Kỹ thuật mổ thoát vị bẹn - Nguyễn Khắc Đức

KỸ THUẬT MỔ THOÁT VỊ BẸN
TS NGUYỄN KHẮC ĐỨC
GVC Bộ môn PTTH – ĐHY HÀ NỘI
Mục tiêu học tập:
- Hiểu được giải phẫu ống bẹn và khái niệm thoát vị
- Biết phân loại thoát vị bẹn
- Nắm được kỹ thuật kinh điển mổ thoát vị bẹn
1. Đại cương
1.1. Thoát vị là hiện tượng các cơ quan trong cơ thể dịch chuyển khỏi vị trí bình thường của nó, có nhiều loại thoát vị: thoát vị đường trắng giữa, thoát vị rốn, thoát vị hố thắt lưng, thoát vị cơ hoành, thoát vị màng não, thoát vị đĩa đệm cột sống, v.v
1.2. Thoát vị bẹn là hiện tượng mạc nối, ruột non, hiếm hơn nữa là đại tràng, phần phụ chui vào ống bẹn. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh bởi sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, nhưng phần lớn là thoát vị mắc phải do thành bụng nhão gặp ở người trung niên và tuổi già. Nhất là ở người có cơ địa béo phì (hình 1)
1.3. Điều trị phẫu thuật chủ yếu là phẫu thuật kinh điển: mổ trực tiếp vào ống bẹn, sửa chữa điểm yếu của thành bụng tại đây với nhiều phương pháp. Ngày nay nhờ tiến bộ của khoa học người ta có thể thực hiện mổ thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi. Đặt các mảnh lưới nhân tạo, v.v...
Vậy đâu là sự lụa chọn? Người ta cho rằng lựa chọn phẫu thuật viên và bệnh viện hơn là phương pháp mổ. Điều đó cho thấy người mổ phải có kinh nghiệm, nắm được giải phẫu ống bẹn, phân loại thoát vị bẹn để áp dụng kỹ thuật cho đúng?
 Hình 1: Hình ảnh thoát vị bẹn trái Thế Kỷ XVIII
2. Nhắc lại giải phẫu (xem thêm sách giải phẫu, video clip thực hành giải phẫu ống bẹn)
Ống bẹn nằm ở vùng bẹn bụng, là một điểm yếu của thành bụng, nơi xảy ra thoát vị bẹn. Ống bẹn có 4 thành và 2 lỗ:
- Thành trước là cân cơ chéo lớn
- Thành dưới là cung đùi (dây chằng bẹn)
- Thành trên là gân kết hợp (gồm cơ chéo bé và cơ ngang bụng)
- Thành sau là mạc ngang và phúc mạc (hình 2): đây là điểm yếu của ống bẹn nó được tăng cường chính bởi động mạch thượng vị, động mạch rốn và dây treo bàng quang như ba cột trụ và chia thành sau ống bẹn làm ba phần: hố bẹn ngoài, hố bẹn giữa, hố bẹn trong. Lỗ bẹn nông hay lỗ bẹn ngoài ở ngay trên gai mu thăm khám lâm sàng có thể thấy lỗ bẹn nông rộng đút lọt hai ngón tay khi có thoát vị bẹn. Lỗ bẹn sâu ở trong ổ bụng nơi thừng tinh đi vào trong ống bẹn. Đối chiếu lên thành bụng lỗ bẹn sâu cách điểm giữa cung đùi khoảng 3cm. Thừng tinh sau khi chui qua lỗ bẹn sâu vào trong ống bẹn và xuống bìu qua lỗ bẹn nông. Thừng tinh có bao xơ bên ngoài, bản chất là mạc ngang. Các thành phần chính trong thừng tinh là ống dẫn tinh, mạch máu và di tích của ống phúc tinh mạc (dây Clocquet).
Hình 2: Thành sau ống bẹn
3. Phân loại thoát vị
3.1. Phân loại theo lâm sàng
- Thoát vị không biến chứng hay gọi là thoát vị thường, thoát vị chưa nghẹt tức là ruột mạc nối vào ống bẹn khi áp lực trong ổ bụng tăng lên khi chơi thể thao, khi gắng sức. Khi nằm nghỉ ngơi khối thoát vị lại trở lại ổ bụng.
