Ngoại tâm thu và nhịp nhanh thất vô căn - Trương Quang Khanh

NGOẠI TÂM THU VÀ NHỊP 
NHANH THẤT VÔ CĂN 
TS TRƯƠNG QUANG KHANH 
PHÂN LOẠI NTT/NHỊP NHANH THẤT 
STRUCTURAL VT IDIOPATHIC VT 
RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN 
Nhóm loạn nhịp xuất phát từ vùng cấu trúc của 
tâm thất bình thường (thất phải và trái). Thường 
ở BN không bệnh tim thực thể, chức năng co 
bóp bình thường. 
Nguy cơ đột tử thấp. Điều trị đáp ứng nội khoa, 
nhưng phương pháp triệt phá ổ loạn nhịp bằng 
năng lượng sóng cao tần cho hiệu quả cao, lựa 
chọn tốt nhất. 
Hình ảnh ĐTĐ bề mặt trong cơn nhanh thất có 
thể gợi ý vị trí ổ xuất phát. 
PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN 
Rối loạn nhịp thất đường ra thất: 
•Đường ra thất phải ( RVOT: Right Ventricular 
Outflow Tract) 
•Đường ra thất trái ( LVOT: Left Ventricular 
Outflow Tract) 
•Khác: vùng van hay trên van ĐM phổi, vùng xoang 
valsava ĐM chủ, vùng van nhĩ thất ( 3lá, 2 lá), vùng 
thượng tâm mạc 
Rối loạn nhịp thất trái (ILVT: Idiopathic Left VT) 
•Bó nhánh trái sau : thường gặp 
•Bó nhánh trái trước : ít gặp 
•Bó nhánh vùng vách trên cao: hiếm 
Rối loạn nhịp thất đường ra tâm thất 
• Chiếm khoảng 10% RL nhịp thất. 
• RVOT thường gặp hơn LVOT ( > 70%) 
• Lứa tuổi thường gặp 30-50 tuổi, RVOT xảy ra 
nhiều ở phụ nữ (2:1) 
• 3 dạng loạn nhịp thường gặp: ngoại tâm thu đơn 
lẻ, đơn dạng từng chuỗi, kéo dài khi gắng sức. 
• Triệu chứng : hồi hộp, choáng váng, muốn ngất, 
ít khi gây ngất. 
Cấu trúc giải phẩu đường ra thất 
Rối loạn nhịp thất đường ra tâm thất 
• Cơ chế: qua trung gian cAMP, tăng Ca nội bào 
( tăng hoạt động sau khử cực muộn), tăng tự 
động tính ( automatic ). 
• Nhạy catecholamin ( stress, gắng sức, lo lắng, 
truyền isoproterenol..), chấm dứt cơn bằng 
adenosin, ức chế ß, ức chế calci. 
• ĐTĐ bề mặt trong cơn: blốc nhánh ( trái nếu 
RVOT, phải nếu LVOT), trục hướng xuống 
theo mặt phẳng trán (inferior axis) với sóng R 
cao D2, D3. 
ĐẶC ĐIỂM ĐTĐ 
ĐƯỜNG RA THẤT 
ĐTĐ chung: trục QRS hướng xuống 
Ngoại tâm thu thất nhịp đôi 
Nhanh thất thành chuỗi ngắn 
ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI 
- Giới hạn về giải phẫu: 
• Phía trên là van ĐM phổi 
• Bờ trên của van 3 lá 
• 2 thành: trong là vách liên thất, ngoài là thành tự do 
 - Vị trí ổ thường gặp : trước vách , gần van ĐM phổi 
ÑAËC ÑIEÅM ĐTĐ RVOT VT 
ĐTĐ thay đổi dựa vào vị trí ổ nhịp nhanh 
RVOT vuøng vaùch RVOT thaønh töï do 
II, III, aVF Cao, heïp, khoâng moùc Thaáp, roäng, coù moùc 
Chuyeån dòch tröôùc tim Sôùm ( V4) 
A: Vuøng vaùch 
B: Thaønh töï do 
A B 
ĐTĐ nhanh thất đường ra thất phải 
ĐTĐ VUØNG RVOT 
VAI TROØ CÑ DI TRONG ÑÒNH VÒ OÅ NHÒP 
NHANH CUÛA RVOT-VT 
RL NHỊP THẤT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI 
( LVOT-VT) 
• Chiếm khoảng 10-15% nhanh thất đường ra. 
• Xuất phát vùng đáy cao vách liên thất hay 
thành tự do thất trái, vùng xoang valsalva ĐM 
chủ, thượng tâm mạc gần các TM lớn. 
• ĐTĐ: thường blốc nhánh phải, R dương II, III, 
aVF, chuyển tiếp sớm V1, V2. 
Cấu trúc giải đường ra thất và lân cận 
ĐTĐ đường ra thaát traùi 
ĐTĐ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI 
Vùng chuyển tiếp trước tim sớm ( < V3 ) 
RVOT 
LVOT 
Lá vành trái 
Dạng Rs ở DI và R rộng V1 
 Đặc điểm ĐTĐ đường ra thất 
 Stevenson Circulation. 2007;115 
• Thời gian phức bộ QRS tại DII, V2 
<140ms và sóng R DII, DIII: vùng 
vách đường ra thất phải. 
• Chuyển tiếp R/S ở V3,V4: vùng thoát 
thất phải. 
• Chuyển tiếp R/S ở V2, V3: nhiều khả 
năng tại đường ra thất trái. 
