Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân rung nhĩ - Phạm Trần Linh

TS.BS. Phạm Trần Linh 
Viện Tim mạch Việt Nam 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Là loại rối loạn nhịp tim thường gặp: 
 Rung nhĩ + Cuồng nhĩ ≈ 1/3 các RLNT 
 Tỷ lệ rung nhĩ (theo NC Framingham): 
 Nam: 2,1%. 
 Nữ: 1,7%. 
 70% bệnh nhân rung nhĩ > 65 tuổi. 
 Rung nhĩ tăng nguy cơ: 
 Đột quỵ: 3 – 5 lần. 
 Suy tim: 3 lần. 
 Tử vong: 1,5 lần. 
 Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal): 
 Kéo dài < 7 ngày, tự chuyển về nhịp xoang. 
 Rung nhĩ bền bỉ (persistent): 
 Kéo dài > 7 ngày, thường phải chuyển nhịp bằng thuốc / 
shock điện. 
 Rung nhĩ mạn tính (permanent/chronic): 
 Rung nhĩ kéo dài không thể chuyển nhịp được. 
PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM 
Evidence – base 
Chưa có nhiều bằng 
chứng nghiên cứu khách 
quan 
Sự lựa chọn điều trị 
chủ yếu dựa trên các 
khuyến cáo nhỏ và lựa 
chọn của các bác sĩ / 
bệnh nhân thích 
European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/ehw210 
Vai trò của kiểm soát tần số trong rung nhĩ 
Giảm nhẹ triệu chứng - cải thiện chức năng tim - Lợi ích lâu dài? 
Dự phòng 
RN ở BNST 
RN mới được 
chẩn đoán 
RN cơn RN bền bỉ RN mãn tính 
De Denus; Arch Intern Med. 2005;165:258-262 Hohnloser; Lancet. 2000;356:1789-1794 
Kiểm soát tần số hay chuyển nhịp 
Roy; N Engl J Med 2008;358:2667-2677 
Kiểm soát tần số hay chuyển nhịp ở 
 bệnh nhân rung nhĩ – suy tim 
Tỷ lệ tử vong nói chung và do các biến cố tim mạch không có sự khác 
biệt giữa hai nhóm kiểm soát tần số (88% chẹn Beta) và chuyển nhịp 
xoang (82% amiodarone và 59% sốc điện) 
AF – CHF trial 
ESC 2016 – Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số 
BN RN EF ≥ 40%: Chẹn Beta, Digoxin, Diltiazem, hoặc 
Verapamil 
BN RN EF < 40%: Chẹn Beta và/hoặc Digoxin 
Kết hợp điều trị bao gồm các phương pháp kiểm soát khác 
nhau nên được xem xét nếu một phương thức duy nhất 
không đạt được các mục tiêu kiểm soát nhịp tim cần thiết. 
2016 ESC/EACTS Guidelines for the management of atrial fibrillation 
Điều này có thể khuyến khích sử dụng thuốc ức chế 
kênh canxi thường xuyên hơn 
 So sánh một số thuốc trong 60 bệnh nhân RN mãn tính có triệu chứng 
 Thuốc hiệu quả nhất là verapamil và diltiazem để giảm triệu chứng, trong 
khi chẹn beta giảm khả năng gắng sức và tăng NT-proBNP 
Ulimoen et al. Am J Cardiol 2013 and Eur Heart J 2013 
NC KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM 
ESC 2016 – Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số 
BN ST có phân suất 
tống máu EF < 40%: 
Không sử dụng 
diltiazem và verapamil 
(dựa trên dữ liệu từ các 
thử nghiệm ngẫu nhiên 
ở bệnh nhân sau nhồi 
máu cơ tim) 
ESC 2016 – Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số 
Suy tim đồng thời với giảm 
phân suất tống máu và RN ... 
Beta-blockers không có lợi ích tiên 
lượng giống như trong nhịp xoang 
 Digoxin thường 
được dùng cho 
bệnh nhân suy 
tim tim nặng. 
 Không có bằng 
chứng ảnh 
hưởng đến tỷ lệ 
tử vong 
 Liều thấp (tối đa 
250 mcg mỗi 
ngày) tốt hơn 
Lựa chọn điều trị 
Thuốc chống loạn nhịp tim – Kiểm soát tần số? 
Ở bệnh nhân RN mãn tính, các thuốc chống loạn 
nhịp không nên thường xuyên được sử dụng để 
kiểm soát tần số tim 
Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc 
phân số tống máu thất trái EF giảm nặng, amiodarone 
có thể được sở dụng để kiểm soát tần số tim trong giai 
đoạn cấp 
2016 ESC/EACTS Guidelines for the management of atrial fibrillation 
Nhiễm độc do thuốc 
(Chẹn kênh Canxi, 
thuốc điều trị RLNT) 
Rung nhĩ có thể dẫn đến suy tim 
Rung nhĩ 
Mất đồng bộ nhĩ thất 
Đáp ứng thất 
nhanh 
Nhịp thất không 
đều 
Triệu chứng 
Suy tim 
Kiểm soát nhịp tim  ngăn chặn các triệu 
chứng và tiến triển của suy tim 
Van Gelder et al. Lancet 2016;388:818 AF series 
Tần số tim tối ưu 
Tần số tim nhanh Tần số tim chậm 
- Tác dụng phụ của 
thuốc kiểm soát tần 
số 
- Nguy cơ phải cấy 
máy tạo nhịp 
- Chi phí cao 
- Triệu chứng RN 
Giảm QoL 
- Tăng NC Suy tim 
- Tăng nguy cơ đột 
quỵ 
- Chi phí cao 
Khoảng tần 
số tối ưu 
Tần số tim tối ưu? 
RACE II: 
Một NC lớn về kiểm 
soát tần số tim 
Chủ yếu dùng: beta-
blockers và/hoặc 
digoxin 
Không có sự khác biệt 
trong kết quả hoặc cải 
thiện các triệu chứng 
giữa hai nhóm kiểm 
soát tần số vừa phải và 
chặt chẽ 
RACE II trial Van Gelder et al. New Engl J Med 2010 
Chiến lược kiểm soát tần số vừa phải không 
kém hơn chiến lược kiểm soát tần số chặt chẽ. 
Chiến lược kiểm soát tần số vừa phải dễ đạt 
được mục đích điều trị: 
 - Thuốc sử dụng ít hơn 
 - Liều thuốc thấp hơn 
Thuận tiện hơn cho bệnh nhân và bác sĩ vì số 
lần nhập viện ít hơn 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM VỪA PHẢI 
Van Gelder et al. Lancet 2016;388:818 AF series 
Một số loại thuốc làm chậm dẫn truyền Nhĩ – 
Thất: 
Chẹn Beta 
 Chẹn hoạt động giao cảm (β1-receptory) 
Ức chế kênh calci non-dihydropyridin 
 Ức chế kênh canxi 
Digoxin 
 Tăng hoạt động phó giao cảm 
Amiodarone 
 Bệnh nhân rối loạn huyết động, suy tim cấp 
tính 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM 
Tần số tim tối ưu? 
