Chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có chức năng thất trái đã phục hồi: Dừng hay tiếp tục? - Phạm Mạnh Hùng

Chẹn Beta Giao Cảm ở bệnh nhân 
sau Nhồi Máu Cơ Tim Cấp có 
chức năng thất trái đã phục hồi: 
Dừng hay Tiếp tục ? 
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng 
Phó Viện Trưởng - Viện Tim Mạch VN 
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học VN 
• Nam 52 tuổi 
• Tiền sử: Thuốc lá; THA, RL Lipid 
• NMCT nhập viện sau 6 giờ, Killip III 
Một bệnh nhân 
• LVEF: 39% 
• Can thiệp ĐMV thì đầu ĐMV phải 
 + stent Everolilmus (3,5 mm x 23 mm) 
• Sinh hóa: 
– Lipid: BT 
– Chức năng gan thận: BT 
• XN khác: 
– Tpn I 23,4 μg/L 
– Glucose: 11.33 mmol/l 
– A1C: 7.4% 
Xét nghiệm 
1. Có 
2. Không 
 Câu hỏi 1 
Có nên cho chẹn beta giao cảm ngay khi 
nhập viện không ? 
✔ 
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 
Chẹn bê ta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ đầu ở 
BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau: 
 1) Dấu suy tim, 
 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 
 3) Nguy cơ choáng tim cao , 
hoặc 4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR > 
0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh 
đường thở tiến triển). 
Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm 
viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với 
chẹn bêta. 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
Chỉ định của Beta blocker trong 
NMCT cấp 
*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the 
higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm 
Hg, sinus tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of 
symptoms of STEMI. 
• Ngừng hút thuốc 
• Chế độ ăn Thay đổi lối sống 
Điều trị 
 Xuất viện 
Tình trạng tốt 
 • Tập thể dục 
• Clopidorel 75 mg 
• Aspirin 81 mg 
• Roruvastatin 20 mg 
• Metformin 850 mg 
• Pantoprazole 40 mg 
• Lisinopril 5 mg 
• Aldactone 25 mg 
1. Có 
2. Không 
 Câu hỏi 2 
Khi xuất viện: 
Có nên cho chẹn beta giao cảm không? 
✔ 
• Ngừng hút thuốc 
• Chế độ ăn Thay đổi lối sống 
Điều trị 
 Xuất viện 
Tình trạng tốt 
 • Tập thể dục 
• Clopidorel 75 mg 
• Aspirin 81 mg 
• Roruvastatin 20 mg 
• Metformin 850 mg 
• Metoprolol ZOK 25 mg 
• Pantoprazole 40 mg 
• Lisinopril 5 mg 
• Aldactone 25 mg 
Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn Bêta 
trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được 
đánh giá lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau 
đó. 
I IIa IIb III 
Chỉ định của Beta blocker trong 
NMCT cấp (AHA/ACC 2013) 
Chỉ định chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân 
HCMV cấp không có ST chênh lên 
(AHA/ACC 2014) 
Recommendations COR LOE 
Patients with documented contraindications to beta blockers 
in the first 24 hours of NSTE-ACS should be re-evaluated to 
determine their subsequent eligibility. 
I C 
It is reasonable to continue beta-blocker therapy in patients 
with normal LV function with NSTE-ACS. 
IIa C 
Administration of intravenous beta blockers is potentially 
harmful in patients with NSTE-ACS who have risk factors 
for shock. 
III: 
Harm 
B 
Rối loạn chức năng thất trái sau NMCT là 
một yếu tố tiên lượng nặng và các biện pháp 
kinh điển trong điều trị giảm tái cấu trúc 
Chẹn beta giao cảm cải thiện tiên lượng 
bệnh nhân sau NMCT nguy cơ cao 
Phase of 
Treatment 
Acute 
treatment 
Secondary 
prevention 
Overall 
Total # 
Patients 
28,970 
24,298 
53,268 
0.5 1.0 2.0 
RR of death 
b-blocker 
better 
RR (95% CI) 
Placebo 
better 
0.87 (0.77-0.98) 
0.77 (0.70-0.84) 
0.81 (0.75-0.87) 
 Lieäu phaùp cheïn b trong nhoài maùu cô tim 
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart 
Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168. 
Toång hôïp caùc nghieân cöùu veà lôïi ích cuûa thuoác cheïn b trong NMCT giai đoạn trước can thiệp 
ĐMV thì đầu 
CI=Confidence interval, RR=Relative risk 
– 
– 
– 
– 
– 
 Không triệu chứng 
 Tập thể dục đều 
 Chế độ ăn 
 Bỏ thuốc là 
 NYHA II 
Echocardiography 
 - LVEF 58% 
Theo dõi sau 8 tuần với điều chỉnh tích cực 
 Tình trạng chung: 
1. Không 
2. Có 
3. Giảm liều 
4. Tăng liều 
5. Thêm thuốc khác 
 Câu hỏi 3 
 Có nên dừng BB hay tiếp tục? 
✔ - 
- 
- 
- 
LVEF 58% 
NYHA I 
HA: 110/75 
Nhịp tim: 60 ck/ph 
• Clopidogrel 75 mg 
• Aspirin 81 mg 
• Roruvastatin 20 mg 
• Metformin 850 mg 
• Metoprolol ZOK 25 mg 
• Lisinopril 2.5 mg 
• Aldactone 25 mg 
• Pantoprazole 40 mg 
Chúng tôi tiếp tục dùng liều như cũ, 
các thuốc cũ : 
LDL = 1.60 mmol/l 
A1C 6.3% 
 Theo dõi sau 1 năm 
Bn duy trì tình trạng sức khỏe tốt 
1. Không 
2. Có 
3. Dừng Aldactone 
4. Dừng ACE-i 
5. Dừng Aldactone và BB 
Câu hỏi 4 
 Có thể dừng BB thời điểm này không? 
Tại sao có thể dừng BB trong 
trường hợp này 
1 năm sau NMCT 
Lợi ích của BB ở BN này là gì? 
Đây là BN nguy cơ thấp : 
1. EF: BT 
2. Đã can thiệp ĐMV, không còn nhánh hẹp 
3. Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim 
4. Không rối loạn nhịp 
5. NYHA I 
 96% of patients had 2-year FU 
 74% had4-year FU 
 There were no significant differences In recent MI ( < 1year) BB use 
 not even on the prior MI cohort: Lower incidence of (2dary O) 
 489 [16.93%] vs 532 [18.60%] • Atherothrombotic events 
 • revascularization 
 • and hospitalization 
Bangalore et al; JAMA, 2012—Vol 308, No. 13 
REduction of Atherothrombosis for 
 Continued Health (REACH) registry 
 > 80% aspirin 
 > 80% statins 
 > 50% ACE-i 
1º Outcome 
 cardiovascular death 
 nonfatal MI or 
 nonfatal stroke. 
1 
 Interaction P= .02 
 Reduced mortality 
 IRR 0.86; 95% CI, 0.79-0.94 
 IRR 0.98; 95% CI, 0.92-1.05 
 1.5 
Favors Controls 
Pre-Reperfusion Era 
 48 trials 
Reperfusion Era 
 12 trials 
 0.5 
 Favors Beta-Blocker 
Bangalore et al; The American Journal of Medicine (2014) 127, 939-953 
The primary outcome: All-cause mortality 
 B-blockers vs controls in acute myocardial infarction trials 
Harjai et al. Am J Cardiol 2003;91:655–660 
PAMI 
Trials 
1 year 
Can beta-blockers be stopped in patients 
 with preserved left ventricular function 
 after acute myocardial infarction? 
