Nguyên lý cơ bản điện tim đồ - Trần Văn Đồng

nguyên lý cơ bản điện tim đồ 
 TS.BSCC. Trần Văn Đồng 
 Viện Tim mạch Việt Nam 
 Định nghĩa 
 Điện tim đồ (ĐTĐ) là một đờng cong ghi lại các 
biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt 
động co bóp. 
 Phơng pháp ghi điện tâm đồ 
  Cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm 
bút này dao động qua lại và vẽ lên một băng giấy. 
  Băng giấy đợc chuyển động đều liên tục. 
  ĐTĐ là đồ thị có: 
  Hoành độ là thời gian 
  Tung độ là điện thế 
 Định chuẩn 
  Thời gian 
 Giấy ghi : - Kẻ ô 
 Tốc độ: 25mm/s : mỗi ô 1mm tơng ứng 0,04s 
 50mm/s : mỗi ô 1mm tơng ứng 0,02s 
 Tuỳ theo :100mm/s ,10mm/s, 
 Tốc độ chuẩn thờng dùng là 25mm/s. 
  Biên độ 
  Định chuẩn biên độ:1milivôn (1mV) 10mm 
  Biên độ sóng ĐTĐ quá cao:N/2, (5mm = 1mV) 
  Sóng ĐTĐ quá nhỏ : 2N 
Kẻ ô giấy điện tim và định chuẩn thời gian và biên độ 
 Điện thế hoạt động 
 Khi TB nghỉ: Có sự chênh lệch nồng độ Na+, K+, 
Ca++... giữa mặt trong và ngoài TB 
  Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong tế bào, 
  Ca++ ngoài tế bào cao gấp 1000 lần trong tế bào 
  K+ trong TB cao gấp 30 lần ngoài TB 
 Lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với 
sự sống bình thờng. 
 + TB cơ tim ở trạng thái phân cực: mặt ngoài (+), 
mặt trong (-). 
 + Điện thế qua màng (điện thế nghỉ) = - 90 mV 
 Các quá trình điện học của tim 
  Các quá trình điện học của tim là do sự biến 
đổi hiệu điện thế giữa mặt trong và mặt ngoài 
tế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu điện thế này do 
sự di chuyển của các ion (K+, Na+ ...) giữa 
trong và ngoài tế bào. 
  Khi tế bào hoạt động : Điện thế ngoài màng tế 
bào trở thành âm tính tơng đối so với mặt trong 
tế bào, đó là hiện tợng khử cực. 
  Sau đó tế bào lập lại thế thăng bằng ion lúc 
nghỉ, ngoài màng tế bào trở lại dơng tơng đối 
so với mặt trong màng tế bào, đó là hiện tợng 
tái cực. 
1 
0 
2 
3 
4 
Trong TB 
Ngoài TB 
Na+ 
K+ 
Na+ 
Na+ 
Na+ K+ 
Ca++ K+ 
Ca++ 
Na+ 
Ca++ 
K+ 
Dr.Dong 
Điện thế hoạt động - Các quá trình điện học của tim 
2. Đờng cong điện thế hoạt động 
 Giai đoạn O: khử cực nhanh 
 + Na+: di chuyển ào ạt từ ngoài TB vào trong TB 
 + Điện thế qua màng từ - 90 mV → + 30 mV 
 + QRS ở ĐTĐ ngoại biên 
 Giai đoạn 1: 
 + Na+: giảm đi 
 + Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0 
 Giai đoạn 2: tái cực chậm 
 + Ca++ chậm đi vào TB, Na+ chậm vào TB, K+ đi ra TB 
 + Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể 
 Giai đoạn 3: tái cực nhanh 
 + K+ đi ra TB tăng lên 
 + Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90 mV 
 Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định 
 + ATPaza 1. Đẩy Na+ ra TB, bơm K+ vào TB 
 2. Đẩy Ca++ ra TB, bơm Na+ vào TB 
 + Điện thế qua màng ổn định ở mức: - 90 mV 
Các đặc tính của tim 
 Tính chịu kích thích 
 Tính tự động 
 Tính dẫn truyền 
 Tính trơ và các thời kì trơ 
 Tính chịu kích thích 
 Là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích 
thích thích hợp để tạo ra một điện thế hoạt động 
 Màng TB thay đổi tính thẩm thấu → sự di chuyển 
Na+, Ca++ từ trong ra ngoài TB, K+ từ ngoài vào 
trong TB: thể hiện tính chịu kích thích 
 Tính tự động: 
 Hiện tợng TB tự mình đi vào hoạt động khử cực và tái cực 
→ tự phát xung động. 
