Nghiệm pháp gắng sức có còn giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch vành? - Vũ Điện Biên

 Độ đặc hiệu (%) 
Điện tim gắng sức 45 – 50 85 – 90 
Siêu âm gắng sức thể lực 80 – 85 80 – 88 
Siêu âm gắng sức Dobutamin 79 – 83 82 – 86 
Siêu âm gắng sức với thuốc giãn mạch 72 – 79 92 – 95 
Xạ hình gắng sức thể lực 73 – 92 63 – 87 
Xạ hình gắng sức với thuốc giãn mạch 90 – 91 75 – 84 
MRI với Dobutamin 79 – 88 81 – 91 
MRI với thuốc giãn mạch 67 – 94 61 – 85 
PET gắng sức với thuốc giãn mạch 81 – 97 74 – 91 
CTA chụp ĐMV 95 – 99 64 – 83 
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal 
MSCT 
Thêm thông tin về mảng 
xơ vữa bao phía ngoài 
tổn thương ĐMV, dự báo 
(-) rất giá trị 
 Không đánh giá bất 
thường chức năng 
 Không đánh giá tổn 
thương vi mach 
 Chiếu tia cao, phụ thuộc 
nhịp và tần số tim 
Vai trò MSCT trong đánh giá 
tổn thương ĐMV 
Chỉ định MSCT trong đánh giá 
tổn thương ĐMV 
Các xét nghiệm Loại Mức 
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy 
- Loại trừ bệnh ĐMV mạn tính ở b/n có nguy cơ 
mắc bệnh thấp 
- B/n ở giới hạn thấp của nguy cơ mắc bệnh trung 
bình có kết quả ĐTGS hoặc xạ GS không rõ hoặc 
b/n có chống chỉ định GS 
- Phát hiện can-xi hóa ĐMV ở b/n đã có hẹp ĐMV 
- B/n đã tái tạo mạch vành 
- Sàng lọc ở b/n không triệu chứng và lâm sàng 
không nghi ngờ mắc bệnh ĐMV 
IIa 
IIa 
III 
III 
III 
C 
C 
C 
C 
C 
Khuyến cáo thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 
Vai trò của chụp ĐMV cản quang qua da 
trong đánh giá tổn thương ĐMV 
Chụp ĐMV cản quang qua da 
được coi là tiêu chuẩn vàng 
trong chẩn đoán bệnh ĐMV, 
đánh giá cấu trúc (độ dài và 
hẹp của mạch), vị trí giải phẫu 
của tổn thương 
Tuy nhiên 
 Không đánh giá cấu trúc 
mảng vữa xơ 
 Không đánh giá bất 
thường chức năng, lưu 
lượng dòng chảy 
 Không đánh giá tổn 
thương vi mach 
Biến chứng khi chụp và can thiệp ĐMV 
Gregory J. Dehmer, J Am Coll Cardiol 2012;60:2017–31 
Điện tim gắng sức có giá trị gì? 
Nguyên lý điện tim gắng sức là gì? 
Tác động của gắng sức trong TMCT cục bộ 
Visner, M. S, et al. Circulation 71: 616, 1985. 
HA liên quan 
đến độ hấp thụ 
O2 cơ tim 
(MO2). 
MO2 = 
TS tim x HATTh 
Những năm 1960 - 1970 
Tình hình nghiên cứu năm 2015-2016 
108 bài báo 
Các khuyến cáo nói gì về ĐTGS? 
Các xét nghiệm Loại Mức 
Điện tim gắng sức 
- Lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính 
ở b/n ĐTN và nguy cơ mắc trung bình 
- BN mắc bệnh ĐMV đang điều trị để đánh giá việc 
kiểm soát triệu chứng và TMCT 
- Chỉ định cho b/n có ST  ≥ 1 mm ở ECG khi nghỉ 
hoặc đang sử dụng Digoxin 
Siêu âm tim gắng sức/Xạ hình tim 
- Có thể tiến hành thay ĐTGS ở cơ sở có chuyên gia 
và phương tiện kỹ thuật đối với NC trung bình 
- Lựa chọn đầu tiên đối với nhóm NC cao hoặc ĐTN 
không điển hình có EF < 50% 
- Tăng độ chính xác của ECG bất thường 
- GS thể lực nếu có thể hơn bằng thuốc 
- B/n đã tái tạo mạch vành có triệu chứng/đánh giá 
chức năng trên tổn thương vừa trên chụp ĐMV 
I 
IIa 
III 
I 
I 
I 
I 
IIa 
B 
C 
C 
B 
B 
B 
C 
B 
Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 
Tuổi 
(năm) 
ĐTN điển hình 
(%) 
ĐTN không điển 
hình (%) 
Không ĐTN 
(%) 
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 
30 – 39 59 28 29 10 18 5 
40 – 49 69 37 38 14 25 8 
50 – 59 77 47 49 20 34 12 
60 – 69 84 58 59 28 44 17 
70 - 79 89 68 69 37 54 24 
> 80 93 76 78 47 65 32 
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal 
Bệnh nhân nào có thể lựa chọn cho 
ĐTGS? 
