Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt Table Testing) - Hoàng Văn Quý
Nghiệm pháp bàn nghiêng là một xét ngiệm đơn giản, không xâm nhập,
được mô tả lần đầu tiên bởi Kenny và cộng sự năm 1986 như một
phương tiện chẩn đoán ở những bệnh nhân bị ngất không rõ nguyên nhân
Nguyên nhân ngất được chia thành 6 nhóm chính:
Rối loạn thần kinh
Rối loạn chuyển hóa
Bệnh tim cơ học
Rối loạn nhịp tim
Rối loạn tâm thần
Rối loạn hệ thống thần kinh tự động
Nghiệm pháp bàn nghiêng đặc biệt hữu ích trong việc xác định ngất do
rối loạn hệ thống thần kinh tự động, bao gồm rối loạn tính tự động
nguyên phát hoặc thứ phát, hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (POTS),
và ngất do phản xạ phế vị
Tóm tắt nội dung Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt Table Testing) - Hoàng Văn Quý, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
ệm pháp bàn nghiêng ở bệnh nhân 31 tuổi (trên) và bệnh nhân 69 tuổi (dưới). Chú ý sự khác biệt tuổi tác với sự tụt Huyết áp ở người trẻ nhiều hơn so với người già. BP: huyết áp HR: Nhịp tim Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 CHỈ ĐỊNH (ESC 2009) Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định trong trường hợp ngất đơn thuần không rõ nguyên nhân có nguy cơ cao hoặc ngất tái diễn mà không có bệnh tim thực thể, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân ngất do tim I B Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định khi có giá trị lâm sàng để xác định sự nhạy cảm phản xạ ngất của bệnh nhân I C Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất do phản xạ và ngất do tư thế IIa C Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất với co giật trong động kinh IIb C Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được chỉ định để đánh giá những bệnh nhân bị ngã tái diễn không rõ nguyên nhân IIb C Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được chỉ định để đánh giá những bệnh nhân ngất thường xuyên và tâm lý IIb C Nghiệm pháp bàn nghiêng không được khuyến cáo trong việc đánh giá điều trị III B Isoproterenol trong nghiệm pháp bàn nghiêng bị chống chỉ định khi bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ III C Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J. Nov 2009;30(21):2631-71 CHỐNG CHỈ ĐỊNH Nghiệm pháp bàn nghiêng bị chống chỉ định trong các trường hợp sau đây: • Hôn mê • Bệnh nhân yếu không thể đứng được • Gãy xương chi dưới • Thiếu máu nặng • Mới bị đột quỵ (trong vòng bảy ngày) • Mới bị nhồi máu cơ tim • Bệnh động mạch não hoặc mạch vành nặng • Hẹp van hai lá hoặc van động mạch chủ nặng • Tắc nghẽn đường ra thất trái • Sốc tụt huyết áp • Nhịp tim nhanh • Nhiễm toan chuyển hóa nặng • Mất cân bằng điện giải • Suy thận giai đoạn cuối • Suy tim nặng Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 CHÚ Ý • Tránh theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập trong khi thực hiện nghiệm pháp bàn nghiêng vì việc đặt catheter có thể gây ra một phản xạ phế vị. Có thể sử dụng máy đo huyết áp ở tay hoặc biểu đồ đo thể tích kỹ thuật số Goldman L, Braunwald E. Primary cardiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 19 BIẾN CHỨNG Biến chứng liên quan đến giảm tưới máu cho tim: - Nhồi máu cơ tim thoáng qua có hoặc không có đau thắt ngực - Co thắt mạch máu khi dùng isoproterenol - Các rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất (cấp II hoặc cấp III), nhịp tim quá chậm, rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp nhanh khác Biến chứng liên quan đến giảm tưới máu não : - Co giật do hạ huyết áp kéo dài - Tai biến mạch máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thật sự (hiếm hơn) - Rối loạn tâm thần thoáng qua - Bệnh nhân