- Thoát vị bẹn nghẹt: khối thoát vị vào ống bẹn không tự vào ổ bụng khi nghỉ ngơi. Dùng tay đẩy nhẹ vào lỗ bẹn nông khối thoát vị cũng không vào ổ bụng.
3.2. Phân loại theo căn nguyên
- Thoát vị bẩm sinh ở trẻ em do sự tồn tai của ống phúc tinh mạc tạo sự thông thường toàn bộ hay một phần của ống này với ổ bụng.
- Thoát vị bẹn mắc phải: hay gặp ở người trung niên và người già do thành bụng yếu. Nam giới gặp nhiều ít khi gặp ở nữ giới.
3.3. Phân loại theo giải phẫu
- Thoát vị xảy ra ở hố bẹn ngoài gọi là thoát vị chéo ngoài bao gồm thoát vị bẹn bẩm sinh và thoát vị bẹn mắc phải khối thoát vị nằm trong bao xơ của thừng tinh. Khi mổ phải mở bao xơ của thừng tinh mới tìm được ống phúc tinh mạc của trẻ em trong thoát vị bẹn bẩm sinh, hoặc bao thoát vị của người lớn.
- Thoát vị bẹn xảy ra ở hố bẹn giữa gọi là thoát vị trực tiếp do thành sau của ống bẹn bị yếu, phồng lên dưới áp lực của ổ bụng. Bao thoát vị nằm ngoài thừng tinh.
- Thoát vị bẹn xảy ra ở hố bẹn trong gọi là thoát vị chéo trong rất hiếm gặp, bao thoát vị nằm ngoài thừng tinh.
4. Kỹ thuật kinh điển mổ thoát vị bẹn chéo ngoài chưa có biến chứng ở người lớn
4.1. Chuẩn bị
- Dụng cụ thông thường banh Farabeaf, chỉ không tiêu, tiêu chậm: 2/0 3/0
- Vô cảm gây tê, gây mê
- Phẫu thuật viên đứng bên thoát vị, người phụ đứng bên đối diện
4.2. Các thì phẫu thuật:
4.2.1. Thì 1: rạch da
Rạch da theo đường phân giác giữa bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi. Đường rạch bắt đầu trên gai mu khoảng 1.5cm, dài 6-8cm. Đối với người béo phì, đường rạch có thể dài hơn và hơi nằm ngang. Cầm máu kỹ các mạch máu dưới da.
 Hình 3: Đường rạch da
4.2.2. Thì 2: mở thành trước ống bẹn (hình 4,5)
Dùng banh Farabeuf banh rộng vết mổ sang hai bên để lộ rõ cân cơ chéo lớn. Rạch cân cơ chéo lớn theo suốt đường rạch da. Kẹp hai mép cân cơ chéo lớn bằng hai kẹp Kocher . Dùng kéo đầu tròn tách cân cơ chéo lớn lên phía trên và phía dưới để nhận rõ gân kết hợp, và cung đùi. Gân kết hợp ở phía ngoài là cơ, phía trong là gân bám vào xương mu. Cung đùi là sợi thớ màu trắng ngà mật độ chắc, Căng từ gai chậu đến gai mu, ngay phía dưới cung đùi là bó mạch đùi. Khi mở cân cơ chéo lớn cần tránh các nhánh thần kinh co cơ bìu.
