Kiểm soát huyết động trong shock tim - Phạm Minh Tuấn

KIỂM SOÁT HUYẾT ĐỘNG 
TRONG SHOCK TIM 
TS.BS. Phạm Minh Tuấn 
Bộ môn Tim mạch 
Trường Đại học Y Hà Nội 
Cardiogenic Shock 
• 5-15% các ca HC vành cấp 
• Tỷ lệ nhỏ NSTEMI tiến triển thành CS 
(GUSTO II-B, PURSUIT trials) 
• Tổn thương trên 40% khối cơ thất 
• Các tế bào cơ tim cạnh vùng tổn thương nhạy 
cảm hơn gây thiếu máu lan rộng 
3 
Nguyên nhân Cardiogenic Shock 
• NMCT (most common) 
• Tách thành ĐMC: type A 
• Nhồi máu phổi 
• Ép tim cấp 
• Chảy máu nặng 
• Nhiễm khuẩn nặng 
• Bệnh lý cơ tim (restrictive or dilated), viêm cơ tim 
• Quá liều thuốc (beta/calcium-channel blockers) 
• Ngộ độc thuốc (doxorubicin) 
• Rối loạn điện giải (calcium, phosphate) 
• Các bệnh lí van tim (mitral/aortic stenosis) 
• Đứt dây chằng cột cơ, vỡ thành tự do thất 
 5 
0 
10 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
Nguyên nhân Cardiogenic Shock 
 SHOCK Trial and Registry (N=1160) 
 100 
 90 
Acute 
 MR 
 LV 
failure 
VSD RV 
Infarct 
 Cardiac 
Rupture 
Other 
74.5% 
8.3% 4.6% 3.4% 1.7% 8% 
Hochman Circ 1995; 91:873-81 
History 
• 1700s: Shock first defined as a sequelae of severe 
trauma 
• 1935, 1940: Harrison and Blalock classified types of 
shock 
• 1950: Treatment of CS with O2, phlebotomy, 
morphine. Also in favor was ethyl alcohol vapor, 
digitalis, quinidine 
• 1960: Introduction of CCUs; improvement in 
mortality from arrhythmia, but not CS 
• 1962: First IABP designed 
• 1968: IABP placed by Dr. Kantrowitz in 5 patients 
with CS 
7 
Một số YTNC tiến triển CS 
• Tuổi già 
• Bệnh nhiều mạch máu 
• NMCT trước rộng 
• STEMI 
• THA 
• ĐTĐ 
• Có MI cũ 
• Có CHF từ trước 
8 
Tỷ lệ CS không thay đổi theo thời gian 
NRMI STEMI Registry1 
N=25,311 
Frequency of Cardiogenic Shock 
NRMI Registry1 
• Inclusion of 293,633 patients from 
 Jan 1995-May 2004 with STEMI or 
 new LBBB 
• 775 US Hospitals with on-site PCI 
• CS developed in 25,311 (8.6%) pts 
• CS present on admission in 29% 
 Worcester Heart Attack Study2 
 • 1975-88  7.5% 
 Gusto-13 
 • 1995  7.2% 
 1Babaev et al JAMA 2005 294:448 
2Goldberg RJ NEJM 1991; 325:1117 
 3 Holmes DR JACC 1995 26:668 
• 
• 
• 
• 
• 
Sinh lý bệnh CS 
 Khi khối lượng lớn cơ thất T hoại 
 tử và a/h chức năng bơm máu  
 giảm thể tich nhát bóp, CO 
 Tưới máu cơ tim giảm  nhịp 
 nhanh, tụt HA 
 Tăng LVEDP gây giảm tưới máu 
 mạch vành 
 Tăng co bóp cơ thất T làm tăng 
 thêm nhu cầu Oxy cơ tim 
 Toan lactic tiến triển càng làm 
 nặng thêm tổn thương cơ tim 
 Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99 
Loại I: Bình thường 
Điều trị: 
như Suy tim mạn 
Lâm sàng : Khô và Ấm 
Loại II 
Điều trị: 
Lợi tiểu & Giãn mạch 
Lâm sàng : Ẩm và Ấm 
Loại III: Sốc giảm thể tích 
Điều trị: 
Bù dịch 
Lâm sàng : Khô và Lạnh 
Loại IV: Sốc tim 
Điều trị: 
HA bình thường: giãn mạch 
HA thấp: tăng co bóp, co mạch 
Lâm sàng : Ẩm và Lạnh 
Phù phổi 
Áp lực mao mạch phổi bít 
PCWP: 18 mmHg 
Thấp Cao 
C
h
ỉ 
số
 t
im
 (
tư
ớ
i 
m
á
u
 m
ô
) 
C
I:
 2
.2
 L
/m
in
/m
2
Bình 
thường 
hoặc cao 
Thấp 
Ứ huyết phổi 
Tưới máu mô 
(Cung lượng tim) 
Kollef M et al. Washington Manual of Critical Care. 
p143 
Huyết động trong suy tim (theo Forrester) 
Sốc tim & Suy tim cấp 
Đợt mất bù cấp 
của Suy tim mạn 
Sốc tim 
Hội chứng vành cấp 
Suy tim phải 
Suy tim cấp do 
Tăng huyết áp 
Phù phổi 
cấp 
Nghi ngờ suy tim cấp 
Bệnh sử /khám thực thể (huyết áp và tần số thở) 
X-quang ngực Điện tâm đồ 
Siêu âm tim hoặc BNP, Độ bão hoà O2 
Sinh hoá máu Công thức máu 
Khảo sát 
đồng thời tim 
Thông 
khí/oxy 
không đủ 
Rối loạn 
nhịp đe doạ 
/ 
Nhịp chậm 
Huyết áp 
< 85 
mmHg 
hoặc sốc 
Hội chứng 
vành cấp 
Nguyên 
nhân cơ học 
cấp/ bệnh 
van nặng 
Cấp cứu 
ngay, nếu 
có 
Oxy 
Thông khí 
không xâm 
Đặt NKQ và 
thông khí 
xâm nhập 
Sốc điện 
Tạo nhịp 
Thuốc tăng 
co cơ 
tim/vận 
mạch 
Hỗ trợ cơ 
học (IABP) 
Tái thông 
ĐMV 
Tiêu sợi 
huyết 
Siêu âm tim 
Phẫu 
thuật/Can 
thiệp 
Eur Heart J 2012;33:1787–1847. 
Đánh giá ban đầu suy tim cấp, Shock 
tim 
Xử trí 
ban đầu 
suy tim cấp 
Shock tim 
Xử trí Cardiogenic Shock 
Mục tiêu: 
• Kiểm soát tốt thể tích tuần hoàn 
– AL đổ đầy nhĩ P: 10 – 14 mmHg 
– PAWP: 18 – 20 mmHg 
• Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim 
• Kiểm soát tốt thăng bằng kiềm toan 
• Dùng các thuốc vận mạch 
• Dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học tuần hoàn 
Điều trị nội khoa trong Shock tim 
• Các hỗ trợ ban đầu: Oxy, hỗ trợ hô hấp, giảm đau, xử trí các 
 rối loạn nhịp 
• Thrombolytic agents have no major effect on mortality 
• Ionotropic support with: 
– Dobutamine: selective 1-adrenergic receptor agonist 
to improve contractility and cardiac output without 
increasing heart rate (BP > 80 mm Hg) 
– Dopamine: myocardial 1-adrenergic that act 
indirectly by releasing norepinephrine (BP < 80 mmHg) 
– Norepinephrine:  and 1-adrenergic agonist that may 
be used for refractory hypotension 
Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99 
AHA Handbook of Emergency Cardiovascular Care 2002 
 Agent 
Epinephrine 
Norepinephrine 
 Dopamine 
 Dobutamine 
Isoproterenol 
 α 
++ 
 + 
 ++ 
+++ 
 + 
 0 
 Dose 
2-10 µg/min 
0.5-30 µg/min +++ 
 1-5 µg/min 
 5-10 µg/min 
10-20 µg/min 
 2-20 µg/min 
 2-10 µg/min 
 β 
+++ 
++ 
 + 
 ++ 
 ++ 
+++ 
+++ 
Potential 
 +++ 
++ 
 + 
 ++ 
+++ 
 ++ 
+++ 
 Các thuốc vận mạch 
 Adrenergic Effect Arrhythmogenic 
Cardiogenic 
 Shock 
 Systolic BP 
 >100mmHg 
 Nitroglycerin 
10-20 mcg/min 
 Systolic BP 
 70-100mmHg 
 NO Shock 
 Dobutamine 
2-20mcg/kg/min 
 Systolic BP 
 70-100mmHg 
 With Shock 
 Dopamine 
5-15 mcg/kg/min 
 Systolic BP 
 <70mmHg 
 With Shock 
Norepinephrine 
 1-30 
 mcg/kg/min 
Antman, JACC, 2004;44:671 
De Backer, NEJM, 2010;362:779. 