2016 ESC/EACTS Guidelines for the management of atrial fibrillation 
Tần số tim khi nghỉ < 110ck/phút (Kiểm soát tần số vừa 
phải) có thể là mục tiêu đầu tiên khi kiểm soát tần số 
Kiểm soát tần số tim cấp 
EF < 40% hoặc triệu chứng suy 
tm tiến triển 
EF ≥ 40% 
Chẹn Beta hoặc Diltiazem/Verapamil 
(kiểm tra tiền sử dùng thuốc tránh tác 
dụng hiệp đồng) 
Mục tiêu tần số tim khi nghỉ < 
110ck/phút 
Chẹn Beta với liều nhỏ nhất có tác 
dụng kiểm soát tần số 
Amiodarone có thể sử dụng khi huyết 
động không ổn định và EF giảm nhiều 
Mục tiêu tần số tim khi nghỉ < 
110ck/phút 
Thêm Digoxin 
Mục tiêu tần số tim khi nghỉ 
< 110ck/phút 
Thêm Digoxin 
Mục tiêu tần số tim khi nghỉ 
< 110ck/phút 
Tránh nhịp tim chậm 
SÂT giúp đánh giá và lựa chọn 
phác đồ điều trị lâu dài 
Chú ý điều trị chống đông 
Kiểm soát tần số tim lâu dài 
SÂ Tim (IC) 
Lựa chọn kiểm soát tần số đầu tiên (IB)và kết hợp điều trị nếu cần thiết (IIaC) 
Mục tiêu tần số tim khi nghỉ < 110ck/phút (IIaB), tránh nhịp chậm 
Kết hợp điều trị sớm với liều 
thấp 
Kết hợp thuốc để kiểm soát tần số nếu 
triệu chứng không cải thiện 
Kỷ nguyên hiện đại. Triệt đốt rung nhĩ, phẫu thuật maze, 
tiếp cận điều trị hybrid  làm giảm nhu cầu cấy máy tạo nhịp 
vĩnh viễn ở bệnh nhân rung nhĩ 
Triệt bỏ nút nhĩ thất có thể xem xét để kiểm soát tần số tim ở 
những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp kiểm soát 
tần số và kiểm soát nhịp, đặt máy tạo nhịp cho bệnh nhân sau khi 
triệt bỏ nút nhĩ thất 
Triệt bỏ nút nhĩ thất – Tạo nhịp vĩnh viễn 
 Mặc dù theo các chỉ dẫn của các hướng dẫn 
lâm sàng tuy nhiên: 
 Để kiểm soát tần số phụ thuộc vào triệu 
chứng và mức độ hoạt động và các bệnh đi 
kèm liên quan của từng bệnh nhân 
 Mối liên quan giữa tần số tim và chức năng 
thất trái 
 Đôi khi nhịp tim nhanh hơn yêu cầu lại có mục 
đích duy trì khả năng gắng sức và một số tình 
trạng bệnh lý khác 
Một số điểm cân nhắc. 
 Cuồng nhĩ điển hình: 
 Thường khó khăn trong kiểm soát thành công tần số 
tim 
 Triệt đốt bằng RF là chỉ định loại Ia. 
 Rung nhĩ và WPW: 
 Chẹn Beta, Ức chế Ca2 +, digoxin và adenosin là 
chống chỉ định 
 Bệnh nhân được điều trị với nhóm IC để ngăn 
ngừa RN: 
 Thuốc kiểm soát tần số tim nên dùng đồng thời để dự 
phòng cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất nhanh 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM TRONG MỘT SỐ 
TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ 
 Bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh – nhịp 
chậm: 
 Tạo nhịp DDD + kiểm soát tần số  tránh được 
các triệu chứng 
 RN ở những bệnh nhân cấy ICD: 
 Kiểm soát tần số chặt chẽ để tránh những cú sốc 
không phù hợp 
 RN ở những bệnh nhân cấy CRT: 
 Mục tiêu tối ưu là tạo nhịp 100% 
 Triệt bỏ nút nhĩ thất để duy trì tạo nhịp tối ưu 
KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM TRONG MỘT SỐ 
TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ 
 Tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân CRT và triệt đốt nút nhĩ thất tương đương 
với bệnh nhân nhịp xoang. 
 Tỷ lệ tử vong cao hơn trên bệnh nhân RN được điều trị bằng thuốc 
kiểm soát tần số và CRT. 
Nghiên cứu đa trung tâm (n: 7.384 bệnh nhân/95 trung tâm) 
RN trên bệnh nhân CRT 
 Kiểm soát tần số tim là rất quan trọng trong điều 
trị RN 
 Kiểm soát tần số tim là liệu pháp nền cho gần như 
tất cả các bệnh nhân RN 
 Kiểm soát nhịp tim (nhịp xoang) bằng thuốc không 
cải thiện sự sống còn. 
 Bệnh nhân RN có triệu chứng nên được triệt đốt 
RN  cải thiện chất lượng cuộc sống và tỷ lệ 
sống còn 
 Kiểm soát tần số vừa phải nên được lựa chọn đầu 
tiên vì an toàn, hiệu quả và tương đối dễ dàng 
KẾT LUẬN 
Xin cảm ơn quý vị đồng nghiệp