Nghiệm pháp gắng sức có còn giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch vành? - Vũ Điện Biên
Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV
1. Bệnh sử:
- Triệu chứng: ĐN
- Các YTNC (NC 10 năm theo thang điểm Framingham
- Các bệnh tương đương NC bệnh ĐMV (đái tháo
đường, đột quị, bệnh ĐM ngoại vi, phình giãn ĐMC)
2. Các pp đánh giá chức năng để phát hiện TMCT
- Điện tim gắng sức biến đổi ECG
- Siêu âm tim gắng sức biến đổi vận động thành
- Xạ hình tim gắng sức (SPECT) biến đổi tưới máu
- MRI tim gắng sức biến đổi tưới máu ( FFR)
3. Các pp đánh giá cấu trúc ĐMV
- CTA đánh giá điểm canxi, cấu trúc ĐMV
- MRI
- Chụp ĐMV và buồng tim cản quang qua da
Độ đặc hiệu (%) Điện tim gắng sức 45 – 50 85 – 90 Siêu âm gắng sức thể lực 80 – 85 80 – 88 Siêu âm gắng sức Dobutamin 79 – 83 82 – 86 Siêu âm gắng sức với thuốc giãn mạch 72 – 79 92 – 95 Xạ hình gắng sức thể lực 73 – 92 63 – 87 Xạ hình gắng sức với thuốc giãn mạch 90 – 91 75 – 84 MRI với Dobutamin 79 – 88 81 – 91 MRI với thuốc giãn mạch 67 – 94 61 – 85 PET gắng sức với thuốc giãn mạch 81 – 97 74 – 91 CTA chụp ĐMV 95 – 99 64 – 83 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal MSCT Thêm thông tin về mảng xơ vữa bao phía ngoài tổn thương ĐMV, dự báo (-) rất giá trị Không đánh giá bất thường chức năng Không đánh giá tổn thương vi mach Chiếu tia cao, phụ thuộc nhịp và tần số tim Vai trò MSCT trong đánh giá tổn thương ĐMV Chỉ định MSCT trong đánh giá tổn thương ĐMV Các xét nghiệm Loại Mức Chụp cắt lớp vi tính đa dãy - Loại trừ bệnh ĐMV mạn tính ở b/n có nguy cơ mắc bệnh thấp - B/n ở giới hạn thấp của nguy cơ mắc bệnh trung bình có kết quả ĐTGS hoặc xạ GS không rõ hoặc b/n có chống chỉ định GS - Phát hiện can-xi hóa ĐMV ở b/n đã có hẹp ĐMV - B/n đã tái tạo mạch vành - Sàng lọc ở b/n không triệu chứng và lâm sàng không nghi ngờ mắc bệnh ĐMV IIa IIa III III III C C C C C Khuyến cáo thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Vai trò của chụp ĐMV cản quang qua da trong đánh giá tổn thương ĐMV Chụp ĐMV cản quang qua da được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đánh giá cấu trúc (độ dài và hẹp của mạch), vị trí giải phẫu của tổn thương Tuy nhiên Không đánh giá cấu trúc mảng vữa xơ Không đánh giá bất thường chức năng, lưu lượng dòng chảy Không đánh giá tổn thương vi mach Biến chứng khi chụp và can thiệp ĐMV Gregory J. Dehmer, J Am Coll Cardiol 2012;60:2017–31 Điện tim gắng sức có giá trị gì? Nguyên lý điện tim gắng sức là gì? Tác động của gắng sức trong TMCT cục bộ Visner, M. S, et al. Circulation 71: 616, 1985. HA liên quan đến độ hấp thụ O2 cơ tim (MO2). MO2 = TS tim x HATTh Những năm 1960 - 1970 Tình hình nghiên cứu năm 2015-2016 108 bài báo Các khuyến cáo nói gì về ĐTGS? Các xét nghiệm Loại Mức Điện tim gắng sức - Lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính ở b/n ĐTN và nguy cơ mắc trung bình - BN mắc bệnh ĐMV đang điều trị để đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và TMCT - Chỉ định cho b/n có ST ≥ 1 mm ở ECG khi nghỉ hoặc đang sử dụng Digoxin Siêu âm tim gắng sức/Xạ hình tim - Có thể tiến hành thay ĐTGS ở cơ sở có chuyên gia và phương tiện kỹ thuật đối với NC trung bình - Lựa chọn đầu tiên đối với nhóm NC cao hoặc ĐTN không điển hình có EF < 50% - Tăng độ chính xác của ECG bất thường - GS thể lực nếu có thể hơn bằng thuốc - B/n đã tái tạo mạch vành có triệu chứng/đánh giá chức năng trên tổn thương vừa trên chụp ĐMV I IIa III I I I I IIa B C C B B B C B Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Tuổi (năm) ĐTN điển hình (%) ĐTN không điển hình (%) Không ĐTN (%) Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30 – 39 59 28 29 10 18 5 40 – 49 69 37 38 14 25 8 50 – 59 77 47 49 20 34 12 60 – 69 84 58 59 28 44 17 70 - 79 89 68 69 37 54 24 > 80 93 76 78 47 65 32 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal Bệnh nhân nào có thể lựa chọn cho ĐTGS? Genders TS. Eur Heart J 2011;32:1316 – 1330. Nguy cơ thấp 85% Đánh giá nguy cơ mắc bệnh trước NPGS Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV Loại I: Các bệnh nhân trưởng thành (bao gồm cả những ngưới có nghẽn nhánh phải hoàn toàn hoặc ST chênh xuống khi nghỉ < 1mm) có nguy cơ mức trung bình mắc bệnh ĐMV trước nghiệm pháp dựa trên cơ sở giới, tuổi và triệu chứng (những ngoại lệ đặc biệt được mô tả ở Loại II & III). Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Loại II: IIa: Các bệnh nhân có đau thắt ngực kiểu co thắt IIb: • Các bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV theo tuổi, giới và triệu chứng • Các bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc bệnh ĐMV theo tuổi, giới và triệu chứng • Các bệnh nhân có ST chênh xuống < 1mm và đang dùng Digoxin • Các bệnh nhân có chỉ tiêu dày thất trái trên điện tim và ST chênh xuống < 1mm Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV Loại III: • Các bệnh nhân có các bất thường điện tim đồ cơ bản như sau: - Hội chứng tiền kích thích (W-P-W) - Nhịp máy tạo nhịp. - ST chênh xuống khi nghỉ > 1mm - Nghẽn nhánh trái hoàn toàn • Các bệnh nhân tiền sử NMCT cũ hoặc bệnh ĐMV đã được chẩn đoán xác định bằng chụp ĐMV từ trước hẹp có ý nghĩa, tuy nhiên ngoại trừ việc đánh giá thiếu máu cơ tim và nguy cơ bởi ĐTGS Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV Loại I: • B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV có nghẽn NP hoàn toàn hoặc ST < 1mm trên điện tim khi nghỉ trong đánh giá ban đầu • B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV, được đánh giá từ trước, hiện tại có biến đổi lâm sàng có ý nghĩa • B/n nguy cơ thấp có ĐTNKÔĐ sau 8-12 giờ, không có dấu hiệu TMCT hoạt động hoặc suy tim • B/n nguy cơ trung bình có ĐTNKÔĐ sau 2-3 ngày, không có dấu hiệu TMCT hoạt động hoặc suy tim Loại IIa: B/n nguy cơ trung bình có ĐTNKÔĐ, lúc đầu với men tim bt + ECG nhắc lại không có biến đổi có ý nghĩa và trong 6-12 giờ men tim bt + không có dấu hiệu TMCT nào khác trong theo dõi ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân HCVC Đối tượng tiến hành NPGS Loại I: • Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều trị nội khoa, trước khi ra viện (NPGS dưới tối đa, ngày 4-6) • Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều trị nội khoa và hồi phục chức năng sớm sau ra viện, nếu trước khi ra viện không thực hiện được (NPGS được giới hạn bởi triệu chứng, ngày 14-21) • Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều trị nội khoa và hồi phục chức năng muộn sau ra viện, nếu NPGS dưới tối đa đã thực hiện lúc đầu (NPGS được giới hạn bởi triệu chứng, tuần thứ 3-6) Loại IIa: Tư vấn hoạt động thể lực và/hoặc huấn luyện thể lực như một phần của hồi phục chức năng sau ra viện ở b/n đã được tiến hành tái tạo mạch Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân HCVC Thời gian tiến hành NPGS ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 Loại I: không có Loại IIa: Đánh giá b/n đái