SOAP II – So sánh hiệu quả điều trị 
Dopamine & Norepinephrine trong Shock 
 • 1679 patient RCT in shock 
 • 280 patients cardiogenic 
 • Increased arrythmia with 
 dopamine (AF/VT/VF) 
 • Significantly lower 
 mortality with 
 norepinephrine in CS 
Shock Trial trở thành Guideline trong xử trí 
Cardiogenic Shock 
Hochman et al NEJM 1999;341:625 
Xử trí Cardiogenic Shock 
Emergency revascularization with either PCI or CABG is 
recommended in suitable patients with cardiogenic shock 
due to pump failure after STEMI irrespective of the time 
delay from MI onset. 
In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy 
should be administered to patients with STEMI and 
cardiogenic shock who are unsuitable candidates for either 
PCI or CABG. 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
Chỉ định đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP) khi: 
• Sốc tim không hồi phục nhanh chóng cho dù đã dùng thuốc tối ưu 
• Phù phổi nặng 
• Rối loạn chức năng thất trái cấp (vd NMCT) kèm suy tim nặng 
• Hở van hai lá hoặc thông liên thất cấp tính kèm suy tim nặng 
• Rối loạn nhịp thất tái phát không ổn định huyết động 
• Thiếu máu cơ tim (Đau thắt ngực sau NMCT) trơ với điều trị 
• Hỗ trợ can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu chủ vành 
Chống chỉ định 
• Hẹp hoặc hở van động mạch chủ nặng 
• Bệnh cơ tim phì đại có chênh áp lớn 
• Bệnh lý ĐMC ngực (lóc tách thành, phình, huyết khối) 
• Bệnh lý động mạch ngoại vi đáng kể (chống chỉ định tương đối) 
Thận trọng 
• Đôi khi IABP có thể gây giảm tưới máu thận 
• IABP có thể gây biến chứng mạch ngoại vi (bên đặt) 
Thiết bị hỗ trợ cơ học 
O’Gara PT, et al. Circulation 2013 
 2013 ACC/AHA STEMI 
 Guidelines: 
Treatment of Cardiogenic Shock 
The use of intra-aortic balloon pump counterpulsation can 
be useful for patients with cardiogenic shock after STEMI 
who do not quickly stabilize with pharmacological. 
Alternative LV assist devices for circulatory support may be 
considered in patients with refractory cardiogenic shock. 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
 ACC/AHA Guidelines for PCI 
in Patients with Cardiogenic Shock Support 
 use of Hemodynamic Support 
A hemodynamic support device is 
recommended for patients with 
cardiogenic shock after STEMI 
who do not quickly stabilize with 
pharmacologic therapy 
B 
I IIa IIb III 
Levine GN, et al. Circulation. 
 2011 Dec 6;124(23):e574-651 
Các thiết bị hỗ trợ cơ học 
 IABP Impella 2.5 TandemHeart 
Cung lượng tối đa <1 L/min 2.5 L/min 5 L/min 
Dễ sử dụng        
Kích thước 7-8F 13F 17Fa 22Fv 
Thời gian đặt 1-2 phút 15-25 phút 30 phút 
Thời gian chạy Nhiều ngày 6 hours Nhiều giờ 
Giá thành $59,000 $50,000 $52,000 
- Máy bơm $850-1,200 $26,000 $22,000 
IMPELLA 2.5 
Inflow 
(LV) 
Outflow 
(Aorta) 
Motor 
Pressure Lumen 
O’Neill WW et al. Circulation. 2012;126:1717-1727 
Impella 2.5 vs. IABP in High Risk PCI 
 The PROTECT II Trial 
LVAD 
 (no.) 
IABP 
 (no.) 
30-day mortality 
 relative risk 
P (heterogeneity=0.83 
 I2=0% 
Thiele et al 
Burkhoff et al 
Seyfarth et al 
Pooled 
 9/21 
 9/19 
 6/13 
24/53 
 9/20 
 5/14 
 6/13 
20/47 
0.95 (0.48-1.90) 
1.33 (0.57-3.10) 
1.00 (0.44-2.29) 
1.06 (0.68-1.66) 
 IABP vs LVAD 
Meta-Analysis 
30-Day Mortality 
0.1 
 Favors LVAD 
1.0 10.0 
Favors IABP 
Cheng et al: EHJ 30:2102, 2009 
Hiệu quả thiết bị mới trong sốc tim 
• Huyết động tốt hơn so với IABP 
–Chưa chứng minh được hiệu quả về sống 
còn 
• Kỹ thuật khó triển khai hơn so với IABP 
•  biến cố chảy máu và biến chứng mạch máu 
• Tốn kém 
• Hiện tại chưa phải là chỉ định đầu tay 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!