Kiểm soát huyết áp. Để dự phòng tái phát đột quỵ - Nguyễn Thị Bạch Yến

vong ) (HR 0,69, CI 95% : 0,54 -0,89) 
•Giảm 25 % các biến cố TM 
14 
1. Pats Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. 
A preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108:710–717. 
 6.105 BN, đã bị một trong các dạng đột quỵ Chảy máu 
não, Nhồi máu não, Đột quỵ không rõ loại, Thiếu máu 
não thoảng qua (TIA) trong vòng 5 năm, HA lúc nhận 
vào nghiên cứu có thể cao hoặc không cao. 
 Điều trị bằng UCMC đơn độc (Perindopril: 4mg/ngày), 
hoặc UCMC (Perindopril) phối hợp Lợi tiểu (Indapamide 
2.5mg/ngày)- đối chiếu với giả dược 
 Mục tiêu chính : đánh giá dự phòng tái đột quỵ nói 
chung, và ở BN có hoặc không có THA 
NGHIÊN CỨU PROGRESS (1) 
1. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based 
blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous 
stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033–1041. 
Theo dõi trung bình 4,2 năm 
Trung bình HATT 9mmHg; HATTr  4mmHg 
  28% tỷ lệ tái đột quỵ nói chung (p<0.0001), LQ mức 
giảm HA (nhóm phối hợp cao hơn nhóm đơn tri) 
  32% ở nhóm có THA,  27% ở nhóm không THA. 
  50% tỷ lệ tái đột quỵ do xuất huyết não. 
  63% tỷ lệ tái đột quỵ ở người châu Á. Người không phải 
châu á chỉ giảm được 24%. 
 N/C không thiết kế hiệu quả của các mức HA mục tiêu . 
CÁC KẾT QUẢ CHÍNH THU ĐƯỢC 
TỪ NGHIÊN CỨU PROGRESS 
•Lakhan SE năm 2009 phân tích gộp cặp nhật 10 
thử nghiệm lâm sàng ở bn có TS đột quy hoặc 
TIA, các thuốc hạ HA giúp: 
•Giảm tái phát đột quy: 29% (OR = 0,71 , P=0.0004) 
•Giảm biến cố tim mạch 31% (OR = 0.69; P=0.0004), 
17 
Hiệu quả của điều trị HA đối với 
dự phòng tái phát đột quy 
Lakhan SE, . Blood pressure lowering treatment for 
preventing stroke recurrence: a systematic review and 
meta-analysis. Int Arch Med. 2009;2:30. 
Nghiên cứu SPS3 – 
HA mục tiêu ở BN đột quy do tắc mạc nhỏ 
• 3020 BN, 1519 HATT mục tiêu cao 
130 -149mmHg (1), 1501 HATT mục 
tiêu thấp <130mmHg (2), Theo dõi 
3·7 năm. 
• Sau 1 năm: nhóm 1 HATT 138 
mmHg, nhóm 2 HATT 127 mm Hg 
• Không khác biệt về giảm đột quy 
(HR 0·81, p=0·08), đột quy tử vong 
(0·81, p=0·32), tử vong do NMCT và 
bệnh mạch máu (0·84, p=0·32) 
• Tần suất XH nội so giảm có ý nghĩa 
ở nhóm HA mục tiêu thấp (0·37, 
p=0·03). 
18 
Benavente OR, Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the 
SPS3 randomised trial. Lancet. 2013 Aug;382(9891):507-15. Epub 2013 May 29 
 Liên quan nhóm thuốc hạ áp và 
hiệu quả dự phòng Đột quy 
• Đơn trị liệu : Không có thuốc hạ HA nào tỏ ra vượt trội 
trong dự phòng tái phát sau đột quy 
• Phân tích gộp 7 thử nghiêm lâm sàng, gần 30 000 BN , có TS 
đột quy, điều trị UCMC, UCTT, giảm nguy cơ đột quy so với giả 
dược không khác nhau (9% sv 9,7%) 
• Phân tích gộp 3 n/c so sánh UCMC và chẹn can xi : không khác 
biệt 
• Phối hợp: 
• UCMC + lợi tiểu (NC PROGRESS) 
• UCMC + chẹn kệnh canxi tác dụng chậm (N/C ACCOMPLISH ở 
các BN nguy cơ cao bao gồm có đột quỵ) 
19 
Tiếp cận điều trị THA 
để dự phòng đột quy tái phát ? 
 BN nào sẽ được điều trị ? 
 Khi nào? 
 HA mục tiêu ? 
 Thuốc gì? 
Các khuyến cáo gần đây về 
điều trị THA ở BN đột quy 
•AHA/ASA 2014 
•ESC/ESH 2013 
•CHEP 2016 
21 
AHA/ASA Recommendations: Hypertension 
2014 Recommendation 
• Khởi trị THA cho BN đột quỵ hoặc TIA, trước đó không 
được điều trị, sau vài ngày đầu có HA TT > 140 hoặc 
HATTr > 90 mmHg (Class I; Level of Evidence B). 
• Khởi trị ở bn có HATT <140 mm Hg và HATTr <90 
mmHg không thấy có hiệu quả (Class IIb; C). 
• Tái điều trị HA cho BN đã có TS THA và đang được 
điều trị để phòng tái phát đột quỵ và dự phòng các 
biến cố mạch máu khác ở BN đột quy hoặc TIA được 
chỉ định sau vài ngày đầu (Class I; A). 
Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236. 
AHA/ASA Recommendations: Hypertension 
Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236. 
• Mức HA mục tiêu hay mức giảm so với HA trước 
điều tri: không rõ ràng, cần cá thể hóa điều trị. Tuy 
nhiên cũng phù hợp với ngưỡng HATT < 140 mm và 
HATTr <90mm Hg (Class IIa; B). 
• Đối với BN đột quỵ do tắc mạch nhỏ, có thể giảm 
HATT mục tiêu <130 mm Hg (Class IIb; B). 
2014 Recommendation 
AHA/ASA Recommendations: Hypertension 
2014 Recommendation 
• Nhóm thuốc nào tối ứu, được ưu tiên khuyến cáo 
không rõ ràng do các nghiên cứu đối đầu giữa các 
nhóm thuốc còn ít. Các dữ liệu hiện nay cho thấy Lợi 
tiểu hoặc phối hợp Lợi tiểu với UCMC là có lợi ích 
(Class I; Level of Evidence A). 
• Lựa chọn thuốc và mức HA mục tiêu cần được cá thể 
hóa dựa trên đặc tính dược học, cơ chế tác động của 
thuốc và đặc điểm riêng của từng bệnh nhân với các 
thuốc chỉ định ( ví dụ các bệnh lý tắc ĐM não ngoài sọ, 
suy thận bệnh TM, ĐTĐ) (Class IIa; Level of Evidence B). 
Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236. 
26 
Guidelines 
Hypertension Canada’s 2016 Canadian Hypertension 
Education Program Guidelines for Blood Pressure 
Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, 
and Treatment of Hypertension 
Canadian Journal of Cardiology 32 (2016) 569e588 
 VIII. Treatment of Hypertension in Association With Stroke 
Đột quy cấp: Khởi đầu đến 72 giờ 
• Điều tri khi THA quá mức (HATT > 220mmHg, 
HATTr > 120 mmHg). Giảm 15-25% giảm từ 
từ trong 24 hour đầu. 
• Nếu BN có chỉ định tiêu huyêt khối , Chỉ định 
điều trị hạ áp khi HA rất cao (>185/110 
mmHg) 
Acute ischemic 
Stroke 
Tránh hạ quá mức HA có thể gây gia tăng tình trạng thiếu máu não 
• Chỉ định điều trị bằng các thuốc hạ HA ở tất cả các BN 
sau giai đoạn cấp của đột quỵ hoặc TIA 
HA mục tiêu < 140/90 mmHg 
ACEI phối hợp với lợi tiểu xem 
xét ưu tiên 
Stroke 
TIA 
Combinations of an ACEI with an ARB are not recommended 
 . Treatment of Hypertension in Association With Stroke 
Đột quy cấp: Khởi đầu đến 72 giờ 
 VIII. Treatment of Hypertension in Association With Stroke 
Đột quy cấp: Khởi đầu đến 72 giờ 
Điều tri khi THA quá mức (systolic > 220 
mmHg, diastolic > 120 mmHg) by 15-25% 
over the first 24 hour with gradual 
reduction after. 
•Nếu BN có chỉ định tiêu huyêt khối điều trị 
khi HA rất cao (>185/110 mmHg) 
Acute ischemic 
Stroke 
Tránh hạ quá mức HA có thể gây gia tăng tình trạng thiếu máu não 
Điều trị THA ở b.n có bệnh mạch máu não 
. 
• Không chỉ định thuốc hạ áp trong tuần đầu sau đột quy, 
không cần quan tâm đến mức HA, dù lâm sàng cho thấy có 
thể phải đối mặt với THA rất cao 
• Điều trị bằng thuốc được chỉ định ở các bn có TS đột 
quy hoặc TIA khi HATT ở mức 140 – 150 mmHg 
• Ở bn THA có tiền sử đột quỵ hoặc TIA. HATT mục 
tiêu được khuyến cáo là < 140 mmHg 
• Ở người già THA có TS đột quy: ngường HATT khởi 
tri và HATT mục tiêu cần được xem xét ở mức cao 
hơn 
• Tất cả các thuốc làm giảm HA hiệu quả đều được 
khuyến cáo sử dụng để dự phòng đột quy 
Tiếp cận điều trị THA 
để dự phòng đột quy tái phát ? 
