Liệu pháp điều trị sớm trong sốc

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM 
TRONG SỐC 
Nguyên tắc đầu tiên trong sốc 
Sớm nhận biết tình trạng sốc 
Sớm điều trị tình trạng sốc 
Điều trị sốc: phục hồi dòng chảy tới mô (flow) 
Các đích điều trị trong sốc 
Macrohemodynamics 
Mạch 
Áp lực tĩnh mạch trung tâm 
Huyết áp tâm thu, tâm trương 
HA trung bình 
Số lượng nước tiểu/h 
Mạch 
• Yếu tố có độ nhậy cao 
• Không đặc hiệu 
• Có giá trị tiên lượng 
Lâm sàng: 
Mạch nhanh => có điều gì đó không ổn. 
Một điều hoặc nhiều điều 
Chỉ số tiền gánh lý tưởng 
Định luật Frank Starling 
Thiếu dịch Thừa dịch 
Physical Exam 
Signs Sensitivity Specificity 
1. Postural hypotension 29 81 
2. Skin, mucous 
membranes 
85 58 
3. Mental status 57 73 
4. Capillary refill 34 95 
McGee S et al. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? 
JAMA 1999; 281:1022-9. 
Diễn biến của sốc 
Rady MY et al. Resuscitation of the critically ill in the ED: Responses of blood pressure, heart rate, shock index, Central venous 
oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med 1996;14:218-25 
CVP-PCWP 
Ưu điểm 
Đơn giản 
Không đắt tiền 
Tiện dụng kết hợp phương tiện truyền dịch 
Thiếu dịch: 
Nhược điểm 
Áp lực 
Yếu tố nhiễu 
Không tin cậy 
CVP 
Duy trì cung lượng nước tiểu 
• Mục tiêu: > 0,5 ml/kg/h trong 2 giờ liên tiếp 
• Yếu tố đảm bảo đủ dịch 
• Độ nhậy và độ đặc hiệu thấp trong thiếu máu tổ 
chức 
Huyết áp tối ưu trong sốc 
• Mức HATB > 65 mmHG 
• Theo Pinsky Với bn có tiền căn HA, tuổi cao có 
thể lựa chọn mức HA cao hơn 
• Đáp ứng của tăng HA với biểu hiện tưới máu tổ 
chức 
Microhemodynamics 
Acid lactic 
ScvO2 SvO2 
Phi dạ dày – gastric tonometry 
PCO2 dưới lưỡi 
StO2 tissue oxygenation index. 
ACID LAC TIC 
Chuyển hoá acid lactic 
Thải trừ lactic 
Thuốc gây toan lactic 
D lactate 
Sinh ra trong lòng ruột và hấp thụ vào máu 
LDH không nhận ra được và không chuyển hoá 
theo chu trình Cori 
Tích tụ trong máu gây toan chuyển hoá nhẹ 
Bn cắt ruột non hoặc nối thông hỗng hồi tràng 
Phân loại toan lactic 
Ý nghĩa lâm sàng lactate 
Lactate trong lâm sàng 
Chỉ số tiên lượng độc lập mức độ nặng bn hồi sức 
Cải thiện lactate: tăng tỉ lệ sống sót 
Lactate trong sepsis 
Lactate series giúp theo dõi đáp ứng điều trị 
Độ thanh thải lactate trong 24 h đầu: Tiên lượng. 
Một số tranh cãi 
Tăng acid lactic không giảm tưới máu mô: type 
B 
Giảm tưới máu mô lactate bình thường 
Tăng lactate thường phát hiện chậm khi tình trạng 
nợ oxy mô đã quá nặng nề (ScvO2 < 50%)* 
* Bloos F, Reinhart K. Venous oximetry. Intensive Care Med. Jul 2005;31(7):911-3 
ScvO2 
ScvO2 
ScvO2 
ScvO2 và SvO2 
ScvO2 
ScvO2 và SvO2 
ScvO2 
CI/OERindex 
Vai trò của ScvO2 
 trong lâm sàng 
Thông số sớm nhất dự báo thiếu oxy tổ chức 
Theo dõi liên tục được 
Dễ thực hiện – dựa vào CVP thường quy 
Có thể đo theo phương pháp ngắt quãng: khí máu 
TMTT 
Vai trò ScvO2 
Tính CO theo phương trình Fick – SAI SỐ LỚN. 
Đánh giá cân bằng cung cấp >< tiêu thụ oxy 
Hướng dẫn điều trị EGDT 
Đánh giá tình trạng giảm oxy máu đm 
Sử dụng ScvO2 
EGDT 
Regional tissue oxygenation 
Gastric tonometry 
Sublingual PCO2 
Transcutaneous oxygen and CO2 monitoring 
(StO2) 
Gastric tonometry 
Giảm tưới máu => chuyển hoá yếm khí => sinh 
acid 
 Ion Hydro kết hợp HCO3 tao ra khí CO2 thẩm thấu 
qua sonde silicon ra ngoài 
pHi (intramucosal CO2) 
Gastric tonometry 
Gastric tonometry 
Dùng dịch nước muối sinh lý: đo khí máu và khí 
CO2 đồng thời trong dịch => độ chênh tính ra pHi 
Bơm khí vào liên tục và đo pCO2 qua cảm biến 
capnometry. 
Ứng dụng 
lâm sàng 
Ứng dụng lâm sàng 
Không có mối tương quan với tốc độ dòng máu 
mạc treo 
Khó áp dụng, phức tạp 
Sublingual capnography 
Đo tưới máu dưới lưỡi ở bn sốc 
Nguyên lý: giống gastric tonometry 
Nguy cơ: nhiễm trùng chéo. 
StO2 
Nguyên lý 
Ý nghĩa lâm sàng 
Màu da bệnh nhân 
Lẫn lộn Hb và myoglobin 
Đắt đỏ 
Độ nhiễu 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN