Lựa chọn thuốc chống đông cho bệnh nhân suy thận - Hoàng Bùi Hải

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO 
BỆNH NHÂN SUY THẬN 
 Đà Nẵng, 12.10.2014 
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 
THE 14TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY 
TS.BS. Hoàng Bùi Hải 
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội 
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
• Bệnh thận mạn: 13% dân số (USA) 
• Yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh TM. 
• BN tử vong vì bệnh TM trước khi suy thận. 
• Khó khăn trong chỉnh liều thuốc ( KS, chống đông?) 
BỆNH THẬN MẠN 
Chronic kidney disease (CKD) 
“Chronic kidney disease is defined as 
either kidney damage or a glomerular rate 
(GFR) of < 60 ml/min/1.73 m2 for three 
months or longer.” 
(*) National Kidney Foundation 
BỆNH THẬN MẠN 
Giai 
đoạn 
Mô tả MLCT 
(ml/min/1.73m2) 
1 Thận tổn thương với MLCT 
bình thường hoặc tăng 
≥ 90 
2 Thận tổn thương với giảm nhẹ 
MLCT 
60 – 89 
3 MLCT giảm trung bình 30 – 59 
4 MLCT giảm nặng 15 – 29 
5 Suy thận < 15 (hoặc lọc máu) 
Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS 
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633 
Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS 
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633 
RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN 
Không CKD 
CKD, không lọc máu 
Lọc máu 
Thẩm phân phúc mạc 
Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711 
RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN 
• RN trong BN suy thận giai đoạn cuối 13 – 27%. 
• CKD liên quan tăng nguy cơ đột quị não và chảy 
máu ở BN có rung nhĩ. 
• Tỉ lệ đột quỵ: 
 15,1% BN lọc máu 
 9,6% BN giai đoạn bệnh thận mạn khác 
Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711 
Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35 
The ACUITY Trial (N=13819) 
Ptedictors of Major Bleeding in ACS 
Manoukian S.V., et al (2007) J Am Coll Cardiol; 49: 1362-8 
Đột quị và chảy máu ở BN rung 
nhĩ có bệnh thận mạn 
Biến cố Nhóm Tỷ lệ biến cố/100 
người/năm 
Hazard ratio 
Đột quỵ não/ tắc 
mạch hệ thống 
CKD 6.44 (6.02 – 6.89) 1.49 (1.38 – 1.59) 
Lọc máu 5.61 (4.82 – 6.54) 1.83 (1.57 – 2.14) 
Chảy máu CKD 8.77 (8.26 – 9.30) 2.24 (2.10 – 2.38) 
Lọc máu 8.89 (7.84 – 10.08) 2.70 (2.38 – 3.07) 
Thiếu máu cơ tim CKD 5.81 (5.41 – 6.23) 2.00 (1.86 – 2.16) 
Lọc máu 5.98 (5.16 – 6.94) 3.00 (2.58 – 3.50) 
Tử vong CKD 38.65 (37.63 – 39.69) 2.37 (2.37 – 2.44) 
Lọc máu 29.35 (27.51 – 31.32) 3.35 (3.13 – 3.58) 
Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35 
So sánh 3587 BN không CKD với 901 BN CKD ( p < 0.001) 
Đột quị và chảy máu ở BN rung 
nhĩ có bệnh thận mạn 
• Điều trị bằng Warfarin có liên quan đến việc 
giảm yếu tố nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch hệ 
thống ở BN có bệnh thận mạn. 
• Tuy nhiên, cả Warfarin và Aspirin có liên quan 
đến tăng nguy cơ chảy máu. 
Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Heparin Kháng 
vitamin K 
Đối kháng 
trực tiếp 
thrombin 
Thuốc chống 
đông đường 
uống mới 
Heparin không 
phân đoạn 
(UFH) 
Wafarin Hirudin Rivaroxaban 
(kháng Xa) 
Heparin trọng 
lượng phân tử 
thấp (LMWH) 
Sintrom 
(acenocoum
arol) 
Bivalirudin Dabigatran 
(Kháng II) 
Tổng hợp 
(Fondaparinux, 
Idaparinux) 
Apixaban 
(Kháng Xa) 
Cân bằng lợi ích và nguy cơ 
Nguy 
cơ tắc 
mạch 
Nguy cơ 
chảy 
máu 
WARFARIN và CKD 
• Không có chống chỉ định với CKD. 
• Có thể dùng liều thấp ở BN có suy giảm chức năng thận 
từ trung bình đến nặng. 
• Nếu có rung nhĩ kèm CKD, ESC khuyến cáo nên dùng 
warfarin đơn độc. 
• Việc kết hợp warfarin và aspirin chưa có bằng chứng 
trong bệnh mạch vành hoặc sau NMCT cấp. 
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG 
PHÂN TỬ THẤP 
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular 
weight heparin, LMWH) thải trừ qua thận. 
• Nguy cơ tích lũy khi sử dụng ở BN suy giảm chức 
năng thận. 
• Tinzaparin, Dalteparin: chưa có nghiên cứu ủng hộ 
trong việc sử dụng trên BN có bệnh thận mạn. 
• Enoxaparin: làm tăng nguy cơ chảy máu. 
LMWH và CKD 
Hiệu chỉnh liều enoxaparin ở BN bệnh thận mạn: 
•VTE 1 mg/kg x 1 lần/ngày TDD. 
•UA/NSTEMI 1mg/kg x 1 lần/ngày TDD. 
•STEMI: 30 mg bolus TM + 1 mg/kg TDD, sau đó 1 mg/kg x 1 
lần/ngày. 
•STEMI ở BN trên 75 tuổi: 1 mg/kg TDD 1 lần/ngày 
•Dự phòng: 20 – 30 mg TDD hàng ngày. 
LMWH và CKD 
• Định lương anti-XaVới liều 1 mg/kg mỗi 12h: 
• MLCT > 30 : 0,91 – 1,06 IU/mL 
• MLCT ≤ 30 : 1.27 – 1.58 IU/mL 
• Thận trọng và TD anti-Xa khi dùng LMWH cho BN 
có bệnh thận mạn! 
(*)Bazinet et al (2005) Thromb Res; 116: 41 – 50 
 Peng et al (2004) J Pharm Practice Res; 34: 14 – 17 
 Chow J Clin Pharacol (2003); 43: 586 - 90 
LMWH và CKD 
Khuyến cáo của hiệp hội các BS lồng ngực hoa kỳ 
2012 (American College of Chest Physicians) 
BN có bệnh thận mạn giai đoạn nặng (MLCT < 30 
ml/phút/1.73 m2) được điều trị với LMWH, chúng tôi khuyến 
cáo sử dụng liều thấp hơn liều chuẩn (Grade 2C). 
Heparin không phân đoạn 
• Còn gọi là Heparin chuẩn (Unfractionated heparin, 
UFH). 
• Chuyển hóa ban đầu qua gan và nội mạc. 
• Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD. 
• Nếu sử dụng dưới dạng truyền tĩnh mạch có thể dễ 
dàng xử trí (ngừng thuốc, dùng protamin). 
Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661 
FONDAPARINUX 
• Kháng trực tiếp yếu tố X hoạt hóa. 
• Sử dụng liều không đổi ở người có chức năng 
thận bình thường (2,5 mg TDD 1 lần/ngày). 
• Không cần giảm liều ở CKD giai đoạn 2,3. 
Tránh dùng ở giai đoạn 4. 
Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661 
NOAC 
DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA NOAC 
NOAC với CKD 
• Ước tính t1/2 và AUC của NOAC trong huyết tương 
khi so sánh với người bình thường 
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban 
CKD stage I & II ~ 14 giờ 
( x 1,5 lần) 
12 giờ 
~ 8.5 giờ 
( x 1.4 lần) 
CKD stage III ~ 18 giờ 
(x 3.2 lần) 
( tăng 16%) 
~ 9 giờ 
( x 1.5 lần) 
CKD stage IV ~ 28 giờ 
(x 6.4 lần) 
(tăng 29%) 
~ 9.5 giờ 
( x 1.6 lần) 
CKD stage V ~ 34.1 giờ 
(tăng 44%) 
No data 
1. Stagier et al (2010); 49: 259 – 68 
2. Kubitza et al (2010); 70: 703-12 
NOAC – biến cố chảy máu & CKD 
Healey et al .JACC (2010) 
Đánh giá chức năng thận vào những thời điểm : 
Hàng năm Suy thận gđ I-II CrCl ≥ 60 ml/phút 
Mỗi 6 tháng Suy thận gđ III, người >75 tuổi, người dùng dabigatran CrCl 30–60 ml/phút 
Mỗi 3 tháng Suy thận gđ IV CrCl ≤ 30 ml/phút 
• Dabigatran không chọn đầu tay khi mới suy thận, có thể dùng khi đã ổn định 
• CrCl 30-49 ml/phút: 150 mg x 2 lần/ngày, giảm xuống 110 mg x 2 lần/ngày 
nếu “nguy cơ chảy máu cao” hoặc “được khuyến cáo đặc biệt” Cr 
• CrCl 15-49 ml/phút: 75 mg x 2 lần/ngày (phê duyệt tại Hoa Kỳ) hoặc khi có 
các yếu tố báo động khác (vd. Verapamil) 
• Thuốc ức chế Xa đào thải qua thận 25-35%: có thể được cân nhắc sử dụng. 
• CrCl 15-49 ml/phút: giảm liều rivaroxaban xuống 15 mg/ngày 
• Tránh dùng NOACs cho bệnh nhân đang phải chạy thận: nên chọn VKA 
• Đánh giá lại chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều dùng phù hợp 
Dùng NOACs ở người bệnh thận mạn 
Camm et al, Eur Heart J (2012); 33:2719 - 47 
KẾT LUẬN 
1. Cân nhắc nguy cơ chảy máu – tắc mạch 
2. Lựa chọn thuốc chống đông phù hợp cho bệnh, cho thời 
điểm 
3. Lựa chọn liều thuốc chóng đông theo mức độ suy thận. 
Mức độ kháng đông 
Nguy cơ cao 
biến cố tắc mạch 
Nguy cơ cao 
biến cố chảy máu 
Mức độ suy thận 
Nguy cơ thiếu máu 
(huyết khối tắc mạch) 
Nguy cơ chảy máu 
Ferreiro JL, et al. Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. 
Tối ưu hiệu quả-an toàn của chống đông 
N
gu
y 
cơ
 b
iế
n
 c
ố
 N
gu
y cơ
 b
iế
n
 cố
Xinh chân thành cảm ơn!