Kiểm soát đường khó thở - Ngô Đức Ngọc

TS BS Ngô Đức Ngọc 
Khoa Cấp cứu A9 Bạch Mai 
1 
• SUY HÔ HẤP CẤP là một cấp cứu thường gặp (~30%) trong 
cấp cứu nói chung và 5% trong cấp cứu tim mạch... 
• Hỗ trợ hô hấp (thở mặt nạ, bóp bóng Ambu, đặt NKQ...) là 
thường qui, tuy nhiên không dễ thực hiện trong nhiều trường 
hợp (biến dạng mặt, gù vẹo, thanh môn cao hoặc phù thanh 
môn, chảy máu đường thở...) 
• Tiên lượng đường thở khó khăn lựa chọn phương pháp, 
dụng cụ phù hợp, thể hiện tính chuyên nghiệp và quyết định 
thành công trong kiểm soát đường thở khó. 
11/2/2015 2 
• ĐẶT NKQ KHÓ tại khoa Cấp cứu ~ 5% (*) 
11/2/2015 4 
• BÓP BÓNG AMBU KHÓ tại khoa GMHS 
chuẩn bị mổ cũng vào khoảng 5% (**) 
• ĐẶT NKQ + BÓP BÓNG AMBU KHÓ: ~ 1/500- 
1/10.000 (***) 
• ĐẶT MẶT NẠ THANH MÔN KHÓ: không có số 
liệu, tại phòng mổ, thành công 92-97% 
(***) Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994; 41:372. 
(*)Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, et al. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency 
department intubations. J Emerg Med 2011; 41:347. 
(**) Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229. 
 Thế nào là đường thở khó kiểm soát 
 Tiên lượng đặt NKQ bằng “LEMON" 
 Tiên lượng Bóp bóng Ambu khó bằng 
“MOANS" 
 Phác đồ thống nhất kiểm soát đường thở 
khó 
5 
Đường thở khó kiểm soát: 
Là tình huống lâm sàng mà một chuyên gia gây mê 
khó thông khí hỗ trợ qua tự nhiên hoặc cần dụng cụ 
dẫn đường. Chuyên gia HSCC gặp khó khăn với thông 
khí đường thở trên với mặt nạ hay đặt ống hoặc cả 
hai. 
Thông khí hỗ trợ khó: Độ bão hòa oxy không đạt được 
90% mặc dù cung cấp thở mặt nạ hay bóp bóng. 
Đặt ống khó 
Khi chuyên gia gây mê đặt NKQ dùng đèn mà trên 3 
lần thất bại 
Khi nào chúng ta bối rối 
Khó đặt 
mặt nạ 
thanh môn 
Thông khí 
qua mặt nạ 
khó khăn 
Đặt ống 
khó khăn 
Vùng nguy hiểm 
Hãy nhớ: can thiệp phẫu 
thuật trên đường thở 
không phải lúc nào cũng 
sẵn sàng và dễ dàng! 
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 
MỘT ĐƯỜNG THỞ KHÓ KIỂM SOÁT 
11/2/2015 10 
Look externally Đánh giá theo luật 3-3-2 
Evaluate the 3-3-2 rule Đánh giá theo luật 3-3-2 
Mallampati Đánh giá điểm 
Mallampati 
Obstruction? Có tắc nghẽn hay không? 
Neck mobility. Khả năng di động của cổ 
• Béo phì hay gầy: Khẩu kính cổ ( yếu tố tiên lượng chính 
trong béo phì ) 
• Cổ ngắn 
• Ngực (vú) quá lớn 
• Răng vẩu 
• Hàm giả 
• Bỏng 
• Chấn thương vùng mặt 
• Thở rít 
• Lưỡi phù nề 
• Vòm khẩu cái dài 
• Tăng độ sâu cả trước và 
sau của xương hàm 
dưới và giảm khoảng 
cách chẩm- đội 
• Hạn chế tầm vận động của cổ 
• Độ mở của miệng nhỏ 
• Bệnh lý khớp thái 
dương hàm dưới 
• 3 ngón tay lọt miệng 
• 3 ngón tay tính từ cằm tới xương móng 
• 2 ngón tay từ sàn miệng tới đỉnh của sụn giáp 
• Nếu < 1 trong 3 khoảng này: NKQ khó 
13 
M- phân độ Mallampati 
Độ-I Độ-II 
Độ-IV 
màn hầu, vòm miệng, lưỡi gà, cột 
bên thấy rõ, mềm mại. 
 Độ-III 
chỉ thấy màn hầu, vòm 
miệng, lưỡi gà 
Thấy màn hầu, vòm miệng Chỉ thấy một phần màn hầu 
12 
Một số tác giả đưa thêm phân độ Cormack & 
Lehane 
13 
Máu 
Chất nôn 
Răng rời 
Răng, hàm giả 
Viêm phù nề lưỡi 
Khối u 
Dị vật 
14 
Đánh giá góc giữa 
đường ngang và cung 
răng trên-đốt đội 
Mức I -->35° 
Mức 2 -->22-34° 
Mức 3 –> 12-21° 
Mức 4 < 12° 
16 
• Đo khoảng cách từ đỉnh cằm 
đến bờ trên sụn giáp khi ưỡn 
cổ tối đa (ko làm khi có chấn 
thương cs cổ). 
• > 7 cm thường là NKQ dễ 
• < 6 cm thường là NKQ khó 
17 
 M-Mask seal: độ khít của bóng Ambu 
phụ thuộc đặc điểm miệng, râu, cằm, 
răng của bệnh nhân. 
