Nhận xét một số đặc điểm can thiệp thân chung động mạch vành trái tại Trung tâm tim mạch bệnh viện E - Lý Đức Ngọc

 Người hướng dẫn khoa học: 
 PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG 
TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN E 
NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP 
THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TẠI 
TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E 
Ths.Bs Lý Đức Ngọc 
 Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ 
xoang vành trái đến đoạn chia ĐM liên thất trước 
và ĐM vành mũ cung cấp máu cho toàn bộ tim trái 
 Hẹp thân chung động mạch vành trái >50% lòng 
ĐMV và CĐ vào chụp ĐMV.Tổn thương chiếm 
khoảng từ 4%- 6% số BN và thường trên những 
BN có thương tổn nhiều thân 70% 
 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) là CĐ . Tuy 
nhiên phương pháp này kéo dài thời gian tái tưới 
máu cơ tim, hồi sức nặng nề. 
 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) khi bệnh 
nhân có những yếu tố nguy cơ cao với phẫu thuật 
và có thương tổn phù hợp. 
 Với tiến bộ của can thiệp tim mạch và sự ra đời 
của những thế hệ stent phủ thuốc mới CT thân 
chung đã cho kết quả tốt 
 Tại Việt Nam can thiệp thân chung ĐM vành trái 
qua da đã được thực hiện tại nhiều trung tâm và 
đã cho những kết quả khả quan 
 Chẩn đoán hẹp thân chung động mạch 
vành trái chủ yếu dựa vào chụp ĐMV 
 Trên lâm sàng cùng với các tiêu chuẩn của 
h/c vành cấp. Một số gợi ý trên điện tâm đồ 
AVR 
 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành đã là CĐ thường 
quy và can thiệp qua da thực hiện trên những đối 
tượng phù hợp 
 Nghiên cứu PRECOMBAT: Nghiên cứu ngẫu 
nhiên 600 BN được CT thân chung hoặc CABG 
 Biến cố chung (tử vong, MI, đột quỵ,TMCB) trong 
một năm 8,7% PCI và 6,7 % CABG .TMCB ở PCI 
cao hơn CABG ( 6.1 so với 3.4%) 
 Trong năm thứ hai sự khác biệt không đáng 
kể(12,2 % so với 8,1 %với CABG), TMCB (9.0 và 
4.2 %). Tỷ lệ shock giữa 2 nhóm không khác biệt 
 Nghiên cứu SYNTAX: Trên 1800 BN có tổn 
thương đa mạch được PCI hoặc CABG, trong đó 
705 BN có tổn thương thân chung 
 TD biến cố chính12 (tử vong do bất kỳ, đột quỵ, 
tắc phải tái tưới máu) không khác biệt đáng kể 
trong PCI và CABG (15,8% so với 13,7%). PCI có 
TL tái tưới máu nhiều hơn (11,8 so với 6,5%). Tỷ 
lệ thành công PCI liên quan với số lượng mạch 
được CT. 
 Bảng điểm SYNTAX:thấp (<23) hoặc trung bình 
(23-32) điểm không khác biệt đáng kể PCI với 
CABG. Cao (> 32) điểm số có tỷ lệ cao hơn đáng 
kể biến cố chính PCI (25,3 so với 12,9 %). 
 2011 ACC khuyến cáo mạnh mẽ cho bắc cầu chủ 
vành ở BN có LMCAD (> 50 % ). PCI có thể thay 
thế cho CABG ở những BN có điều kiện giải phẫu 
phù hợp, hoặc nguy cơ biến chứng xấu có liên 
quan nếu CABG 
 Hiệp hội châu Âu về Tim mạch và Hiệp hội châu 
Âu về phẫu thuật tim mạch-lồng ngực năm 2010. 
CABG được ưa thích hơn PCI. PCI không lựa 
chọn BN có tổn thương 3 mạch SYNTAX> 22 , 
hoặc 2 hoặc 3 mạch SYNTAX ≥33 
1 2 
3 
 Không có kỹ thuật tối ưu cho can thiệp thân 
chung. Trong nhiều trường hợp, được xác định 
bằng giải phẫu cụ thể. Đa phần được can thiệp 
như tổn thương nhánh 
 Đối tượng bao gồm tất cả 25 trường hợp tổn 
thương thân chung ĐM vành trái được chẩn đoán 
bằng chụp động mạch vành qua da và được can 
thiệp và điều trị tại trung tâm tim mạch bệnh viện 
E từ 1/2015 đến 6/2016 
 Tiêu chuẩn loại trừ: CABG hoặc điều trị nội khoa, 
không đồng ý can thiệp 
 Mô tả cắt ngang theo dõi dọc theo thời gian 
 Các bước tiến hành nghiên cứu:thăm khám lâm 
sàng, làm các xét nghiệm 
 Điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo của Hội 
Tim mạch Việt Nam. Chụp và can thiệp thân 
chung ĐMV Trái tại phòng CT của trung tâm Tim 
mạch. Sau CT được chuyển xuống theo dõi tại 
phòng HS, các bệnh nhân được theo dõi sát về 
diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, các biến cố tim 
mạch cho tới khi ổn định mới chuyển về khoa điều 
trị . 
 
 Xử lý số liệu: các số liệu của nghiên cứu được 
xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các 
thuật toán thống kê y học. 
