Những vấn đề trong sản phụ khoa

phổi của người mẹ[1][2]. Đa số là có nước ối trong tuần hoàn 
nhưng có những trường hợp không biểu hiện lâm sàng. Nếu thấy tế bào nước ối trong 
tuần hoàn phổi thì chỉ nghi ngờ chứ không được phép chẩn đoán xác định[3]. 
Lâm sàng và cận lâm sàng 
Những tình huống lâm sàng 
Giảm O2 đột ngột trong khi mổ lấy thai. 
Sản phụ cảm thấy khó thở trong khi theo dõi chuyển dạ (đặc biệt là sau khi ối vỡ) . 
Chảy máu vết may hoặc nơi tiêm chích. 
Lâm sàng 
Thở nhanh nông, ho khan, tím ngoại biên và trung ương. 
Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, nhịp tim không đều, ngừng tim . . . 
Hạ huyết áp đáng kể, có thể không đo được huyết áp tâm trương[3] (100%[4]). 
Co giật, hôn mê. 
Tim thai nhanh hoặc chậm (100%[4]). 
Cận lâm sàng 
X quang phổi: lớn nhĩ và thất phải, phù phổi. 
CT scan phổi. 
CVP: giai đoạn đầu tăng do tăng áp động mạch phổi nhưng giai đoạn sau giảm do xuất 
huyết nhiều. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
99 
Các yếu tố đông máu: tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, PT kéo dài, PTT kéo dài, có FDP. 
Khí máu động mạch: pH giảm, PO2 giảm, PCO2 tăng, giảm dự trữ kiềm. 
Nhóm máu. 
Chẩn đoán phân biệt 
Thuyên tắc phổi do huyết khối: thường xảy ra ở giai đoạn hậu sản và theo sau thuyên tắc 
tĩnh mạch chi dưới, yếu tố thuận lợi là béo phì, ít vận động. 
Thuyên tắc khí: sau mổ lấy thai, vỡ tử cung, truyền máu, nhau tiền đạo. 
Hít dịch dạ dày: làm xanh tím, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, phù phổi. Tình trạng này chỉ 
gặp ở những bệnh nhân không tỉnh táo hay đang gây mê. 
Sản giật và hôn mê: có những dấu hiệu giống như thuyên tắc ối nhưng bệnh nhân thường 
có huyết áp cao, protein niệu. 
Thái độ xử trí 
Hạn chế những nguy cơ dẫn đến thuyên tắc ối. 
Đặt nội khí quản và thở oxy áp lực dương. 
Thuốc dãn mạch. 
Truyền máu tươi. 
Tăng co bóp của cơ tử cung (Oxytocin, Egort) (PGE1: có thể gây co thắt mạch máu phổi 
hoặc tăng áp động mạch phổi). 
Chấm dứt thai kỳ bằng cách mổ lấy thai đối với những trường hợp mẹ đã ngừng tim. 
Thuốc: Dopamin, Digoxin, Hydrocortisone. 
Tài liệu tham khảo 
1. Amniotic Fluid Embolism: A fetal event or A favourable ending; Shona Johnstone; 
03/06/2004. 
2. Kuwait Medical Jounal; 06/2003. 
3. eMedicine:Amniotic Fluid Embolism; Lisa E Moore; 21/03/2002. 
4. Current therapy in Obstetrics and Gynecology 5
th
; Quilligan Zuspan; 2000; p 232 – 236. 
----- o0o ----- 
HỘI CHỨNG HELLP 
Đại cƣơng 
Weinstein (1982) mô tả hội chứng HELLP. 
Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%. 
Tỷ lệ tử vong của mẹ là 35%. 
Hội chứng HELLP bao gồm 3 dấu hiệu. 
Hemolysis: bất thường ở phết máu ngoại biên; bilirubin > 1,2mg/dl. 
Elevated Liver enzyme :SGOT (AST) > 72 UI/L và LDH > 600 UI/L. 
Low Platelet < 100.000/mm
3
 (150.000/mm
3
). 
Thường có liên quan đến tiền sản giật và sản giật (4% - 12% sản phụ tiền sản giật và sản 
giật có nguy cơ bị hội chứng HELLP ). 
Dấu hiệu lâm sàng 
90% cảm thấy khó chịu. 
65% đau thượng vị. 
31% nhức đầu. 
30% nôn ói và ói. 
 nên làm xét nghiệm công thức máu và men gan ở những trường hợp sản phụ thấy mệt 
mỏi hoặc biểu hiện những bệnh lý khác nhau[1]. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
100 
Khám lâm sàng có thể bình thường: đau vùng ¼ trên phải thường ảnh hưởng đến 90% bệnh 
nhân; triệu chứng phù thì không có giá trị lắm vì có thể thấy ở khoảng 30% sản phụ bình 
thường; cao huyết áp hoặc protein niệu có thể không có hoặc có ở mức độ nhẹ[1]. 