Five-year follow-up of FAST-MI 2005 
N. Danchin 1, E. Puymirat 1, G. Ducrocq 2, R. Sader 3, X. De Boisqelin 4, 
C. Boureux 5, N. Delarche 6, J. Ferrieres 7, F. Schiele 8, T. Simon 9 
(1) AP-HP, HEGP, Paris; (2) AP-HP, Hôpital Bichat, Paris; (3) CH de Laon; (4) Clinique La 
Valette, Montpellier; (5) CH de Perpignan; (6) CH de Pau; (7) CHU Rangueil, Toulouse; 
(8) CHU Jean Minjoz, Besançon; (9) AP-HP, Hospital Saint-Antoine, Paris, France 
Fees for lectures and/or consulting: Astra-Zeneca, Bayer, MSD, Eli-Lilly, Servier 
 3,670 STEMI and NSTEMI patients 
 943 died in hospital, 
 or with history of heart failure, 
 or with LVEF ≤ 40% 
2,727 patients discharged alive, with no history 
 of heart failure and LVEF not ≤ 40% 
Without beta-blockers: 559 (20%) With beta-blockers: 2,168 (80%) 
 Prescription at one year 
 unknown: 538 
1,630 patients with prescription known at one year 
Without beta-blockers: 184 (11%) With beta-blockers: 1,446 (89%) 
One-year survival 
Full adjustment model : 
95.3% 
87.8% 
 Beta-blockers continued 
 Beta-blockers stopped 
 HR 0.76, 95%CI 0.53-1.10 
 Beta-blockers might be useful during the first year in AMI patients 
 with preserved LV function and no history of heart failure 
Beta-blockers 
ongoing 
Beta-blockers 
stopped 
CrudeHR 
(95%CI) 
AdjustedHR 
(95%CI) 
Five-yeardeath 8.8% 13.0% 0.63(0.40-0.97) 1.01(0.59-1.73) 
Five-year outcome 
# at risk 
With β-blockers 
Without β-blockers 
280 
142 
271 
133 
261 
128 
237 
123 
205 
106 
HR 1.18, 95%CI 0.67-2.08, P=0.57 
 Beta-blockers stopped 
 Beta-blockers continued 
Propensity score-matched populations 
 the bmj | BMJ 2016;354:i4801 | doi: 10.1136/bmj.i4801 
 the bmj | BMJ 2016;354:i4801 | doi: 10.1136/bmj.i4801 
S. Raposeiras-Roubín et al Rev Esp Cardiol.2015;68:585-91 ; 
 (11.6% vs 25.2%; P < .001) (14.4% vs 18.9%; P = .020) 
Follow-up 5 years (median) 
The Lancet 2001( 357) 1385 - 1390 
All-cause mortality All-cause mortality and non fatal MI 
2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS 
Focused Update Incorporated Into the 2012 
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 
Guideline for the Diagnosis and Management 
of Patients With Stable Ischemic Heart 
Disease 
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc. 
Beta-blocker therapy should be started and continued for 
3 years in all patients with normal LV function after MI or 
ACS. 
Beta-blocker therapy should be used in all patients with 
LV systolic dysfunction (EF ≤40%) with heart failure or 
prior MI, unless contraindicated. (Use should be limited 
to carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol, which 
have been shown to reduce risk of death.) 
Beta blockers may be considered as chronic therapy for 
all other patients with coronary or other vascular 
disease. 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
Beta-Blocker Therapy 
Chẹn Beta Giao Cảm trong 
NMCT cấp 
• Nhập viện: có -> cần chú ý 
• Xuất viện: có -> đánh giá lại 
• Trong 1 năm: có -> cho mọi BN 
• Hơn 1 năm: 
– Có -> BN suy tim (EF giảm) 
– Có thể -> BN không suy tim, EF bảo tổn 
• Hơn 3 năm 
– Có -> BN suy tim (EF giảm) 
– Không nên -> BN không suy tim, EF bảo tổn 
 Tóm tắt 
 I. BB được khuyến cáo trong điều trị sau NMCT cấp 
cho mọi bệnh nhân: 
- Giảm chức năng thất trái: lâu dài 
- Không giảm: 1 – 3 năm 
 II. Các bằng chứng hiện nay chưa cho thấy lợi ích 
kéo dài BB hơn 1 năm sau NMCT cấp ở: 
• BN không có triệu chứng 
• Có chức năng Thất trái BT hoặc đã phục hồi 
III. Vẫn cần thêm những bằng chứng cho việc dừng 
BB khi nào sau NMCT và có chức năng thất trái bảo 
tồn