có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, lo lắng Leman RB Pacing Clin Electrophysiol Apr 1999;22(4 Pt 1):675-7 CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân và người nhà - Để tránh mất nước vào ngày làm nghiệm pháp ở những bệnh nhận đã nhịn đói đêm trước hoặc đã dùng lợi tiểu, cần truyền 250mL NaCl 0,9% trước khi làm nghiệm pháp, cần thận trọng ở bệnh nhân suy tim hay suy thận - Cần dừng các thuốc vào đêm trước khi làm nghiệm pháp và buổi sáng ngày làm nghiệm pháp để tăng độ nhạy của test. Tuy nhên, nếu nghi ngờ thuốc lợi tiểu và thuốc chống tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra ngất, có thể cho phép bệnh nhân uống thuốc như thường lệ vào buổi sáng ngày làm nghiệm pháp Chú ý: không được gây mê khi làm nghiệm pháp. Bệnh nhân cần phải duy trì sự tỉnh táo để phát hiện thời điểm bệnh nhân bị mất ý thức CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT Chuẩn bị dụng cụ/nhân lực - Bàn nghiêng - Monitor theo dõi huyết áp, nhịp tim, ECG, độ bão hòa Oxy - Xe cấp cứu với máy sốc điện - Đường truyền - Phòng có điều hòa, yên tĩnh - Nhạc nền nhẹ (tùy chọn) - Bác sĩ giám sát trực tiếp, có điều dưỡng hoặc ký thuật viên hỗ trợ Parry SW Heart. Mar 2009;95(5):416-20 CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT CHÚ Ý • Chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi huyết áp và nhịp tim trở về bình thường và bệnh nhân không có triệu chứng • Khuyên bệnh nhân không nên lái xe trong vòng 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp KỸ THUẬT THỰC HIỆN Nguyên tắc • Đặt bệnh nhân trên bàn phẳng với giá đỡ chân, sau đó nghiêng bàn lên trên trong một khoảng thời gian để quan sát sự thay đổi nhịp tim và huyết áp. Ban đầu, bệnh nhân được đặt nằm ngữa trên bàn, sau đó nghiêng bàn đến vị trí thẳng đứng. Đo và theo dõi huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy, ECG trong khi thực hiện nghiệm pháp và ghi nhận thời điểm bệnh nhân bị ngất. Bệnh nhân bị ngất tức là nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính • Cần theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân để ngừng nghiệm pháp khi cần thiết CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Bệnh nhân mặc áo choàng bệnh viện thoải mái, không bị bó buột phần bụng và chân - Đặt đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% - Đặt bệnh nhân nằm ngữa trên bàn nghiêng và giữ bằng dây đai bảo vệ để bệnh nhân khỏi ngã - Đo và theo dõi huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy, ECG - Để bệnh nhân nằm nghỉ trong 10 phút - Phòng làm nghiệm pháp yên tĩnh với nhiệt độ thích hợp - Nâng bàn nghiêng lên đến 800 - Đo huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy mỗi phút - Bảng nghiêng thẳng đứng trong 20-45 phút tùy thuộc vào protocol - Ghi lại những thay đổi trên ECG - Kích thích bằng thuốc với nitroglycerine sau khi nghiêng 5 phút hoặc isoproterenol sau khi nghiêng 20 phút khi cần để gây ra đáp ứng CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (tt) • Ghi lại bất kỳ triệu chứng hay dấu hiệu nào quan sát được • Ngừng nghiêng khi huyết áp tâm thu giảm dưới 70mmHg ngay cả khi không có triệu chứng • Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược lại khi huyết áp không trở về bình thường • Bolus tĩnh mạch 250 mL NaCl 0,9% nếu huyết áp tụt • Đo huyết áp và nhịp tim cho đến khi trở về bình thường • Cho bệnh nhân xuống và ngồi nghỉ trên ghế trong 5 phút Parry SW Heart. Mar 2009;95(5):416-20 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhóm Mức chứng cứ Ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực thể, việc khởi phát hạ huyết áp/ nhịp tim chậm phản ứng cùng với sự xuất hiện của ngất hoặc hạ huyết áp tư thế đứng tiến triển được chẩn đoán tương ứng là ngất và hạ huyết áp tư thế đứng phản xạ I B Ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực thể, việc khởi phát hạ huyết áp/ nhịp tim chậm phản ứng mà không có ngất có thể được chẩn đoán là ngất phản xạ IIa B Ở những bệnh nhân có bệnh tim thực thể, rối loạn nhịp hoặc ngất do các nguyên nhân tim mạch khác nên được loại trừ trước khi chẩn đoán kết quả nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính IIa C Mất ý thức mà không có tụt huyết áp và/hoặc nhịp chậm nên được chẩn đoán là giả ngất do tâm lý IIa C Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 KẾT QUẢ • Nếu sử dụng isoproterenol và nitroglycerine để kích thích, cần phân biệt các tác dụng dược lý của thuốc với các đáp ứng bất thường • Nếu không thể kích thích bệnh nhân bằng thuốc như bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần tiến hành nghiêng thẳng đứng trong 45 phút. Nếu đáp ứng ngất không xãy ra tức là nghiệm pháp âm tính • Mục đích của nghiệm pháp bàn nghiêng là để khởi phát hạ huyết áp/nhịp chậm phản xạ hoặc trì hoãn hạ huyết áp tư thế đứng liên quan đến ngất hoặc tiền ngất. Khi một phản xạ được tạo ra, dựa theo tính ưu thế của thành phần ức chế mạch hay ức chế tim, các đáp ứng có thể được phân loại thành 3 type 1, 2 và 3 tương ứng với type hỗn hợp, ức chế tim và ức chế mạch. Barón-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52 KẾT QUẢ Phân loại đáp ứng dương tính của nghiệm pháp bàn nghiêng Type 1 – Hỗn hợp Nhịp tim giảm tại thời điểm bị ngất nhưng tần số thất không giảm xuống dưới 40 lần/ phút hoặc dưới 40 lần/phút trong < 10s có hoặc không có vô tâm thu dưới 3s. Huyết áp giảm trước khi nhịp tim giảm Type 2 - ức chế tim A) Ức chế tim mà không có vô tâm thu: tần số thất dưới 40 lần/phút trong hơn 10s, nhưng vô tâm thu > 3s không xãy ra trước khi nhịp tim giảm B) ức chế tim với vô tâm thu: vô tâm thu xãy ra trong hơn 3s. Huyết áp giảm trước khi nhịp tim giảm Type 3 - ức chế mạch Nhịp tim không giảm hơn 10% so với đỉnh của nó tại thời điểm bị ngất Ngoại lệ 1: Không tăng nhịp tim thích hợp (Chronotropic incompetence): nhịp tim không tăng trong khi thực hiện nghiệm pháp bàn nghiêng (ít hơn 10% so với tần số trước test) Ngoại lệ 2:nhịp tim tăng quá mức: cả ở vị trí ban đầu và trong suốt thời gian trước khi ngất (> 130 lần/phút) Barón-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52 VAI TRÒ CỦA NGHIỆM PHÁP BÀN NGHIÊNG TRONG CHẨN ĐOÁN NGẤT • Do sự thiếu “tiêu chuẩn vàng” trong các test chẩn đoán ngất do phế vị làm cho việc tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp bàn nghiêng trong chẩn đoán ngất trở nên khó khăn, đặc biệt là khi có nhiều protocol với các phương pháp thực hiện khác nhau. • Tuy nhiên, nghiệm pháp cũng có khả năng phân biệt được các trường hợp bất thường trong nhóm người khỏe mạnh với độ đặc hiệu chung lên đến 90% ở góc nghiêng từ 60o đến 70o và độ nhạy thay đổi từ 32% đến 85%. • Tuy nhiên, khi nghiệm pháp bàn nghiêng âm tính cũng không thể loại trừ chẩn đoán ngất phản xạ. Gần đây, giá trị lâm sàng của nghiệm pháp bàn nghiêng trong dự đoán sự thay đổi huyết áp và nhịp tim khi bị ngất đã được đặt nghi vấn. Một vài nghiên cứu đã so sánh đáp ứng của nghiệm pháp bàn nghiêng với ngất tự phát được ghi lại bằng máy theo dõi nhịp lâu dài cấy vào cơ thể (implantable loop recorder :ILR). Trong khi đáp ứng ức chế tim dương tính đối với nghiệm pháp bàn nghiêng dự đoán xác suất vô tâm thu cao, thì đáp ứng hỗn hợp hoặc đáp ứng ức chế mạch dương tính hoặc ngay cả đáp ứng âm tính cũng không loại trừ sự xuất hiện vô tâm thu trong quá trình ngất tự phát Parry SW, QJM 1999 Nov;92(11):623-9 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ !
File đính kèm:
nghiem_phap_ban_nghieng_tilt_table_testing_hoang_van_quy.pdf