Cận lâm sàng 
Tốt nhất là số lượng tiểu cầu  hội chứng HELLP nên được nghi ngờ nếu tiểu cầu luôn 
giảm trong thời gian chăm sóc trước sanh. 
Các bƣớc tiến hành 
1. Chẩn đoán hội chứng HELLP 
 Những trường hợp có nguy cơ cao. 
Tăng cân quá nhiều. 
Đau vùng thượng vị, đau vùng ¼ trên phải. 
Tiền sản giật nặng. 
Sản giật. 
Điều trị thuốc hạ áp không hiệu quả. 
 Xét nghiệm cần làm. 
Công thức máu: tìm số lượng tiểu cầu. 
Nếu tiểu cầu < 150.000/mm3, tiếp tục làm tiếp các xét nghiệm LDH, AST, Acid uric, 
protein/nước tiểu. 
* Chú ý: 
 Chẩn đoán lâm sàng có thể khó khăn và thường trễ trung bình 8 ngày
[1], trong giai đoạn 
đầu người sản phụ thường bị chẩn đoán lầm là viêm túi mật, viêm dạ dày, viêm gan, bệnh 
lý tán huyết vô căn (idiopathic thrombocytopenia). 
2. Phân loại hội chứng HELLP 
Có 2 cách phân loại 
 Theo MEMPHIS: hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường) hoặc hội 
chứng HELLP đầy đủ (sẽ có nhiều biến chứng cho mẹ và con hơn) nên chấm dứt thai 
kỳ của những sản phụ có hội chứng HELLP đầy đủ trong vòng 48 giờ. 
 Dựa vào số lƣợng tiểu cầu: Class I: <50.000/mm
3
; Class II: 50.000 – 100.000/mm3; 
Class III: 100.000 – 150.000/mm3. Bệnh nhân thuộc class I thường có nguy cơ cao hơn 
class II và class III. 
3. Đánh giá và điều trị cho mẹ 
 Hạ áp: nên khống chế HA < 150/90 mmHg, nếu HA hạ thì giảm nguy cơ xuất huyết não, 
co giật và nhau bong non. 
 Phòng ngừa co giật với Magnesium sulfate. Nên chuẩn bị calci gluconat 10% 10ml để 
điều trị những trường hợp ngộ độc Magnesium sulfate. 
 Truyền dịch: dung dịch là G5% hoặc Lactate Ringer với tốc độ truyền là 100 ml/giờ. Mục 
tiêu là nước tiểu khoảng 30 – 40 ml/giờ. Truyền dịch để hạn chế co mạch máu và bảo vệ 
thận. Tuy nhiên cần phải chú ý, nếu truyền dịch quá nhiều sẽ gây phù phổi. 
 Nên cho corticoid trong những trường hợp tiểu cầu < 100.000/mm
3
 hoặc tiểu cầu > 
100.000/mm
3 nhưng kèm theo đau thượng vị, sản giật, cao huyết áp nặng; nên tiếp tục cho 
sau sanh vì nó giúp các kết quả xét nghiệm trở về bình thường nhanh chóng hơn. Liều là 
Dexamethasone 10mg IV/12 giờ[1]. 
 Sử dụng các chế phẩm của máu: 
- Truyền máu chỉ nên bắt đầu khi Hct là 22%; nếu có mổ lấy thai thì phải truyền máu 
trong và giai đoạn đầu sau khi mổ khi Hct là 25%. 
- Nếu lượng tiểu cầu < 40.000/mm3 thì phải truyền tiểu cầu ngay trước khi mổ lấy thai; 
còn nếu để sanh ngã âm đạo thì chỉ truyền tiểu cầu khi lượng tiểu cầu < 20.000/mm3. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
101 
 Các xét nghiệm nên lập lại mỗi 12 – 24 giờ. Xét nghiệm theo dõi tốt nhất là số lượng tiểu 
cầu, LDH và acid uric. Tuy nhiên có tác giả cho rằng protein niệu và acid uric không có 
giá trị nhiều trong hội chứng HELLP[2]. 
* Chú ý: 
 Bệnh nhân bị hội chứng HELLP nếu có đau ¼ trên phải, đau vai hay đau cổ thì nên xem 
có vỡ hay xuất huyết trong gan không? 
 Truyền tiểu cầu dự phòng không làm giảm nguy cơ xuất huyết và không làm tăng nhanh 
lượng tiểu cầu về bình thường. 