Genders TS. Eur Heart J 2011;32:1316 – 1330. 
Nguy cơ thấp 85% 
Đánh giá nguy cơ mắc bệnh trước NPGS 
Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV 
Loại I: 
 Các bệnh nhân trưởng thành (bao gồm cả những 
ngưới có nghẽn nhánh phải hoàn toàn hoặc ST 
chênh xuống khi nghỉ < 1mm) có nguy cơ mức trung 
bình mắc bệnh ĐMV trước nghiệm pháp dựa trên cơ 
sở giới, tuổi và triệu chứng (những ngoại lệ đặc biệt 
được mô tả ở Loại II & III). 
Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 
Loại II: 
IIa: Các bệnh nhân có đau thắt ngực kiểu co thắt 
IIb: 
• Các bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV theo 
tuổi, giới và triệu chứng 
• Các bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc bệnh ĐMV theo 
tuổi, giới và triệu chứng 
• Các bệnh nhân có ST chênh xuống < 1mm và đang 
dùng Digoxin 
• Các bệnh nhân có chỉ tiêu dày thất trái trên điện tim và 
ST chênh xuống < 1mm 
Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 
Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV 
Loại III: 
• Các bệnh nhân có các bất thường điện tim đồ cơ bản 
như sau: 
 - Hội chứng tiền kích thích (W-P-W) 
 - Nhịp máy tạo nhịp. 
 - ST chênh xuống khi nghỉ > 1mm 
 - Nghẽn nhánh trái hoàn toàn 
• Các bệnh nhân tiền sử NMCT cũ hoặc bệnh ĐMV đã 
được chẩn đoán xác định bằng chụp ĐMV từ trước hẹp 
có ý nghĩa, tuy nhiên ngoại trừ việc đánh giá thiếu máu 
cơ tim và nguy cơ bởi ĐTGS 
Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 
Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV 
Loại I: 
• B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV có nghẽn NP hoàn toàn 
hoặc ST  < 1mm trên điện tim khi nghỉ trong đánh giá 
ban đầu 
• B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV, được đánh giá từ trước, 
hiện tại có biến đổi lâm sàng có ý nghĩa 
• B/n nguy cơ thấp có ĐTNKÔĐ sau 8-12 giờ, không có 
dấu hiệu TMCT hoạt động hoặc suy tim 
• B/n nguy cơ trung bình có ĐTNKÔĐ sau 2-3 ngày, 
không có dấu hiệu TMCT hoạt động hoặc suy tim 
Loại IIa: B/n nguy cơ trung bình có ĐTNKÔĐ, lúc đầu với 
men tim bt + ECG nhắc lại không có biến đổi có ý nghĩa 
và trong 6-12 giờ men tim bt + không có dấu hiệu TMCT 
nào khác trong theo dõi 
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 
Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân HCVC 
Đối tượng tiến hành NPGS 
Loại I: 
• Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều 
trị nội khoa, trước khi ra viện (NPGS dưới tối đa, ngày 4-6) 
• Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều 
trị nội khoa và hồi phục chức năng sớm sau ra viện, nếu trước khi ra 
viện không thực hiện được (NPGS được giới hạn bởi triệu chứng, 
ngày 14-21) 
• Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều 
trị nội khoa và hồi phục chức năng muộn sau ra viện, nếu NPGS 
dưới tối đa đã thực hiện lúc đầu (NPGS được giới hạn bởi triệu 
chứng, tuần thứ 3-6) 
Loại IIa: Tư vấn hoạt động thể lực và/hoặc huấn luyện thể lực như 
một phần của hồi phục chức năng sau ra viện ở b/n đã được tiến 
hành tái tạo mạch 
Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân HCVC 
Thời gian tiến hành NPGS 
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 
Loại I: không có 
Loại IIa: Đánh giá b/n đái tháo đường không ĐN có kế hoạch thực 
hiện GS nặng 
Loại IIb: 
1. Đánh giá các đối tượng có nhiều YTNC để hướng dẫn điều trị giảm 
