Phương pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim - Nguyễn Tri Thức
ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY TIM
Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng
bởi các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phù mắt
cá, mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp
lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổi ) gây
ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng
tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc
tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng
sức”.
Tóm tắt nội dung Phương pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim - Nguyễn Tri Thức, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
THỜI GIAN Q-LV KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY • Q-LV là khoảng thời gian từ lúc xuất hiện QRS trên điện tâm đồ bề mặt đến lúc bắt đầu xuất hiện điện tâm đồ thất trái được ghi nhận bởi điện cực thất trái. • Q-LV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với MTĐBT càng cao. Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011). The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2011;32(20):2516-2524. 3. HIỆU QUẢ KHI ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV • Kết quả từ nghiên cứu SMART-AV: nếu Q- LV càng lớn thi ̀ ti ̉ lê ̣ bệnh nhân đáp ứng với MTĐBT càng cao. Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011). The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular remodelling with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2011;32(20):2516-2524. 4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY • Hình ảnh giải phẫu hê ̣ thống TM vành khi chụp có cản quang ở mặt phẳng nghiêng phải (RAO) và nghiêng trái (LAO) Fakhar Zaman Khan et al. Europace 2009;11:1491-1495 4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY • Không có sự khác biệt khi sử dụng nhánh tĩnh mạch ở thành trước, thành bên hay thành sau thất trái (dựa trên mặt chiếu LAO) Jagmeet P. Singh et al. Circulation. 2011;123:1159-1166 4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶ MÁY • Nguy cơ tử vong cao do suy tim cao hơn khi điện cực tạo nhịp thất trái được đặt gần mỏm tim(dựa trên mặt chiếu LAO) Jagmeet P. Singh et al. Circulation. 2011;123:1159-1166 4. CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶT MÁY • Tóm lại về việc chọn lựa nhánh tĩnh mạch: • Chọn nhánh tĩnh mạch vành có thể chọn các nhánh thuộc thành sau, thành bên hoặc thành trước bên. • Không nên đặt điện cực thất trái ở 1/3 mỏm tim. 5. ĐẢM BẢO NGƯỠNG TẠO NHỊP THẤT TRÁI DƯỚI 1,8V • Trước đây, ngưỡng thất trái chấp nhận được khi tiến hành đặt MTĐBT là 3V[1] • Kết quả nghiên cứu MADIT-CRT đã chứng minh ngưỡng thất trái >1,8V là ngưỡng có tiên lượng xấu và ngưỡng <1,3V là ngưỡng cải thiện tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân.[2] • => khi đặt điện cực tạo nhịp thất trái nên xem xét chọn vị trí có ngưỡng <1,3V, nếu không được thì cũng không nên >1,8V. 1. Angel R. León(2005). Safety of Transvenous Cardiac Resynchronization System Implantation in Patients With Chronic Heart Failure, JACC, Vol. 46, No. 12, 2005 2. Pires LA(2014), Left ventricular pacing threshold and outcome in MADIT CRT. J Cardiovasc Elect rophysiol. 2014 Sep;25(9) :10051 1. 6. Tối ưu hóa thời gian khử cực nhĩ và thất • Tối ưu hóa nhĩ thất (tgAV): Là việc xác định thời gian dẫn truyễn nhĩ thất ngắn nhất có thể cho phép hoàn tất đổ đầy thất, từ đó tối ưu hóa thể tích nhát bóp và giảm nhẹ nhất sự hở 2 lá tiền tâm thu. Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. p. 279- 297. 6. HIỆU QUẢ TỐI ƯU HÓA KHOẢNG AV • (a) cải thiện thời gian sống không nhập viện ở nhóm được tối ưu hóa khoảng AV so với nhóm không tối ưu hóa với P<0,001. • (b) cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm được tối ưu hóa khoảng AV so với nhóm không tối ưu hóa với P<0,001. 6. Hiệu quả của tối ưu hóa khoảng av trên tiên lượng Christopher Adlbrecht (2010)- Electrical optimization of cardiac resynchronization in chronic heart failure is associated with improved clinical long-term outcome. European Journal of Clinical Investigation, pages 678–684, August 2010 6. tối ưu hóa khoảng av bằng cách sử dụng siêu âm tim doppler đo VTI qua van 2 lá hoặc van động mạch chủ • VTI phổ EA khi làm siêu âm tim doppler qua van 2 lá cho phép đánh giá thể tích đổ đầy thất trái. Khoảng AV được coi là tối ưu khi giá trị VTI lớn nhất. • VTI van động mạch chủ hoặc buồng tống thất trái cho phép đánh giá thể tích máu tống khỏi buồng thất trái trong thời kỳ tâm thu và cung lượng tim. Khoảng AV được coi là tối ưu khi giá trị VTI lớn nhất, cung lượng tim cao nhất. -Feigenbaum H, William A, Thomas A (2005), Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. -Jansen AH (2006), Correlation of echo-Doppler optimization of atrioventricular delay in cardiac resynchronization therapy with invasive hemodynamics in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am Cardiol 97, pp. 552-557. 7. Kiểm soát tỉ lê ̣ tạo nhịp hai buồng thất. • Nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả MTĐBT khi BiV<93%. Nghiên cứu đoàn hê ̣ gần đây cho thấy hiệu quả MTĐBT cao nhất khi ti ̉ lê ̣ BiV>98,5% 33 7. CÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT TỈ LỆ TẠO NHỊP THẤT >98,5% Nguyên nhân Giải pháp Thất trái bị khử cực trễ Điều chỉnh để thất trái khử cực trước Thay đổi vector tạo nhịp thất trái Tăng cường độ dòng điện tạo nhịp thất trái Rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu thất Đánh giá lại số cơn và độ dài cơn rung nhĩ Dùng thuốc để kiểm soát nhịp Kích hoạt tính năng tái đồng bộ tim trong cơn rung nhĩ Khoảng dẫn truyền nhĩ thất quá dài Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất Thất trái dẫn chập chờn Kiểm tra lại ngưỡng tạo nhịp thất trái Tăng cường độ dòng điện tạo nhịp thất trái Kích hoạt tính năng kiểm soát ngưỡng tự động Thay đổi vector tạo nhịp thất trái 8. Kiểm soát rối loạn nhịp tim. • Chỉ 59,3% bệnh nhân đặt MTĐBT có ti ̉ lê ̣ tạo nhịp hai buông thất >98%. Nguyên nhân chính là do rung nhĩ, ngoại tâm thu thất va ̀ không tạo nhịp thất do xuất hiện nhịp thất của bệnh nhân. Cheng A, Landman SR, Stadler RW. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5(5):884-888. 8. Kiểm soát rối loạn nhịp tim. • Nghiên cứu LATITUDE, N= 36,935 CRT ± rung nhĩ. Tiên lượng tốt nhất khi BiP >98.5% + không rung nhĩ và xấu nhất khi ngược lại(BiP <98.5% + rung nhĩ) 9. Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí Một trường hợp tạo nhịp thất nhiều vị trí. (A) hình chụp xoang vành khi nghiên trái cho thấy bệnh nhân có nhánh trước bên(mũi tên đen) va ̀ sau bên(mũi tến trắng). (B) Lần lượt đặt thêm hai điện cực tạo nhịp thất trái vào hai nhánh tĩnh mạch này. (C) Hình chụp cuối cùng, cho thấy bệnh nhân có 4 điện cực tạo nhịp, bao gồm: 1 dây nhi ̃ phải, 1 dây thất phải va ̀ 2 dây thất trái. Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T, et al.. Europace. 2007;9(9):762-767. 9. Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí • Hiệu quả tạo nhịp thất trái nhiều vị trị trong ngắn hạn giúp cải thiện NYHA, gắng sức và chốn tái cấu trúc Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T, et al.. Europace. 2007;9(9):762-767. 10. Tạo nhịp đa điểm 10. Tạo nhịp thất trái đa điểm • Giảm thời gian khử cực thất trái và độ rộng QRS[1] • Thêm >20% cải thiện đồng bộ cơ học[2] • 84% cải thiện chức năng co bóp thất trái tức thời[3] • 90% có đáp ứng lâm sàng sau CRT[4] 1. Menardi, E et al, Heart Rhythm 2015; 12(8):1762-69 2. Rinaldi, CA et al, Journal Cardiac Failure 2013;19:731-38 3. Thibault, B et al, Europace 2013;15:984-91 4. Zanon, F et al, Heart Rhythm 2016;13:1644–1651 10. HIỆU QUẢ TẠO NHỊP THẤT TRÁI ĐA ĐIỂM máy tái đồng bộ tim với điện cực thất trái 4 cực giúp cải thiện tử vong 23% so với máy tái đồng bộ tim có điện cực thất trái lưỡng cực 1. Mintu P. Turakhia (2016). Reduced Mortality Associated With Quadripolar Compared to Bipolar Left Ventricular Leads in Cardiac Resynchronization Therapy. JACC, Volume 2, Issue 4, August 2016. 11. Tạo nhịp nội mạc thất trái • Một biện pháp thay thế không đặt được điện cực thất trái qua xoang vành hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với CRT. • Có thể đặt xuyên vách liên nhĩ, vách liên thất hoặc xuyên mỏm tim • Mang lại hiệu quả cao • Nhiều biến chứng ALSYNC TRIAL 12. Tạo nhịp nội mạc thất trái với điện cực thất trái không dây • Hình ảnh của một hệ thống MTĐBT với điện cực tạo nhịp thất trái không dây. Điện cực này nhận tín hiệu và nặng lượng từ sóng siêu âm để biến thành điện năng từ một thiết bị truyền tín hiệu dưới da. 13. Theo dõi bệnh nhân từ xa • Chức năng theo dõi từ xa • Phát hiện sớm tình trạng quá tải dịch, thậm chí dự có thể dự báo 15 ngày trước khi suy tim nặng lên.[1] • Theo dõi các thông tim khác:tần số tim của bệnh nhân, sự thay đổi tần số tim của bệnh nhân, các dạng rối loạn nhịp đã được máy phát hiện, các cơn rối loạn nhịp tim nguy hiểm và tỉ lê ̣ tạo nhịp => giúp tối ưu hóa máy và tối ưu hóa điều trị [1] Yu Cheuk-Man (2007) 2nd ed(2008). Cardiac Resynchronization Therapy Kết luận Để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu với máy tái đồng bộ tim nên: • Chọn bệnh nhân đúng chỉ định. Nên ưu tiên đặt máy tái đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim có block nhánh trái hoàn toàn. • Trước khi đặt máy, có thể ước lượng trước vị trí điện cực tạo nhịp thất trái bằng siêu âm tim. • Trong quá trình thủ thuật, Chọn vị trí tạo nhịp thất trái tối ưu bằng cách chọn vị trí có khoảng Q-LV dài nhất và xa vùng sẹo cơ tim nhất(đã xác định bằng siêu âm tim trước đó) và tránh không tạo nhịp ở mỏm tim. • Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí hoặc tạo nhịp nội mạc thất trái tiềm ẩn nhiều nguy cơ do tỉ lệ biến chứng cao. Vì vậy nên tạo nhịp thất trái đa điểm nếu có thể. Kết luận(tt) • Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy. • Điều trị nội khoa tối ưu và kiểm soát tốt các rối loạn nhịp. • Nếu có thể, nên xem xét việc sử dụng các máy tái đồng bộ tim có chức năng theo dõi từ xa, nhằm xử lý các cảnh báo sớm mà máy tái đồng bộ tim ghi nhận. • Tái đồng bộ tim với điện cực thất trái không dây hứa hẹn là một giải pháp tốt hơn nữa cho việc điều trị suy tim. Chân thành cảm ơn quy ́ đồng nghiệp
File đính kèm:
phuong_phap_gia_tang_hieu_qua_may_tai_dong_bo_tim_nguyen_tri.pdf
