Minh họa vai trò của Holter điện tâm đồ trong chẩn đoán và theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ - Lê Võ Kiên

MINH HỌA VAI TRÒ CỦA HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI 
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 
ThS. BS Lê Võ Kiên 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Máy ghi Holter điện tâm đồ 
MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT 
• Làm sạch da trước khi dán điện cực 
• Đoạn ST và sóng T thường dễ bị nhiễu gây kết 
luận sai khi máy phân tích tự động và khó 
khăn cho phân tích bằng mắt thường. 
• Tránh vận động quá mức, ra nhiều mồ hôi  
gây nhiễu bản ghi. 
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 
Bản ghi Holter chỉ có 3 kênh 
Không thể dùng Holter để thay thế hoàn toàn cho điện tâm 
đồ 12 chuyển đạo. 
Phiếu chỉ định và Nhật ký lâm sàng 
• Rất quan trọng giúp BS phân tích 
– Ghi rõ chẩn đoán lâm sàng 
– Ghi rõ mục đích ghi Holter 
– Ghi rõ các thuốc chống loạn nhịp đang dùng 
– Tốt nhất là kèm theo ĐTĐ 12 chuyển đạo 
– Bệnh nhân cần ghi rõ thời gian các hoạt động 
chính trong ngày: 
• Thời điểm gắng sức 
• Thời điểm nghỉ ngơi hoàn toàn: ngủ trưa, ngủ đêm 
• Thời điểm có các triệu chứng: đau ngực, khó thở  
Điểm lưu ý khi phân tích Holter 
• Không bao giờ tin các kết luận của máy 
Holter! 
• Không bao giờ được dịch phần đọc kết quả tự 
động bằng tiếng anh của máy Holter. 
• BS cần kiểm tra lại tất cả các thông tin, sửa 
chữa các thông tin máy đọc sai, rồi đưa ra kết 
quả cuối cùng. 
Phân tích Holter trong bệnh tim thiếu 
máu cục bộ 
• Chủ yếu là phân tích: 
– Đoạn ST: hình thái, mức độ chênh lên hoặc chênh 
xuống 
– Sóng T: hình thái 
Nhắc lại về khái niệm đoạn ST chênh 
Tái tạo đoạn ST trên máy Holter vẫn là 
một thách thức của các nhà sản xuất 
• Tín hiệu giai đoạn tái cực của tim là các sóng 
dao động có tần số thấp. 
• Máy Holter có nhiệm vụ ghi lại các sóng này 
và tái tạo ra đoạn ST trên điện tim. 
• Việc khử nhiễu và xử lý tín hiệu để phản ánh 
trung thực hình thái và mức độ chênh của đoạn 
ST vẫn là một thách thức với các nhà sản xuất 
và vẫn đang được cải tiến. 
Không được tin kết luận tự động!! 
• Ta không nên tin hoàn toàn vào thông số đo tự 
động mức độ chênh của đoạn ST của bản ghi 
Holter. 
• Ta phải luôn kiểm tra lại và tự kết luận. 
Kết luận tự động về đoạn ST của máy 
Các bước phân tích đoạn ST và sóng T 
• Tham khảo phần kết luận tự động trước: 
– Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống nhiều nhất hoặc 
ít nhất là bao nhiêu. 
– Có bao nhiêu thời khoảng chênh ST kéo dài (ST 
episodes). 
• Kiểm tra lại bằng cách tự đo đạc: 
– Nhấp vào các thời điểm như mô tả của phần kết luận 
tự động để kiểm tra 
– ST có thực sự chênh như phần kết luận tự động không 
? 
(tiếp) 
– So sánh giữa các thời điểm khác nhau trong ngày 
xem mức độ chênh có thay đổi không ? 
– So sánh độ chênh của ST lúc: 
• Nhịp nhanh nhất với nhịp chậm nhất 
• Khi nghỉ ngơi với khi gắng sức 
• Khi bộc lộ triệu chứng (ghi trong nhật ký LS) với khi 
không có triệu chứng 
– Đánh giá hình thái sóng T: âm, dương, 2 pha .. 
• Hình thái sóng T hằng định hay có thay đổi giữa các 
thời điểm khác nhau trong ngày 
tiếp  
– Đánh giá hình thái sóng T: âm, dương, 2 pha .. 
• Hình thái sóng T hằng định hay có thay đổi giữa các 
thời điểm khác nhau trong ngày 
• Lúc nhịp nhanh nhất so với nhịp chậm nhất 
• Lúc nghỉ ngơi so với khi gắng sức 
• Lúc có triệu chứng so với khi không có triệu chứng 
Chỉ định ghi Holter điện tâm đồ trong chẩn đoán và 
theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ 
theo ACC/AHA/NASPE 1999 
Lưu ý về chỉ định ghi Holter 
cho BN bệnh tim thiếu máu cục bộ 
• Không lạm dụng chỉ định ghi Holter thường quy 
để chẩn đoán cho đối tượng này. 
• Các biện pháp khác tỏ ra hữu ích hơn: triệu chứng 
LS, ĐTĐ 12 chuyển đạo, nghiệm pháp gắng sức, 
siêu âm gắng sức 
• Kết quả Holter bao giờ cũng đến sau khi xảy ra 
biến cố (chờ BS phân tích) nên không thể áp dụng 
các biện pháp xử trí kịp thời. 
Lưu ý về chỉ định ghi Holter 
cho BN bệnh tim thiếu máu cục bộ 
• Lợi ích rõ rệt hơn của chỉ định Holter cho 
nhóm BN bệnh tim thiếu máu cục bộ: 
– Theo dõi rối loạn nhịp ở nhóm BN này nếu có triệu 
chứng LS hoặc ghi nhận trên ĐTĐ 12 chuyển đạo 
– Theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ của thuốc chống 
loạn nhịp sử dụng cho BN BTTMCB 
Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ 
trên bản ghi Holter 
• Đánh giá đoạn ST và sóng T lúc nhịp xoang 
• Đoạn ST chênh xuống. 
• Kèm theo đi dốc xuống hoặc đi ngang (thẳng 
đuỗn) từ 60 – 80 ms. 
• Mức độ chênh xuống ≥ 1mm (0,1 mV) 
• Thời gian chênh xuống ≥ 1 phút (có thể tới 5 
phút, 30 phút)  tùy hoàn cảnh. 
• Thường có thời khoảng hết ST chênh xuống, sau 
đó có thể lại có một chu kỳ ST chênh xuống mới. 
Sự biến 
đổi của 
đoạn ST 
giữa các 
thời điểm 
khác nhau 
BN L.Q.T, nam, 55 tuổi (2014) 
Đau ngực không rõ ràng, hồi hộp trống ngực, THA, RL 
Lipid máu 
BN T.T.V, nữ, 53 tuổi (2014) 
Đau ngực, hồi hộp, cảm giác tim bỏ nhịp, THA, ĐTĐ2 
Những trường hợp không nên “vội vàng” kết 
luận bệnh tim thiếu máu cục bộ 
• Rung nhĩ, cuồng nhĩ: 
– điểm J và đoạn ST bị che mờ, nhiễu bởi sóng f, sóng F. 
• Block nhánh trái hoặc block nhánh phải trên ECG 
12 chuyển đạo: 
– Khi block nhánh, sẽ có biến đổi ST-T thứ phát. 
• Tăng gánh thất trái trên ECG 12 chuyển đạo: 
– Biến đổi của ST-T là của tăng gánh thất 
Những trường hợp không nên “vội vàng” 
kết luận bệnh tim thiếu máu cục bộ 
• Biến đổi ST-T của nhát ngoại tâm thu thất 
• Biến đổi ST-T trong cơn tim nhanh 
– Tim nhanh nhĩ 
– Tim nhanh trên thất do vòng vào lại 
– Tim nhanh thất 
• Tiền kích thích (HC WPW): 
– Có thể thay đổi ST-T thứ phát 
• Đang dùng nhiều thuốc chống loạn nhịp: 
– VD: digitalis, amiodarone, chống trầm cảm 3 vòng 
• Đang rối loạn điện giải nặng nề 
Những trường hợp không nên “vội vàng” kết 
luận bệnh tim thiếu máu cục bộ 
BN rung nhĩ, rất khó xác định điểm J và đoạn ST 
Biến đổi ST – T của nhát ngoại tâm thu thất 
Biến đổi ST – T trong cơn tim nhanh thất 
Biến đổi ST – T trong cơn tim nhanh nhĩ 
Biến đổi ST – T khi block nhánh phải hoàn toàn 
Vai trò của Holter trong theo dõi lâu 
dài BN BTTMCB 
• So sánh Holter trước và sau tái thông mạch 
vành có thể thấy sự khác biệt về ST-T ở một số 
BN: 
– ST bớt chênh xuống 
– Sóng T bớt âm 
– Ít rối loạn nhịp trên thất hoặc rối loạn nhịp thất hơn 
BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) 
Ngất 3 cơn, rung thất trong BV phải cấp cứu ngừng tuần 
hoàn, shock điện phá rung,THA, ĐTĐ2 
KQ Holter: 
- Rung nhĩ 
- 152 ngoại tâm 
thu thất R/T 
- Không rõ biến 
đổi ST-T 
• Chẹn beta kèm Cordarone 
• Chống ngưng tập tiểu cầu 
• Statin 
• Ức chế men chuyển 
• Chụp ĐMV: hẹp 99% RCA2, can thiệp đặt 1 
stent 
BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) 
Ngất 3 cơn, rung thất trong BV, THA, ĐTĐ2 
BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) 
Ngất 3 cơn, rung thất trong BV, THA, ĐTĐ2 
Holter lần 2 sau 5 
ngày: 
- Rung nhĩ 
- Chỉ còn 15 ngoại 
tâm thu thất, có 
3 ngoại tâm thu 
thất R/T 
BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) 
Ngất 3 cơn, rung thất trong BV, THA, ĐTĐ2 
Holter lần 3 (sau 2 
tuần): 
- Nhịp xoang trong 
24h 
- Không còn bất kỳ 
cơn rung nhĩ nào 
- Không còn bất kỳ 
ngoại tâm thu thất 
nào 
Xin chân thành cảm ơn.