YTNC 
2. Đánh giá các đối tượng nam > 45t, nữ > 55t: 
• Lên kế hoạch thực hiện GS nặng (người ít hoạt động) hoặc 
• Người làm nghề nghiệp có liên quan đến an toàn công cộng 
hoặc 
• Người có nguy cơ cao bệnh ĐMV do bệnh khác (bệnh ĐM 
ngoại vi, suy thận mạn) 
Loại III: Sàng lọc thường qui các đối tương (nam/nữ) không triệu 
chứng 
Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân không có 
triệu chứng và TS bệnh ĐMV 
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 
Maxime Cournot.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13:37–44 
Giá trị tiên lượng bệnh ĐMV 
của các nghiệm pháp gắng sức 
Armin Arbab-Zadeh. Heart International 2012; volume 7:e2 
Nghiệm pháp N 
Thời gian 
theo dõi 
(tháng) 
NMCT/tử 
vong* với 
NP (-)/năm 
NMCT/tử 
vong* với 
NP (+)/năm 
Điện tim gắng sức 1.647 30 0,8%ǂ 2,0%ǂ 
Siêu âm gắng sức thể lực 4.347 36 0,50% 2,06% 
Siêu âm gắng sức Dobutamin 1.930 32 1,13% 4,33% 
Xạ hình gắng sức thể lực 9.930 20 0,65% 4,30% 
Xạ hình gắng sức với thuốc 4.988 22 1,78% 9,98% 
* Tử vong do tim; ǂ Tính theo điểm nguy cơ Duke 
x 
x 
x 
x 
Bảng tính tiên lượng tử vong (Duke) 
Nguy cơ tử vong/năm: 8% 
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 
Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi 
• Người cao tuổi: ≥ 65 t (Châu Âu), ≥ 60 t (VN). Chia 
nhóm 65-75, 75-85, trên 85. Rất ít NC về ĐTGS 
cho người ≥ 85t. 
• Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV  theo tuổi. Tỷ lệ chẩn đoán 
1,8% ở nam và 1,5% ở nữ > 75 t. Tỷ lệ TMCT 
thầm lặng ở người 80 t chiếm 15%. 
• Tiến hành ĐTGS ở người cao tuổi đăt ra nhiều vấn 
đề, tuy nhiên không có chống chỉ định 
Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi 
• Khả năng dự trữ chức năng khó đánh giá do hoạt động thể 
lực hạn chế theo tuổi (GS bằng thuốc > thể lực). MET (độ 
hấp thụ O2 trạng thái nghỉ)  8-10%/  mỗi 10 năm tuổi,  
50% khả năng GS giữa 30 và 80 t ở cả nam và nữ. Dự 
tính MET không còn chính xác. 
• Nên lựa chọn thảm lăn có tay vịn hơn đạp xe và áp dụng 
qui trình GS  dần 
V
O
2
 
Tải trọng  
Không tay vịn Có tay vịn 
? 
Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi 
• Đánh giá và kết luận ĐTGS khác so với người trẻ do 
- Có bất thường điện tim từ trước (NMCT, RL dẫn truyền 
trong thất, dày thất T, tác dụng thuốc) 
- Áp dụng tiêu chuẩn đáp ứng đoạn ST của người trẻ cho 
độ chính xác khác ý nghĩa ở người cao tuổi (Sn 84%, Sp 
70%) 
- Khả năng điều nhịp kém nên khó đạt 85% TS tim dự tính. 
tụt HA thường thấy, RL nhịp do tuổi khó KL (trừ khi có 
chứng cớ TMCT kèm theo) 
- Giá trị dự báo (+) cần cân nhắc, phải tiến hành thêm các 
phương pháp chẩn đoán hình ảnh GS khác 
Độ chính xác của các nghiệm pháp GS 
trong chẩn đoán bệnh ĐMV 
Phân tích hệ thống 34 NC, n = 3.352 
Mức độ chẩn đoán chính xác của NPGS thay đổi phụ thuộc vào tuổi, giới, đặc điểm 
lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và phương pháp thực hiện NPGS được sử dụng 
A . Banerjee et al. Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing f or Coronary Artery Disease. Int J Clin Pract . 2012;66(5):477-492. 
Konstantinos C. Koskinas. ESC Council for Cardiology Practice. E-Journal of Cardiology Practice. 2014, Vol. 12,N°19 - 04 
Lựa chọn các PP chẩn đoán BN nghi mắc bệnh ĐMV 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN