Kỹ thuật mở cửa sổ màng tim tối thiểu tại giường - Dương Đức Hùng

KỸ THUẬT MỞ CỬA SỔ MÀNG 
TIM TỐI THIỂU TẠI GIƯỜNG 
TS. BS. Dương Đức Hùng 
Ths. BS. Phan Thanh Nam 
BS. Lê Thanh Tùng 
TỔNG QUAN 
• ĐỊNH NGHĨA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI 
TIM (MNT). 
• SINH LÝ BỆNH CHÈN ÉP TIM CẤP. 
• NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MNT. 
MÀNG NGOÀI TIM 
• Màng ngoài tim (MNT): 
Lớp xơ sợi bao bọc ngoài 
tim. Ít chun giãn. 
• Bình thường chứa khoảng 
10-50ml thanh dịch có tác 
dụng bôi trơn, giảm ma sát 
giúp cho hoạt động co bóp 
của tim được dễ dàng. 
• Khả năng chứa tối đa của 
khoang MNT mà không ảnh 
hưởng đến huyết động là 
khoảng <200ml dịch. 
CHÈN ÉP TIM CẤP 
NGUYÊN NHÂN 
• Hay gặp: 
– Vi khuẩn, nấm 
– Tràn máu màng tim: chấn thương, do thầy thuốc, lóc 
tách ĐMC. 
– HIV. 
– Urê máu hoặc liên quan đến lọc thận. 
– Bệnh lý ung thư. 
• Ít gặp: 
– Virus thông thường. 
– Viêm MNT sau NMCT. 
– Sau mổ tim hoặc ghép tim. 
– Bệnh lý tự miễn. 
– Tác dụng ngoại ý của thuốc. 
CHẨN ĐOÁN 
• LÂM SÀNG. 
• CẬN LÂM SÀNG. 
LÂM SÀNG 
• Tam chứng Beck: 
Tụt huyết áp (HA). 
Tiếng tim mờ. 
Tĩnh mạch cổ nổi. 
• Mạch đảo: Mạch chìm, nhẹ khi bệnh nhân hít 
vào. 
• Huyết áp kẹt: Hiệu số giữa HA tâm thu và tâm 
trương < 30mmHg. 
• Nhịp nhanh. Khó thở, thở nhanh, nông. 
CẬN LÂM SÀNG 
• Siêu âm tim: 
 Phương tiện chẩn đoán TDMT - 
chèn ép tim tiêu chuẩn. 
 Dấu hiệu: ép nhĩ phải, thất phải, 
nhĩ trái trong thì tâm trương 
 Làm được ngay tại giường, không 
đòi hỏi quá khó về kỹ thuật 
• Siêu âm tim qua thực quản, 
CT-Scanner, MRI: ít có ý nghĩa 
trong cấp cứu do thời gian thực 
hiện lâu và chủ yếu sử dụng để 
phát hiện TDMT khu trú. 
XỬ TRÍ CHÈN ÉP TIM CẤP 
• Chọc hút khoang 
MNT: 
Kỹ thuật tương đối đơn 
giản, dễ thực hiện. 
Có ý nghĩa trong cấp 
cứu ban đầu xong dễ tái 
phát. 
Có những vùng trong 
khoang MNT hay bản 
chất dịch làm cho 
catheter hút không thể 
vươn tới hay hút được. 
XỬ TRÍ CHÈN ÉP TIM CẤP 
• Mở màng tim tối thiểu 
tại giường: 
Không cần phải gây mê 
toàn thân và thông khí 
nhân tạo. 
Không quá khó để thực 
hiện, ít tái phát, có ý 
nghĩa trong chẩn đoán và 
cấp cứu. 
XỬ TRÍ CHÈN ÉP TIM CẤP 
• Cắt mở MNT bằng 
phẫu thuật hoặc qua 
nội soi: 
Triệt để nhất. Có ý 
nghĩa trong chẩn 
đoán, ít tái phát. 
Thực hiện cần gây mê 
toàn thân, thông khí 
nhân tạo. 
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ KHI CÓ TDMT – CHÈN 
ÉP TIM CẤP 
Mức độ nghiêm trọng của 
TDMT được đánh giá như sau: 
• Hầu hết tràn dịch màng ngoài 
tim gây ra những biến đổi các 
thông số huyết động (phát hiện 
trong khi theo dõi trong bệnh 
phòng). 
• Tiếp đến, nghiêm trọng hơn là 
khi TDMT đã biểu hiện trên 
siêu âm tim. 
• Cuối cùng, chèn ép tim có biểu 
hiện triệu chứng trên lâm sàng 
là mức độ nghiêm trọng cao 
nhất do tràn dịch màng ngoài 
tim gây ra. 
MỞ MÀNG TIM TỐI THIỂU TẠI 
GIƯỜNG 
CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
• Chỉ định: 
 TDMT có triệu chứng lâm sàng. 
 Bệnh nhân có TDMT mà có tình trạng huyết động ổn định (KT 
mở MNT tối thiểu tại giường mở rộng chỉ định cho cả các bệnh 
nhân không ổn định về huyết động). 
 Tràn mủ MNT. 
 Viêm MNT. 
 TDMT lành tính, tái diễn nhiều lần. 
 Rò dưỡng chấp vào MNT. 
 Tràn máu MNT (biến chứng sau chọc hút khoang MNT, sau can 
thiệp tim mạch). 
 TDMT sau phẫu thuật tim. 
• Chống chỉ định tương đối: trong trường hợp phải mở 
xương ức đường giữa cho 1 phẫu thuật tim sau này. 
CHUẨN BỊ 
• Chuẩn bị về bệnh nhân. 
• Chuẩn bị về dụng cụ, trang thiết bị. 
• Chuẩn bị về nhân lực, phòng mổ. 
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 
• Giải thích bệnh nhân 
và gia đình. 
• Tư thế: như với phẫu 
thuật mở đường giữa 
xương ức (bệnh nhân 
nằm ngửa với 1 gối 
nhỏ kê dưới 2 vai). 
• Lắp đặt hệ thống theo 
dõi huyết động. 
• Các thuốc giảm đau, 
an thần, vận mạch 
CHUẨN BỊ - DỤNG CỤ 
• Bộ dụng cụ mở 
MNT. 
• Các loại đường hút, 
máy hút. 
• Ánh sáng. 
• Máy siêu âm tim. 
• Bộ dụng cụ đặt 
NKQ. Máy thở. 
CHUẨN BỊ - PHÒNG MỔ 
• Dự phòng khi xảy ra 
biến chứng. 
KỸ THUẬT 
• Đánh dấu đường rạch (đường mũi ức). 
• Sát khuẩn – trải toan vô khuẩn. 
• Vô cảm tại chỗ hoặc toàn thân (hiếm khi). 
• Giảm đau toàn thân. 
• Rạch da, cắt mũi ức và bộc lộ MNT. 
• Mở vào khoang MNT. 
• Tạo cửa sổ MNT. 
• Hút dịch, đặt và cố định dẫn lưu. 
• Đóng đường mổ. 
KỸ THUẬT 
TIPS AND TRICKS 
• Dày dính MNT do lao 
hoặc ở bệnh nhân đã 
có xạ trị ở vùng ngực, 
siêu âm cấp cứu dễ 
nhầm lẫn với TDMT 
PTV làm thủ thuật có 
thể gây thủng tim 
khi có nghi ngờ cần 
thực hiện từ từ, có thể 
cần chọc thăm dò 
trước khi rạch mở 
MNT. 
TIPS AND TRICKS 
• Bệnh nhân béo, thành ngực dày  
cần mở rộng đường phẫu tích. 
• MNT bị đẩy lên cao khiến đường 
vào sâu  cần đầy đủ phương tiện 
ánh sáng. 
• Cắt phải tĩnh mạch chạy ngang mũi 
ức nhiều trường hợp to, khó cầm 
máu  có thể đốt hoặc chèn gạc sau 
đó giải quyết sau. 
• Ép tim phải  TM trở về kém  
gan to  đẩy vòm hoành lên cao  
dễ phẫu tích nhầm vào ổ bụng  
khâu lại cơ hoành. 
TIPS AND TRICKS 
• Thủng màng phổi trái  
khí phì phọp theo nhịp 
thở  SpO2 giảm  đặt 
DLMP dẫn lưu khí. 
• Thủng thất phải: Dịch 
máu đỏ thẫm ra ồ ạt, dịch 
đông, huyết động thay 
đổi  Lấy ngón tay bịt 
lại vị trí thủng  chuyển 
phòng mổ khâu lại vết 
thương tim. 
KẾT LUẬN 
• Kỹ thuật không khó để thực hiện, thời gian 
làm ngắn, có giá trị cao trong cấp cứu, hỗ 
trợ chẩn đoán. 
• Khá an toàn cho bệnh nhân do ít biến 
chứng, không cần phải vô cảm toàn thân và 
thông khí nhân tạo trên một bệnh nhân 
đang bị chèn ép tim. 
• Cần tích cực đào tạo, thực hành để các BS 
co thể thực hiện được trong cấp cứu BN. 
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!