 + ở GĐ 4 ĐTHĐ: Na+ chậm từ ngoài vào trong TB: khử 
cực chậm tâm trơng 
 + ở GĐ 4 ĐTHĐ đi dốc thoải lên tới mức ĐT ngỡng (-
70 mV): tự kích thích → khởi phát khử cực, tái cực TB 
 + Đây là hiện tợng sinh lý. Có ở TB biệt hoá của tim: nút 
xoang, nút NT, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje 
 + Khả năng phát xung của chúng khác nhau: do tốc độ 
dòng Na+ tâm trơng khác nhau. 
 Tính dẫn truyền 
 Là khả năng truyền đạt kích thích từ TB này sang TB 
bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi tái cực nối 
tiếp diễn ra từ TB này sang TB khác 
 Phụ thuộc dòng Na+ nhanh 
 TB có dòng Na+ nhanh: cơ nhĩ, cơ thất, His, nhánh bó 
His, mạng Purkinje: là TB đáp ứng nhanh 
 TB nút xoang, nút NT không có Na+ nhanh, tính DT 
phụ thuộc dòng Ca++, Na+ chậm 
 GĐ khử cực của TB này đi thoai thoải: TB đáp ứng 
chậm 
 Tính trơ 
 Cơ tim chỉ đáp ứng với các kích thích ở thời điểm 
nhất định: 
  Kích thích lúc tim co: không đáp ứng; 
  Kích thích lúc tim giãn: có đáp ứng 
 Những thời điểm tim không đáp ứng với kích thích: 
thời kì trơ 
 Tính trơ ngợc lại với tính chịu kích thích 
 Một kích thích làm TB khử cực phải: 
 + Có cờng độ đủ lớn: đa điện thế qua màng vợt 
quá -70mV 
 + Xuất hiện vào thời điểm tim không trơ 
 Điện thế hoạt động của các tổ chức của tim 
Nút xoang 
Nút nhĩ thất 
Thân bó His 
Nhánh bó His 
Mạng Purkinje 
Cơ nhĩ, Cơ thất 
 Sự hình thành điện tim đồ 
 Nút xoang giữ vai trò chủ nhịp:xung động từ nút 
xoang lan ra cơ nhĩ  nhĩ khử cực, nhĩ bóp đẩy 
máu xuống thất. Sau đó xung động đi qua nút 
N/T  khử cực thất, thất bóp đẩy máu vào các 
động mạch. 
 Hiện tợng nhĩ và thất khử cực lần lợt trớc sau là 
để duy trì quá trình huyết động bình thờng của 
hệ tuần hoàn. Vì vậy nó cũng làm cho điện tim 
gồm 2 phần: nhĩ đồ và thất đồ. 
Hệ thống dẫn truyền của tim 
Nút nhĩ -Thất 
Đờng 
Liên nút 
Trớc 
Đờng 
Liên nút 
Giữa 
Đờng 
Liên nút 
Sau 
Nút xoang 
Nhánh Bachman 
Nhánh trái 
Nhánh phải 
Mạng 
Purkinje 
Bó His 
Dr. Đồng 
 Để thu đợc dòng ĐT, ngời ta đặt những 
điện cực của máy ghi điện tim lên cơ thể ở 
các vị trí khác nhau. 
 Tuỳ theo chỗ đặt điện cực, hình dáng điện 
tim đồ sẽ khác nhau. 
 Trong ví dụ dới đây để đơn giản ta qui ớc: 
đặt điện cực dơng (B) ở bên trái quả tim và 
điện cực âm (A) ở bên phải quả tim. 
 Khi tim ở trạng thái nghỉ, sẽ không có dòng 
điện tim nào qua máy và bút ghi sẽ vẽ lên giấy 
một đờng thẳng ngang, đó là đờng đồng điện 
 Khi tim hoạt động (tâm thu) nếu điện cực B thu 
đợc một điện thế dơng tính tơng đối so với điện 
cực A thì bút sẽ vẽ lên giấy một làn sóng dơng, 
tức là ở phía trên đờng đồng điện. 