tháo đường không ĐN có kế hoạch thực hiện GS nặng Loại IIb: 1. Đánh giá các đối tượng có nhiều YTNC để hướng dẫn điều trị giảm YTNC 2. Đánh giá các đối tượng nam > 45t, nữ > 55t: • Lên kế hoạch thực hiện GS nặng (người ít hoạt động) hoặc • Người làm nghề nghiệp có liên quan đến an toàn công cộng hoặc • Người có nguy cơ cao bệnh ĐMV do bệnh khác (bệnh ĐM ngoại vi, suy thận mạn) Loại III: Sàng lọc thường qui các đối tương (nam/nữ) không triệu chứng Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân không có triệu chứng và TS bệnh ĐMV ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 Maxime Cournot.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13:37–44 Giá trị tiên lượng bệnh ĐMV của các nghiệm pháp gắng sức Armin Arbab-Zadeh. Heart International 2012; volume 7:e2 Nghiệm pháp N Thời gian theo dõi (tháng) NMCT/tử vong* với NP (-)/năm NMCT/tử vong* với NP (+)/năm Điện tim gắng sức 1.647 30 0,8%ǂ 2,0%ǂ Siêu âm gắng sức thể lực 4.347 36 0,50% 2,06% Siêu âm gắng sức Dobutamin 1.930 32 1,13% 4,33% Xạ hình gắng sức thể lực 9.930 20 0,65% 4,30% Xạ hình gắng sức với thuốc 4.988 22 1,78% 9,98% * Tử vong do tim; ǂ Tính theo điểm nguy cơ Duke x x x x Bảng tính tiên lượng tử vong (Duke) Nguy cơ tử vong/năm: 8% ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. Update 2006 Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi • Người cao tuổi: ≥ 65 t (Châu Âu), ≥ 60 t (VN). Chia nhóm 65-75, 75-85, trên 85. Rất ít NC về ĐTGS cho người ≥ 85t. • Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV theo tuổi. Tỷ lệ chẩn đoán 1,8% ở nam và 1,5% ở nữ > 75 t. Tỷ lệ TMCT thầm lặng ở người 80 t chiếm 15%. • Tiến hành ĐTGS ở người cao tuổi đăt ra nhiều vấn đề, tuy nhiên không có chống chỉ định Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi • Khả năng dự trữ chức năng khó đánh giá do hoạt động thể lực hạn chế theo tuổi (GS bằng thuốc > thể lực). MET (độ hấp thụ O2 trạng thái nghỉ) 8-10%/ mỗi 10 năm tuổi, 50% khả năng GS giữa 30 và 80 t ở cả nam và nữ. Dự tính MET không còn chính xác. • Nên lựa chọn thảm lăn có tay vịn hơn đạp xe và áp dụng qui trình GS dần V O 2 Tải trọng Không tay vịn Có tay vịn ? Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi • Đánh giá và kết luận ĐTGS khác so với người trẻ do - Có bất thường điện tim từ trước (NMCT, RL dẫn truyền trong thất, dày thất T, tác dụng thuốc) - Áp dụng tiêu chuẩn đáp ứng đoạn ST của người trẻ cho độ chính xác khác ý nghĩa ở người cao tuổi (Sn 84%, Sp 70%) - Khả năng điều nhịp kém nên khó đạt 85% TS tim dự tính. tụt HA thường thấy, RL nhịp do tuổi khó KL (trừ khi có chứng cớ TMCT kèm theo) - Giá trị dự báo (+) cần cân nhắc, phải tiến hành thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh GS khác Độ chính xác của các nghiệm pháp GS trong chẩn đoán bệnh ĐMV Phân tích hệ thống 34 NC, n = 3.352 Mức độ chẩn đoán chính xác của NPGS thay đổi phụ thuộc vào tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và phương pháp thực hiện NPGS được sử dụng A . Banerjee et al. Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing f or Coronary Artery Disease. Int J Clin Pract . 2012;66(5):477-492. Konstantinos C. Koskinas. ESC Council for Cardiology Practice. E-Journal of Cardiology Practice. 2014, Vol. 12,N°19 - 04 Lựa chọn các PP chẩn đoán BN nghi mắc bệnh ĐMV XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
File đính kèm:
- nghiem_phap_gang_suc_co_con_gia_tri_trong_chan_doan_va_theo.pdf