 BN nào sẽ được điều trị ? 
 Khi nào? 
 HA mục tiêu ? 
 Thuốc gì? 
BN nào cần được điều trị thuốc hạ HA 
• BN có TS đột quy có HATT>140 mmHg hoặc 
 HATTr >90 mmHg 
• Cân nhắc điều trị cho BN sau đột quy thiếu máu do 
xơ vữa hoặc TIA, thiếu máu do tắc mạch nhỏ, có 
HATT>120 hoặc HATTr >70 mmHg . 
• Không chỉ định điều trị THA: 
• Các BN không có THA (<140/90 mmHg), đột quy 
do thuyên tắc từ tim (RN, tắc mạch nghịch 
thường) 
• BN có HA < 120/70 mmHg : Tăng nguy cơ tái đột 
quy 
32 
Tiếp cận điều trị THA 
để dự phòng đột quy tái phát ? 
 BN nào sẽ được điều trị ? 
 Khi nào? 
 HA mục tiêu ? 
 Thuốc gì? 
Thời điểm nào bắt đầu khởi trị hoặc tái 
điều trị thuốc hạ huyết áp 
• Chỉ khởi trị hạ áp trong giai đoạn cấp với trường hợp đặc 
biệt (HA>220/120 hoặc >185/110mmHg có chỉ định tiêu 
huyết khối) 
• Khởi trị, tái tri cho mọi BN sau giai đoạn cấp ( vài ngày , 1 
tuần, 2 tuần, khi ra viện) 
• Tái tri cho các bn có TS THA sau vài ngày để phòng đột quy và 
các biến cố mạch máu khác 
• BN không có TS THA: từ sau vài ngày có thể khởi trị thuốc 
HA nếu 
• HATT ≥140 mmHg hoặc HATTr≥90 mmHg ( Grade 1A). 
• cân nhắc với đột quy do xơ ữa, tắc mạch nhỏ HA TT >120 
mmHg hoặc HATTr >70 mmHg (Grade 2C-). 
34 
Tiếp cận điều trị THA 
để dự phòng đột quy tái phát ? 
 BN nào sẽ được điều trị ? 
 Khi nào? 
 HA mục tiêu ? 
 Thuốc gì? 
H.A mục tiêu cần đạt 
Không có hẹp ĐM lớn: 
• Hạ ít nhất 10/5 mmHg ở mọi BN 
• BN THA: HA mục tiêu <140/90 nmmHg, <130 – 135 
mmHg nếu bn dung nap 
• BN đột quy thiếu máu tắc mạch nhỏ có thể <130 
mmHg 
Hẹp có ý nghĩa ĐM lớn (cảnh trong, não giữa, ĐM 
sống nền): 
• Hạ HA ở mức BN dung nạp được, không có mức HA 
mục tiêu rõ, hạ từ từ mỗi mức 10/ 5 mmHg, 
• Mức HA mục tiêu có thể cao hơn < 150 mmHg 
36 
Tiếp cận điều trị THA 
để dự phòng đột quy tái phát ? 
 BN nào sẽ được điều trị ? 
 Khi nào? 
 HA mục tiêu ? 
 Thuốc gì? 
 Thuốc lựa chọn ưu tiên cho BN sau Đột quy ? 
• Không có thuốc hạ HA nào tỏ ra vượt trội trong dự 
phòng tái phát sau đột quy: UCMC , Chẹn kênh 
canxi, lợi tiểu là lựa chọn khỏi đầu . 
• Phối hợp 
 AHA/ASA : UCMC + lợi tiểu (NC PROGRESS 
 UCMC + chẹn kệnh canxi tác dụng chậm (N/C ACCOMPLISH, 
ESC/ESH, JNC 8 về phối hợp thuốc) 
• Giảm HA quan trong hơn là dùng thuốc gì . 
oDung nạp của BN là chìa khóa quan trong 
38 
Tóm tắt điều trị THA dự phòng tái đột quỵ não 
1. Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não hoặc TIA, kiểm 
soát tốt HA giúp ngăn ngừa tái phát đột quỵ, hiệu quả 
không phụ thuộc vào mức HA ban đầu. 
2. Tái trị cho các bn đã biết có THA sau đột quy vài ngày 
để phòng đột quy và các biến cố mạch máu khác. 
3. HA mục tiêu: cần cá thể hóa, thích hợp < 140/90 
mmHg hoặc giảm được HATT 10/ HATTr 5 mmHg. 
4. Lựa chọn thuốc cần cá thể hóa, thuốc hạ được huyết 
áp hiệu quả đều có lợi ích và đều được khuyến cáo 
5. Điều trị thuốc cần kết hợp với Thay đổi lối sống, bảo 
vệ mạch máu (Statin, Aspirin) và kiểm soát các yếu tố 
nguy cơ kèm theo. 
XIN CẢM ƠN