 25 người trưởng thành >60 tuổi.1 1 trong sô ́ 10 người trưởng thành >80 tuổi.1 6,8 triệu BN ở Châu Âu và Hoa Ky ̀ bị rung nhĩ *1,2 * EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines 1. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265. 4,5 triệu 2,3 triệu 0 1 2 3 4 5 US EU Age (years) T ỷ l ệ ( % ) 0 2 4 6 8 10 12 < 55 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 ≥ 85 Nữ 11.1 9.1 10.3 7.2 7.3 5.05.0 3.4 3.0 1.71.7 1.00.9 0.40.2 0.1 Nam Tuổi (Năm) 1.89 million adults in study population; N = 17,974 with AF Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375. Tỷ lệ rung nhĩ tăng theo tuổi Rung nhĩ trong bệnh viện • Thường gặp nhất. • Chiếm 1/3 BN nhập viện vì RLNT. Cuồng nhĩ 4% NNKPTT 6% Rung nhĩ 34% Rung thất 2% NNT 10% Khác 21% RLDT 8% Suy nút xoang 9% NTT 6% Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A Một số điểm cập nhật chẩn đoán và điều trị rung nhĩ Vấn đề sàng lọc và chẩn đoán rung nhĩ Dự phòng đột quỵ Kiểm soát tần số Chỉ định kiểm soát nhịp Thang điểm triệu chứng theo EHRA có sửa đổi ( European Heart Rhythm Association) ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429 Chẩn đoán rung nhĩ Sàng lọc bệnh nhân rung nhĩ Xử trí các cơn nhịp nhĩ nhanh được phát hiện qua các thiết bị cấy TAMRC # - DRO-042610004 Chiến lược điều trị rung nhĩ Kiểm soát nhịp Kiểm soát Tần số Dự phòng Tắc mạch Chiến lược điều trị rung nhĩ Dự phòng tắc mạch Cơ chế hình thành huyết khối Tổn thương nội mạc tâm nhĩ Tăng đông Dòng máu chậm lưu chuyển Tam chứng Virchow Thang điểm CHA2DS2-VASc đánh giá nguy cơ tắc mạch trong rung nhĩ dựa trên các yếu tố nguy cơ Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Pub Med PMID: 19762550. Yếu tố nguy cơ Điểm C ongestive heart failure/LV dysfunction 1 H ypertension 1 A ge ≥ 75 y 2 D iabetes mellitus 1 S troke/TIA/TE 2 V ascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaque) 1 A ge 65-74 y 1 S ex category (i.e. female gender) 1 LV = left ventricular; TE = thromboembolism HASBLED ≥ 3 điểm: nguy cơ chảy máu cao Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429 Các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể và không thể điều chỉnh được ở BN rung nhĩ được điều trị chống đông Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ Chỉ định dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp ở bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị chống đông Điều trị chống đông sau can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị chống đông Thử nghiệm PROTECT-AF so sánh hiệu quả của bít tiểu nhĩ trái và warfarin Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng có kết quả không kém hơn kháng vitamin K trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ Chỉ định bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái Thời điểm bắt đầu hoặc sử dụng lại chống đông ở BN rung nhĩ bị đột quỵ do tắc mạch Thời điểm bắt đầu hoặc sử dụng lại chống đông ở BN rung nhĩ bị đột quỵ do xuất huyết não Xử trí chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ đang sử dụng thuốc chống đông KiỂM SOÁT NHỊP VÀ KiỂM SOÁT TẦN SỐ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 1. Honloser et al. Lancet 356:1789-94, 2000 2. Van Gelder et al. N Engl J Med 347:1834-00, 2002 3. Carlsson et al. J Am Coll Cardiol 41:1690-6, 2003 4. AFFIRM Investigators N Engl J Med 347:1825-33, 2002 Kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số tốt hơn? Kết quả NC PIAF, RACE, STAF và AFFIRM STUDY N FU (YR) PRIMARY RHYTHM SINUS EMBOLI HOSP ADMIT DEATH PIAF1 252 1.0 no difference 56% NA 24% / 69% p = 0.001 1.6% / 1.6% p = ns RACE2 522 2.3 no difference 39% 5.5% / 7.9%p = ns NA 7.0% / 6.8% p = ns STAF3 200 1.6 no difference 38% 2.0% / 5.0% p = ns 26% / 54% p < 0.001 8.0% / 4.0% p = ns AFFIRM4 4060 3.5 no difference 62% 3.8% / 3.9% p = ns 60% / 68% p < 0.001 15% / 18% p = 0.08 TOTAL 5034 3.2 no difference 58% 4.4% / 4.9% p = ns 57% / 67% p < 0.001 13% / 15% p = 0.11 So sánh kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp • Kiểm soát nhịp không tốt hơn kiểm soát tần số về tử vong và các biến cố tim mạch Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương thức kiểm soát tần số hay kiểm soát nhịp Chọn lựa chiến lược kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429 Điều trị chống đông thích hợp Đánh giá lâm sàng RN kịch phát Rung nhĩ bền bỉ RN vĩnh viễn RN kéo dài Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần sốTriệu chứng vẫn còn Kiểm soát nhịp thất bại CHIẾN LƯỢC KiỂM SOÁT NHỊP TRONG RUNG NHĨ Ưu điểm ● Cải thiện huyết động ● Cải thiện triệu chứng ● Khả năng gắng sức tốt hơn ● Giảm nguy cơ đột quỵ ● Tránh được các biến cố do sử dụng thuốc chống đông máu kéo dài. Nhược điểm ● Dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài ● Tái