 O-Obstruction/Obesity: mức độ tắc 
nghẽn và béo phì 
 A-Age: tuổi (<55) 
 N-No teeth: móm 
 S-Stiffness: độ cứng phản hồi khi 
bóp bóng 
18 
11/2/2015 19 
1. Rất thay đổi phụ thuộc vào những gì bạn có, tình huống cụ 
thể (khó ở chỗ nào?) Và tính chuyên nghiệp của đội ngũ 
2. Trước khi ra quyết định hoặc đợi chỉ định, cần tiếp tục thông khí 
cho bệnh nhân bằng mọi cách với oxy 100% 
3. Xác định còn thời gian để thử các phương pháp hay cần can thiệp 
cấp cứu đường thở? 
4. Làm theo phác đồ, qui trình để xác định đường thở thất bại 
5. Gọi hỗ trợ và chuẩn bị dụng cụ (mặt nạ thanh quản, máy nội soi...) 
6. Mở khí quản tối thiểu 
7. Đội phẫu thuật sẵn sàng 
 Được xác định khi bóp bóng ambu hoặc 
các dụng cụ hỗ trợ đường thở tự nhiên 
mà SpO2 lên được 90%. Trong khi các 
chức năng sống khác tương đối ổn định. 
 Chỉnh lại dụng cụ (lưỡi, đèn...) 
 Chỉnh lại vị trí 
 "Đổi tay"! 
• Mặt nạ thanh quản và combitube 
liệu có đảm bảo thông khí? 
• Đặt NKQ bằng Tracklight 
• Đặt NKQ qua nội soi 
• Đặt NKQ bằng Video Laryngosope 
• Đặt NKQ ngược dòng 
• Các dụng cụ hỗ trợ khác 
Supraglottic Airways SGA 
23 
Combitube LMA 
MẶT NẠ THANH QUẢN 
 Thông khí tốt hơn so với 
bóng Ambu 
 Tạm thời trong lúc chưa đặt 
được NKQ, không cần qua 
thanh môn, chỉ cần đưa sâu 
áp vào thanh môn và bơm 
bóng chèn 
 Đặc biệt thích hợp trong cấp 
cứu ban đầu hoặc thông khí 
tạm thời trong NKQ khó 
 Nhược điểm: không sử dụng 
đc nếu phù nề thanh môn 
hoặc chấn thương hạ họng 
và đòi hỏi kích cỡ khác nhau 
28 
29 
• Nếu thời gian cho phép 
• Cần chuyên gia kinh 
nghiệm 
• Hạn chế trong nhiều 
trường hợp 
Bullard Rigid Fiberoptic 
Laryngoscope 
Không nhìn Loại có thể nhìn 
27 
• Không cần dùng đèn, lưỡi 
• Xác xuất thành công còn 
tùy thuộc tình huống 
Nòng dẫn đường 
Nòng có đèn – Track light 
dùng khi đèn soi thanh quản không quan sát được 
hết thanh môn, tỷ lệ thành công cao ngang với PP 
nội soi thanh quản. 
• Tỷ lệ thành công cao 
• Không có sẵn 
• Tình trạng cắn ống, hạn 
chế trong phù nề thanh 
môn 
• Nhiễm bẩn máy, tắc ống 
soi 
29 
Sử dụng dẫn đường hình ảnh 
• Kỹ năng đơn giản hơn 
• Tỷ lệ thành công cao 
• Đắt 
• Hạn chế trong hẹp thanh 
môn, chấn thương hạ họng 
30 
31 
Mở màng nhẫn giáp cấp cứu 
Phẫu thuật mở khí quản cấp cứu 
• Thông dụng bằng kim 
nòng to (16-Gauge) 
chọc qua màng nhẫn 
giáp 
• Một số nơi dùng canun 
sắt cỡ 2.0 đầu nhọn 
• Không sử dụng ở trẻ 
dưới 6 tuổi 
35 
Mở Khí Quản qua da 
Khá nhanh 
Thành công cao 
Cần đào tạo kỹ thuật 
Tai biến 
Mở khí quản tối thiểu vị trí đường trung bình 
Hoặc rạch màng nhẫn giáp đặt tạm canun nhỏ 
Nhanh 
Thành công cao 
Nhiều biến chứng 
Cần đặt NKQ 
Suy hô hấp nguy kịch 
có 
Thủ thuật cấp 
không 
Tiên lượng đường thở khó 
có 
>3 lần đặt NKQ bởi 
chuyên gia 
Hỗ trợ thông khí tạm thời 
thử đặt NKQ 
thành công? 
Duy trì thông khí tạm thời 
với SpO2>90% 
Có 
không 
đường thở thất 
bại 
có 
không 
không có 
Đường thở khó 
không qui trình NKQ 
Dự đoán đường thở khó 
SPO2>90%? Gọi giúp đỡ 
Thở hỗ trợ SPO2>90%? 
Thở hỗ trợ có hiệu quả 
Đường thở thất bại 
tiên lượng NKQ thành công? 
Phác đồ trên
KT 
“awake” 
Qui trình NKQ SpO2>90% 
NKQ mò 
Nội soi 
Mask thanh quản 
khác 
không 
không 
có 
có 
có 
có 
không 
đường thở thất bại 
Hỗ trợ HH tự nhiên 
SpO2>90%? 
Gọi hỗ trợ 
Mở màng 
nhẫn giáp 
Video 
Nội soi PQ 
Ống đèn 
Thời gian? 
Thực hiện phối hợp Mở nhẫn giáp 
Phẫu thuật 
Qui trình NKQ 
Mask thanh 
quản 
có 
không 
có 
không