• Sự hiện diện của sóng  , R V1, V2 vị 
trí tại thượng tâm mạc. 
coupling interval 
ĐIỀU TRỊ 
1- Điều trị nội khoa: đáp ứng nhiều loại thuốc 
 - Ức chế ß: thường là chọn lựa đầu tay, đáp ứng 
khoảng 25-50%. 
 - Ức chế kênh calci: hiệu quả 20-30%. 
 - Nhóm I: 25-50%, nhóm III (amiodarone, sotalol) 
khoảng 50%. 
2- Điều trị triệt bỏ ổ loạn nhịp qua catheter: thường sử 
dụng năng lượng sóng cao tần, phương pháp thích hợp 
vì khu trú thành ổ, vị trí giải phẫu khá rõ tỉ lệ thành 
công cao 85-97%, tái phát, tác dụng phụ thấp. 
TRIỆT PHÁ Ổ LOẠN NHỊP QUA 
CATHETER 
Có 2 cách định vị ổ loạn nhịpqua catheter: 
•Pace mapping: kích thích nội mạc bằng xung, tìm vị 
trí cho hình ảnh ĐTĐ xung kích giống ĐTĐ nhịp 
nhanh ≥ 11/12 CĐ 
•Earliest Potential: vị trí cho khử cực thất sớm nhất 
trong cơn loạn nhịp (hay ổ ngoại tâm thu), thường 
15-45 ms 
Năng lượng sóng radio thường dùng: cài đặt 55˚-
60˚C, công suất khoảng 30W, thời gian 30-60s. 
Thường gây 1 loạt loạn nhịp ngắn khi bắt đầu đốt. 
Một số lưu ý khi tiến hành đốt ổ 
nhịp nhanh 
• Vùng thành tự do thường mỏng 2-3 mm, có thể 
thủng khi di chuyển catheter nên: luôn luôn co 
đầu catheter lại khi đổi vị trí, di chuyển thăm 
dò từ cao xuống thấp. 
• Vùng phía sau bên trái RVOT gần nhánh mạch 
vành trái chính, phía sau bên phải là mạch 
vành phải. 
• Biến chứng: thủng thành tự do thất phải, gần 
His gây blốc, rách van tim 
Khảo sát điện sinh lý buồng tim: 
 Lập bản đồ nội mạc tâm thất, 2 phương pháp định vị ổ 
loạn nhịp 
1- Vị trí trong cơn loạn nhịpcho hình ảnh khử cực nội 
mạc tâm thất sớm nhất 
Khảo sát điện sinh lý buồng tim 
2- Vị trí khi kích thích tại đó cho hình ảnh phức bộ QRS 
tương tự QRS của cơn loạn nhịp( 11/ 12 chuyển đạo) 
PACE MAPPING 
KHÖÛ CÖÏC THAÁT SÔÙM 
Một số nghiên cứu nước ngoài 
Theo William G. Stevenson Circulation 2007 
Hiệu quả điều trị bằng năng lượng sóng radio 
Tỉ lệ thành công >85%. Tỉ lệ tái phát khoảng 7-10%. 
Các biến chứng: Các biến chứng trầm trọng 
thường hiếm, tỉ lệ 0 – 4%: tụ máu vùng đùi, tràn 
dịch màng tim gây chèn ép tim, blốc dẫn truyền, tổn 
thương mạch vành, tổn thương van... 
Một số vấn đề thường gặp 
Vấn đề Nguyên nhân Cách xử lý 
Không tạo được cơn NNT hay 
NTTT 
Cơ chế tự động tính Truyền liều cao isuprel ± 
aminophylline, phenylephine 
Pace mapping 
Vùng khử cực sớm rộng Dẫn truyền nhanh gần vị 
trí ổ 
Pace mapping 
Thăm dò đơn cực 
Vị trí gần đm vành hay bó His Ổ nằm vách hay đường 
ra thất trái 
Chụp mạch vành trước và sau đốt 
Đốt nhiệt đông 
Triệt đốt không thành công tại 
vị trí thích hợp nhất 
Vùng khử cực sớm rộng 
Vị trí thượng tâm mạc 
Thăm dò chưa đủ 
Kích thước sang thương 
chưa đủ 
Xoang vành hay chọc màng tim 
Thăm dò lại nhiều vùng khác 
Điện cực đầu 8mm hay đầu phun 
dịch 
Nhiều ổ loạn nhịp 
RVOT VT 
Rối loạn nhịp thất tại RVOT 
RAO LAO 
RVOT RVOT 
Côn nhòp nhanh Pace Mapping 
NNT xuất phát đầu xa tĩnh mạch lớn 
trong xoang TM vành 
• Owen và cs (2005) triệt đốt 5 ca 
• ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, trục hướng xuống, chuyển tiếp R 
sớm, có S ở D1 (rS hay Rs) 
• Nhiệt độ đốt khoảng 55o C, P 10-20 W, có thể dính catheter đốt 
vào thành TM 
NTTT xuất phát thành trước van 2 lá 
D1 
D2 
D3 
Chếch phải 
Chếch trái 
KẾT LUẬN 
 Rối loạn nhịp thất vô căn là dạng RL nhịp 
thường gặp trên lâm sàng, thường gặp trên bn 
không có bệnh tim thực thể, tiên lượng tốt 
tuy nhiên khi có triệu chứng thường ảnh 
hưởng chất lượng cuộc sống bn. 
 Phương pháp điều trị bằng triệt đốt qua 
catheter cho hiệu quả điều trị cao và an toàn 
cho bn. 
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