 Hình 4: Mở thành trước ống bẹn Hình 5: Cung đùi và gân kết hợp
4.2.3. Thì 3: tìm và cắt bao thoát vị (Hình 6,7)
Tách rời thường tinh ra khỏi ống bẹn, đặt nó lên Farabeuf hoặc ống dẫn lưu. Mở bao xơ thừng tinh và tìm bao thoát vị. Nhận ra bao thoát vị có màu trắng bóng. Bao thoát vị to và dầy thì tìm dễ, bao thoát vị nhỏ thành mỏng thì tìm khó hơn. Làm nếp phúc mạc ở bao thoát vị để mở bao thoát vị. Kiểm tra các thành phần bên trong của bao thoát vị. Mở rộng bao thoát vị, dùng ngón trỏ tay trái phẫu thuật viên móc vào đáy bao thoát vị, tay phải dùng kẹp phẫu tích, dao điện để tách bao thoát vị khỏi các thành phần khác trong thừng tinh lên phía trên đến tận lỗ bẹn sâu là một vòng xơ và cũng là cổ của bao thoát vị. Khâu và buộc cổ bao thoát vị, cắt bao thoát vị dưới nút buộc. có thể dùng sợi chỉ buộc vào cổ bao thoát vị khâu đính vào cơ chéo bé (p.p.Backer).
 Hình 6: Mở bao thoát vị Hình 7: Bóc tách bao thoát vị đến lỗ bẹn sâu
4.2.4. Thì 4: phục hồi thành bụng
- Khâu gắn kết hợp với cung đùi ở sau thừng tinh (Bassini)
- Lớp sâu: Kéo thừng tinh ra phía trước khâu các mũi rời giữa gân kết hợp với cung đùi. Khi móc kim vào cung đùi chú ý tránh mạch đùi. Đường khâu đủ chắc để tránh tái phát (hình 8,9).
- Lớp nông khâu cân cơ chéo lớn, chú ý không để thừng tinh bị ngẹt. Khâu đóng da bằng chỉ hoặc móc bấm (hình 10).
Hình 8,9: Khâu gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh
Hình 10: Khâu cân cơ chéo lớn
- Khâu phục hồi thành bụng trước thừng tinh
- Đẩy thừng tinh ra phía sau để khâu gân kết hợp với cung đùi ở phía trước thừng tinh.
- Khâu cân cơ chéo lớn, khâu da.
5. Các thay đổi kỹ thuật
- Phương pháp Shouldice: rạch mạc ngang ở thành sau ống bẹn, mép trên của đường rạch kéo căng khâu vào cung đùi mép dưới của đường rạch khâu lên phía trên mạc ngang để làm căng mạc ngang. Các bước sau giống phẫu thuật Bassini.
- Có nhiều phương pháp khác như: McVay, Lichstenstein,.. để làm căng chắc thành sau ống bẹn như đặt tấm lưới nhân tạo, sử dụng cân cơ thẳng bụng để tăng cường.
- Phẫu thuật nội soi trong ổ bụng và ngoài ổ bụng để đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc, trong phúc mạc tuy nhiên nếu PTV chưa đủ kinh nghiệm thì tỉ lệ tái phát lại cao hơn phẫu thuật kinh điển.
6. Biến chứng
- Tụ máu, nhiễm trùng vết mổ.
- Nghẹt thừng tinh dẫn đến teo hoại tử tinh hoàn
- Đau vết mổ mạn tính, rối loạn phóng tinh
- Tái phát sớm do mổ không đúng kỹ thuật
KỸ THUẬT MỔ THOÁT VỊ BẸN NGHẸT
Rạch da theo trục của khối thoát vị. Mở bao thoát vị và giải phóng chỗ nghẹt ở cổ bao thoát vị bằng cách tay trái giữ khối thoát vị để khối không bị tụt lên ổ bụng khi giải phóng chỗ nghẹt. Tay phải dùng kéo cắt vòng xơ nghẹt ở cổ bao thoát vị. Kiểm tra các thành phần trong bao thoát vị (hình 11): nếu là mạc nối đã hoại tử thì cắt bỏ mạc nối hoại tử và cầm máu kỹ mạc nối. Nếu ruột non còn tốt thì đẩy ruột vào ổ bụng, trường hợp ruột non hoại tử thì tiến hành cắt ruột, nối ruột. Các thì phẫu thuật sau giống như mổ thoát vị bẹn chưa có biến chứng.
Hình 11: Kiểm tra tổn thương ruột trong thoát vị bẹn nghẹt