Monitoring huyết động không xâm lấn - Nguyễn Quốc Kính

Monitoring huyết động 
không xâm lấn 
 GS NguyÔn Quèc KÝnh 
 Khoa GMHS, bv Việt Đức 
1 
 Fig. 1. The upstream end po ints of 
resuscitation do not reflect the severity of 
the microcirculatory injury nor the 
degree of tissue dysoxia. The 
downstream variables are markers of 
tissue perfusion and the adequacy of the 
resuscitation. The downstream ‘‘global’’ 
markers are less sen- sitive markers of 
tissue dysoxia and less responsive to 
change 
Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse 
Rx: Perfusion > Flow > Pressure 
7Goal-directed Therapy
Microcirculation
Trzeciak, Rivers, Critical Care 
2005, 9(suppl 4):S20-S26 
3 
Huyết áp 
• Huyết áp xâm lấn: liên tục 
• HA không xâm lấn liên tục: 
- PP Penaz: hấp thụ nguồn sáng qua capter đầu ngón tay 
- Tonometry: áp lực làm xẹp động mạch 
- Pulse transit time: HA tâm thu tỷ lệ nghịch với thời gian 
tốc độ sóng mạch. 
- Pulse wave analysis: lấy từ sóng mạch SpO2 
• Tránh được biến chứng KT trong động mạch 
• Đơn giản, dễ, rẻ 
• Nhược: ít tin cậy (co mạch, lạnh, ) 
4 
→ 
Áp lực làm đầy (CVP, PCWP) 
• Đường kính IVC (siêu âm): Sn 0.7, Sp 0.9 
 IVC-CI = d.IVC thở ra/dIVC thở vào 
• d.IJV/d.carotid = → CVP ≥ 7 mmHg 
• IJV-CI 
• Áp lực nhĩ phải, PCWP (SÂ tim Doppler) 
CVP d.IVC IVC-CI 
> 13 mmmHg > 20 mm < 25% 
 51% 
5 
Các phương pháp đo lưu lượng tim 
Xâm lấn 
 Swan-Ganz 
 Ít/Không xâm lấn 
PP trở kháng ngực 
PP Phân tích sóng mạch Fick PP Doppler 
NICO Hệ thống PICCO ETT-ETO USCOM 
VIGILEO 
LIDCO 
 Tiêu chuẩn vàng, nhưng quá xâm nhập 
Monitoring lưu lượng tim CO 
Ít xâm lấn 
• Doppler thực quản: đo tốc độ dòng máu ở ĐMC 
 xuống qua đầu dò thực quản (r =0.86 vs PAC) 
• Pulse contour analysis: Vigileo 
• Pulse contour/pha loãng qua phổi: PiCCO 
• Pulse contour/pha loãng lithium: LiCO 
7 
Các thông số huyết động trên PiCCO: 
- ThÓ tÝch t©m thu - ThÓ tÝch m¸u trong ngùc (VSIT) 
- Lu lîng tim - Níc phæi ngoµi m¹ch (EPEV) 
-ThÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng tonµ bé (VTDG) - Thay ®æi ¸p m¹ch (pression pulsee: VPP) 
- Thay ®æi thÓ tÝch b¬m m¸u (VVE) 
8 
9 
Huyết động dựa PiCCO 
Siêu âm Doppler thực quản 
Cho biÕt: 
- ThÓ tÝch t©m thu, tiÒn g¸nh, søc co bãp, hËu g¸nh 
- Lu lîng tim 
10 
Monitoring lưu lượng tim CO 
Không xâm lấn 
• Siêu âm tim 
• NiCCO (Fick, CO2 hít lại một phần) 
• Trở kháng sinh học (bioimpedance): 
 V máu trong lồng ngực (ra từ thất trái) 
 →  trở kháng = điện cực dán ở cổ & ngực 
• USCOM (ultrasound cardiac output monitoring): đo vân 
tốc dòng máu qua van ĐMC hoặc ĐMP bằng Doppler 
11 
Christian Johann Doppler 
(1803 - 1853) 
 Siªu ©m tim qua thùc qu¶n (ETO) 
12 
ETO 
 * Th«ng tin: 
- Gi¶i phÉu valve (hÑp, hë), prothese, 
 shunt 
- Chøc n¨ng: 
 + Co bãp: EF & diÖn tÝch cuèi t©m thu 
 + VËn ®éng thµnh thÊt: ischemia 
 + Volemia (tiÒn g¸nh: diÖn tÝch cuèi t©m thu thÊt) 
- Lu lîng tim: Tèc ®é m¸u qua van 
 + Hai l¸ 
 + §éng m¹ch chñ 
- KhÝ trong tim 
- X¬ v÷a ®éng m¹ch chñ 
- ThÓ tÝch dÞch mµng ngoµi tim 
* Mode: 
- Mét, hai, ba chiÒu 
- Doppler: ®¬n gi¶n, mµu 
- C¶n ©m: mµu, vi bät khÝ 
13 
NICO 
HÝt l¹i mét phÇn CO2 
Nguyªn lý Fick víi hÝt 
l¹i mét phÇn CO2 
Cho biÕt: 
- Lu lîng tim 
- C¸c th«ng sè h« hÊp 
14 
Trở kháng sinh học ngực (Bioimpedance) 
Cho biÕt: 
- ThÓ tÝch t©m thu 
- Lu lîng tim 
- Lîng dÞch ë ngùc 
15 
AORTIC ACCESS 
Left sided CO 
PULMONARY ACCESS 
Right sided CO 
USCOM 
18 
Đồ thị biểu diễn sự thay đổi của vận tốc dòng máu theo thời gian 
Thông số Giá trị bình thường Đơn vị 
Cung lượng tim (CO) 5,0 – 7,0 lít/phút 
Chỉ số tim (CI) 2,4 – 3,6 lít/phút/m2 
Thể tích nhát bóp (SV) 64 – 100 cm3 
Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) 35 – 50 mls/m2 
Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) < 10 % 
Sức cản mạch hệ thống (SVR) 1000 – 1600 ds cm-5 
Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2000 – 3100 ds cm-5m2 
Một số thông số huyết động đo được bằng USCOM ở người lớn: 
19 
Phương pháp Tiền gánh 
Monitoring 
liên tục 
Phụ thuộc 
người thực hiện 
Xâm lấn Chi phí 
Kỹ thuật 
khó 
Swan -Ganz 
(++) 
(CVP, PCWP) 
(+) (+) (+++) (+) (++) 
PiCCO 
(+++) 
(GEDI, SVV) 
(+) (+) (++) (++) (+) 
LiDCO 
(+) 
(SVV) 
(+) (+) (+) (++) (+) 
USCOM 
(++) 
(SVV, FTc) 
(-) (+++) (-) (+) (-) 
Doppler thực 
quản 
(+) 
(FTc) 
(-) (+++) (+) (+) (+) 
Trở kháng 
sinh học 
(-) (+) (-) (++) (-) 
 Ưu, nhược điểm của các phương pháp đo huyết động 
20 
Vấn đề của monitoring không xâm nhập 
 Lượng giá (quantitative) 
 An toàn 
 Kinh tế 
 Chính xác (accurate) ??? 
 Reproducible)??? 
 Dễ thực hiện??? 
 Nghiên cứu ở ICU Việt Đức 
22 
1.Độ tin cậy của USCOM (so với PiCCO) 
2.Yếu tố ảnh hưởng: giữa hai người đo (inter-
observer’s variability), kinh nghiệm 
3.Ứng dụng USCOM: đánh giá, xử trí huyết động 
• Cắt ngang, tự đối chứng. 110 BN 
• 50 bn ICU: sẵn PiCCO, 2 người đo USCOM 
• Tiêu chí đánh giá: 
- Tương quan thông số huyết động USCOM-PiCCO 
- Kết quả USCOM: giữa 2 người đo, số lần đo 
- Đáp ứng huyết động USCOM khi điều trị 
23 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
H/động USCOM PiCCO p  (PiCCO - USCOM) 
CI 3,94 ± 0,97 4,3 ± 0,82 > 0,05 0,32 ± 0,61 
SVRI 1884,9 ± 725,3 1620,7 ± 490,8 > 0,05 - 249,2 ± 403,6 
SVI 35,2 ± 8,7 39,32 ± 9,33 > 0,05 4,2 ± 5,5 
SVV 21,2 ± 7,72 17,2 ± 6,8 > 0,05 4,2 ± 5,5 
2 3 4 5 6 7
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Mean of CI_picco and CIn1
C
I_
pi
cc
o 
- C
In
1
Mean
0.32
-1.96 SD
-0.88
+1.96 SD
1.53
24 
r = 0,85 
y = 1,0x - 0,4 
Knobloch (2005): - 0,23 ±1,01 (l/phút); Chand (2006): -0,14 ±0,79 (l/phút) 
CI: tương quan tuyến tính & sự phù hợp Bland-Altman 
USCOM Người đo 1 Người đo 2 p 
CI 
3,94 ± 0,97 
3,73 ± 
 0,84 
> 0,05 
SVRI 1884,9 ± 
725,3 
1956,3 ± 
661,3 
> 0,05 
SVI 35,2 ± 
8,7 
33,5 ± 
7,5 
> 0,05 
SVV 
21,2 ± 7,72 
22,5 ± 
7,93 
> 0,05 
Thông số < 50 lần đo ≥ 50 lần đo p 
CI (PiCCO-USCOM) 0,91 ± 0,39 0,36 ± 0,61 
< 0,05 
SVRI (PiCCO-USCOM) - 707,60 ± 427,35 - 249,1 ± 483,6 
SVI (PiCCO-USCOM) 8,6 ± 5,05 4,3 ± 7,16 
SVV (PiCCO-USCOM) - 7,8 ± 5,89 - 4,2 ± 8,8 
Thời gian xác định tín hiệu Doppler (phút) 9,3 ± 1,5 3,5 ± 0,5 < 0,05 
25 
1 2 3 4 5 6 7
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
Mean of CIn1 and CIn2
C
In
1
 -
 C
In
2 Mean
0.23
-1.96 SD
-0.77
+1.96 SD
1.23
r = 0,88, p < 0,05 
y = 0,8x+0,7 
CI 
KẾT LUẬN 
• Monitoring huyết động là cần thiết cho hồi 
sức bệnh nhân nặng trong hồi sức, đặc biệt là 
hồi sức và tim mạch. 
• Ngày càng có xu hướng sử dụng monitoring 
không xâm nhập và liên tục nếu chứng minh 
được độ tin cậy và tiện ích lâm sàng 
• Diễn biến huyết động thay đổi theo thời gian 
và điều trị quan trong hơn một trị số nhất thời. 
26