phát cao ● Khó kiếm thuốc European Heart Journal (2010) 31,2369-2429 Kiểm soát nhịp: chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang Điều trị kiểm soát nhịp trong rung nhĩ mới khởi phát Rung nhĩ mới khởi phát Huyết động không ổn định? Bệnh nhân lựa chọn Chuyển nhịp bằng thuốc Chuyển nhịp bằng sốc điện ST với EF giảm nặng Hẹp van ĐMC nặng Bệnh ĐM vành ST với EF giảm vừa hoặc EF bảo tồn, Phì đại thất trái Không có bệnh tim thực tổn Amiodarone truyền TM Vernakalant Amiodarone truyền TM Flecainide Ibutilide Vernakalant Propafenone truyền TM Thuốc trong túi Flecainide Propafenone Có Không ESC guidelines 2016 Eur.heart.j ĐiỀU TRỊ KiỂM SOÁT NHỊP LÂU DÀI Ở BN RUNG NHĨ CÓ TRIỆU CHỨNG ESC guidelines 2016 Eur.heart.j Triệt đốt rung nhĩ qua catheter Các thử nghiệm triệt đốt rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim Có sự thay đổi đáng kể trong Guideline khi triệt đốt rung nhĩ được đưa lên thành chỉ định loại I cho RN kịch phát có triệu chứng và kháng trị với thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 & 3 hoặc là chỉ định fist line cho rung nhĩ kịch phát, RN bền bỉ, kéo dài nhưng với loại chỉ định Iia hoặc IIb. Tuy nhiên chiến lược chọn lựa điều trị kiểm soát nhịp vẫn tuỳ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân. Đặc biệt, khuyến cáo mới đã thêm vào Class III: triệt đốt RN không nên chỉ định cho những bệnh nhân không thể điều trị kháng đông hoặc vì mục đích không dùng kháng đông. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ qua catheter 2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF Chỉ định triệt đốt qua catheter cho BN rung nhĩ có triệu chứng 2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF 2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF 2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF CHIẾN LƯỢC KiỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG RUNG NHĨ Kiểm soát tần số thất Ưu điểm ● Dễ điều trị vì đáp ứng với thuốc tốt ● Ít tác dụng phụ hơn ● Chi phí rẻ ● Dễ kiếm thuốc? Nhược điểm ● Triệu chứng cơ năng ● Chống đông nghiêm ngặt ● Khả năng gắng sức kém hơn Thử nghiệm so sánh kiểm soát tần số lỏng lẻo và chặt chẽ ở bệnh nhân rung nhĩ TS<110ck/ph TS<80ck/ph So sánh kết quả kiểm soát tần số lỏng lẻo và chặt chẽ Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ LVEF<40% hoặc có các dấu hiệu suy tim ứ trệ LVEF ≥40% Liều lượng nhỏ nhất chẹn beta giao cảm để đạt được kiểm soát TS Amiodarone có thể sử dụng cho BN có HĐ không ổn định hoặc LVEF giảm nặng Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Chẹn beta ,Diltiazem hoặc Verapamil Kiểm tra thuốc dùng trước đó tránh nhịp chậm quá mức Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Thêm Digoxin Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Thêm Digoxin Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Tránh nhịp chậm Làm Siêu âm tim để quyết định điều trị bổ xung/ lựa chọn điều trị duy trì – Xem xét điều trị chống đông Kiểm soát tần số thất lâu dài trong rung nhĩ Làm siêu âm tim Lựa chọn điều trị kiểm soát tần số và điều trị kết hợp nếu cần Đích TS tim lúc nghỉ ban đầu <110ck/ph, tránh nhịp nhịp quá chậm LVEF<40% LVEF≥40% Chẹn beta Digoxin Diltiazem/ Verapamil Chẹn beta Digoxin Xem xét điều trị kết hợp liều lượng thấp sớm Điều trị kết hợp để đạt được tần số tim đích hoặc loại bỏ được triệu chứng Thêm Chẹn beta Thêm Ditiazem/ Verapamil hoặc Chẹn beta Thêm Digoxin Thêm Digoxin Thêm Digoxin 2016 ESC GuidelineESC guidelines 2016 Eur.heart.j Kết luận • Sử dụng ĐTĐ để sàng lọc quần thể có nguy cơ cao bị rung nhĩ: người già, người sống sót sau đột quỵ • Phải chứng minh được RN bằng ĐTĐ trước khi điều trị • Sử dụng chống đông uống cho tất cả các Bn bị rung nhĩ, trừ khi họ có nguy cơ đột quỵ thấp theo thang điểm CHA2 DS2 VASC hoặc có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông • Kết hợp thuốc chống uống và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu và nên tránh ở BN RN không có chỉ định khác cho thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • BN rung nhĩ không có yếu tố nguy cơ đột quỵ không khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông uống và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cũng không khuyến cáo sử dụng để dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ • Những thuốc chống đông mới không khuyến cáo sử dụng ở BN có van tim nhân tạo hoặc hẹp van 2 lá mức độ nặng và vừa • Có sự thay đổi đáng kể trong chỉ định triệt đốt rung nhĩ • Không triệt đốt rung nhĩ cho BN chống chỉ định dùng thuốc chống đông uống • Kiểm soát tần số lỏng lẻo (<110ck/ph) được chấp nhận trong phương thức kiểm soát tần số Kết luận XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN
File đính kèm:
rung_nhi_co_gi_moi_tu_hrs_va_ehra_2018_tran_van_dong.pdf