 Khi điện cực A dơng tính tơng đối thì bút sẽ vẽ 
một làn sóng âm, tức là ở dới đờng đồng điện. 
Hình ảnh điện tim ở các vị trí điện cực khác nhau 
 Nhĩ đồ 
 Xung động từ nút xoang, lan ra NP, rồi NT,hớng 
chung là từ trên xuống dới và từ phải sang trái. 
 Lúc này điện cực B dơng tính tơng đối so với điện 
cực A và máy ghi sẽ ghi đợc một làn sóng dơng 
thấp, nhỏ, tầy đầu với thời gian khoảng 0,08s gọi 
là sóng P, đó là sự khử cực của nhĩ. 
 Khi nhĩ tái cực, nó có phát ra một dòng điện, ghi 
lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là Ta, nhng 
Ta bị che khuất trong phức bộ QRS. 
Quá trình khửc cực tâm nhĩ và sự hình thành nhĩ đồ (Sóng P) 
Sự khử cực tâm nhĩ biểu hiện bằng sóng P trên ĐTĐ 
Truyền đạt nhĩ thất 
 Là thời gian xung động từ nhĩ  nút N/T và truyền đạt 
xuống thất. 
 Cách đo:khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q (hay R 
khi không có Q). 
 Bình thờng PQ (PR): 0,12 - 0,20s. 
 Thất đồ 
  Khử cực 
 Khử cực thất bắt đầu từ phần giữa 
mặt trái vách liên thất: Điện cực A 
dơng tính so với B và máy ghi đợc 
một sóng âm nhỏ, nhọn, đợc gọi là 
sóng Q. 
  Sau đó xung động xuống khử cực 
đồng thời cả 2 thất theo hớng từ nội 
tâm mạc đi ra ngoại tâm mạc.Vectơ 
 khử cực đi từ trên xuống dới và từ 
phải sang trái. Điện cực B dơng tính 
 tơng đối và máy ghi đợc một sóng 
 dơng cao nhọn gọi là sóng R. 
 Cuối cùng, vùng đáy thất 
dới khử cực nốt tạo ra một 
véc tơ hớng từ trái sang 
phải nhọn máy ghi âm đợc 
làn sóng S. 
 Nh vậy sự khử cực thất 
tạo ra 3 làn sóng cao nhọn 
Q, R, S biến thiên phức tạp 
nên đợc gọi là phức bộ QRS 
nó còn đợc gọi là phức bộ 
nhanh. 
Sự khử cực vách 
 liên thất thể hiện 
bằng sóng Q 
Sự khử cực tâm 
 thất thể hiện 
bằng phức bộ QRS 
 Nếu đem tổng hợp ba vectơ QRS ta đợc một vectơ 
khử cực trung bình hớng từ trên xuống dới, từ phải 
sang trái làm thành đờng ngang một góc  khoảng 60 
độ vectơ đó đợc gọi là trục điện trung bình của tim 
hay trục điện tim, trục QRS 
 Tái cực 
 Tâm thất khử cực xong sẽ qua một thời kỳ tái cực 
chậm không thể hiện trên ĐTĐ bằng một sóng 
nào mà chỉ là 1 đoạn thẳng đồng điện đó là đoạn 
ST, sau đó là thời kỳ tái cực nhanh biểu hiện bằng 
sóng T dơng, tầy đầu, sờn lên thoải, sờn xuống 
dốc. 
 Sau sóng T: Có thể thấy một sóng nhỏ, chậm 
gọi là sóng U, đó là giai đoạn muộn của tái cực. 
Tái cực chậm 
Tái cực nhanh 
U 
U 
P 
QRS 
P 
U 
Túm lại 
 Sự di chuyển của cỏc Ion qua màng tế 
bào đó tạo ra đường cong điện thế hoạt 
động của tế bào 
 Tổng hợp điện thế hoạt động của cỏc TB 
của tim hỡnh thành dũng điện tim 
 Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt 
trước sau làm cho điện tim cú 2 phần nhĩ đồ 
và thất đồ 
xin cảm ơn