 Các yếu tố tiên lượng xấu: 
CLS: TC < 50.000/mm
3
; LDH > 1400UI/L; ALT >100UI/L; AST >150 UI/L; Creatinine 
>1; Acid uric > 7,8. 
Lâm sàng: đau thượng vị, buồn nôn, nôn ói, sản giật, cao huyết áp nặng, nhau bong non. 
4. Đánh giá tình trạng của thai nhi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ 
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào: tình trạng bệnh của mẹ, đáp ứng với điều trị của 
mẹ, tình trạng sức khỏe của thai và thai đã trưởng thành hay chưa. 
Xác định lại tuổi thai. 
Đánh giá sức khỏe của thai bằng: non – stess test, contraction stess test, siêu âm thai. 
HELLP class 1 hoặc 2 không đáp ứng với Dexamethasone/ 24 giờ. 
Bệnh nhân ở class 2 hoặc 3, nếu tuổi thai < 34 tuần và chưa có dấu hiệu nào chứng tỏ có tổn 
thương cho mẹ và con thì có thể theo dõi thêm. 
5. Chăm sóc hậu sản, hậu phẫu 
Thường các xét nghiệm trở về bình thường bắt đầu 48 giờ sau sanh và đa số về bình thường 
sau 72 giờ. 
Các bệnh nhân phải được theo dõi cho đến khi: 
- Tiểu cầu trở về bình thường và LDH giảm. 
- Lượng nước tiểu đạt 100 ml/ giờ. 
- HA < 150/100 mmHg. 
- Các dấu hiệu lâm sàng về bình thường. 
Dexamethasone vẫn cho tiếp tục liều 10mg/12 giờ IV cho đến khi các xét nghiệm về bình 
thường, sau đó sẽ dùng liều 5 mg/12 giờ x 2 ngày IV. 
Bệnh nhân có thể dùng thuốc viên ngừa thai. 
6. Tiên lƣợng 
Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 1%. 
Tỷ lệ tử vong con từ 10% – 60% tùy thuộc vào tình trạng bệnh của mẹ. Thường những thai 
nhi này bị suy dinh dưỡng trong tử cung hoặc bị suy hô hấp. 
19 – 27% sẽ bị hội chứng HELLP ở lần mang thai kế tiếp. 
43% bị tiền sản giật trong những lần mang thai sau. 
Các bƣớc xử trí một trƣờng hợp hội chứng HELLP 
Chẩn đoán xác định và phân loại hội chứng HELLP. 
Đánh giá tình trạng của mẹ. 
Đánh giá tình trạng của thai. 
Khống chế tình trạng cao huyết áp. 
Phòng ngừa co giật bằng MgSO4. 
Cân bằng nước và điện giải. 
Điều trị những rối loạn của huyết học. 
Theo dõi quá trình chuyển dạ và sanh. 
Chăm sóc sơ sinh. 
Tầm soát tổn thương của các cơ quan. 
Tư vấn cho lần mang thai sau. 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
102 
Tài liệu tham khảo 
1.HELLP syndrome: Recognition and Perinatal Management;AAFP 
2.Current Therapy in Obstetrics and Gynecology 5
th
; 288 – 293 
 ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 
BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ 
103 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Hướng dẫn chuẩn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2003; Bộ Y tế. 
2. Phụ nữ và sản khoa 2000; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHYD cần Thơ. 
3. Thực hành sản phụ khoa 2004; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHYD TP.HCM. 
4. Sản phụ khoa tập 1,2 2004; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐHYD TP.HCM. 
5. Bài giảng Sản phụ khoa tập 1,2 2002; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Hà Nội. 
6. Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành 2004; Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Hà 
Nội. 
7. Sản khoa hình minh họa 1998 
8. Phụ khoa hình minh họa 1998 
9. Lâm sàng phụ khoa và giải phẫu bệnh 2003. 
10. Từ điển danh nhân y học. 
11. Từ điển Sản Phụ khoa. 
12. Managing complications in pregnancy and childbirth: A guide for midwives and doctors 
2001. 
13. Problem-Oriented Approach to Obstetrics and Gynaecology 1997. 
14. On call Obstetrics and Gynecology 1997. 
15. On call Obstetrics and Gynecology 1996. 
16. Operating room manual 1971. 
17. Handbook of Obstetrics and Gynecology 2001. 
18. The Management of labour 1996. 
19. Practical Gynecology 1994; Allan J. Jacobs. 
20. Human Labor and Birth 1986. 
21. The Essentials of Contraceptive Technology: A Handbook for Clinic Staff 1998.