 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu: BN và 
người thân được giải thích kỹ trước khi tiến 
hành can thiệp và đồng ý lựa chọn phương 
pháp can thiệp động mạch vành qua da. Mục 
đích của nghiên cứu nhằm là đánh giá bước 
đầu một phương pháp điều trị bệnh lý thân 
chung động mạch vành ngoài phẫu thuật. 
Bệnh nhân được hẹn khám lại một tháng và 
có bệnh án ngoại trú theo dõi sau can thiệp 
Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 
Tuổi trung bình 68,22 ± 8,1 (Nam76%,Nữ24%) 
Tiền sử THA 21(84%) 
Hút thuốc lá 13(52%) 
Tiền sử đái tháo đường 6(24%) 
Rối loạn lipid máu 5(20%) 
Đau thắt ngực điển hình 25(100%) 
Shock tim 6(24%) 
Điện tâm đồ có ST chênh lên ở avR 17(68%) 
RLVĐ vùng siêu âm tim và EF giảm 13(52%) 
Creatinin 84,23 ± 18,04 µmol/l 
Glucose 7,8 ± 3,82 mmol/l 
LDL - C 2,53 ± 1,09 mmol/l 
Bạch cầu 8,26 ± 1,65 G/l 
32% 
20% 
48% 
typ 1 tổn thương bao gồm lỗ vào 
typ 2 tổn thương đơn thuần đoạn giữa 
typ 3 tổn thương bao gồm chỗ chia đôi 
 52% 
 40% 
(2) 8% 
TIMI 3
TIMI <= 2
TIMI 0
Can thiệp cấp cứu 8 (32%) 
Can thiệp theo chương trình 17 (68% ) 
Có kissing bóng 16 (66.7%) 
Không kissing bóng 8 (33.3%) 
Can thiệp LM – LAD 16 ( 66,7%), 
Can thiệp LM-LAD - LCx 8 (33,3%) 
Tỷ lệ thành công về mặt thủ 
thuật 
24(96%) 
Tắc sớm trong stent do huyết 
khối 
1 
Sốc tim kèm rối loạn nhịp thất 3 
Tử vong 1(4%) 
 Đặc điểm lâm sàng: Nam (76%) cao gần gấp 4 
lần nữ (26%). Chủ yếu ở nam giới 
 Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm tăng huyết 
áp 84%, hút thuốc 52% , đái tháo đường 24% , rối 
loạn lipid máu 22%. Nhiều yếu tố nguy cơ tim 
mạch trong đó tăng huyết áp và hút thuốc đái tháo 
đường là những nguy cơ phổ biến 
 Chúng tôi 
N = 25 
Nguyễn 
Quốc Thái 
N= 33 
Võ Thành 
Nhân 
N=55 
Pappalardo 
N= 48 
Type 1 32 % 21,2% 16,4% 
Type 2 20 % 12,1% 5,5% 
Type 3 48 % 66,7% 78,1% 71% 
TIMI < 2 48 % 48,4% 16,3% 29% 
Vị trí chia nhiều nhất trong các nghiên cứu sau đó là tổn thương 
 tại lỗ thân chunggây nhiều khó khăn trong quá trình CT 
 Dòng chảy sau hẹp TIMI ≤2 là 48% thương tổn 
LMCAD là rất phức tạp làm giảm tưới máu ĐMV 
trầm trọng, bệnh cảnh nặng nề 
 2BN TIMI=0, trong đó1 BN sau khi tái thông bệnh 
nhân có rối loạn nhịp trầm trọng hồi sức không có 
kết quả, tử vong sau đó, có 1 bệnh nhân sau khi 
can thiệp quá trình hồi sức nặng nề và xuất viện 
sau 2 tháng điều trị Thương tổn tắc hoàn toàn 
LMCAD tiên lượng không tốt kể cả sau khi CT tái 
thông thì quá trình hồi sức cũng rất nặng nề 
 1 BN huyết khối trong stent sau 2 ngày can thiệp. 
Được cấp cứu can thiệp. Xuất viện sau 6 ngày 
điều trị 
 Tỷ lệ thành công 96% là tương đương với một số 
trung tâm khác 
 1 BN tử vong là do sau khi tái thông thì bệnh nhân 
rối loạn nhịp thất nặng nề dù được hồi sức tích 
cực nhưng không có kết quả 
 Các BN được can thiệp LM chúng tôi đều sử 
dụng stent phủ thuốc với những thế hệ mới nhất 
và sử dụng guiding can thiệp 7F, sử dụng đường 
động mạch đùi để chủ động đưa nhiều dụng cụ và 
thuận lợi nhất cho quá trình can thiệp 
 Can thiệp thân chung động mạch vành trái 
qua da bước đầu có tỷ lệ thành công cao về 
mặt thủ thuật (96%) . Các bệnh nhân được tái 
tưới máu cơ tim nhanh chóng nhờ đó cải 
thiện tình trạng lâm sàng rõ rệt . Đa số ca 
thiệp thân chung động mạch vành trái là 
những can thiệp có chuẩn bị và phải có sự 
thảo luận giữa bác sĩ làm can thiệp với phẫu 
thuật viên và gia đình trừ những trường hợp 
cần phải tái tưới máu cơ tim cấp cứu. 
 Can thiệp thân chung động mạch vành trái 
vẫn là một thách thức với những nhà can 
thiệp vì đa phần là những tổn thương phức 
tạp và tình trạng lâm sàng nặng nề. Các bệnh 
nhân sau can thiệp được phải được theo dõi 
sát phòng biến chứng và điều trị tích cực 
phòng ngừa các biến cố và được xử trí kịp 
thời 
XIN CẢM ƠN