Kiểm soát dịch và suy tim ở bệnh nhân có bệnh thận mạn. Vai trò của các phương pháp điều trị thay thế thận - Đinh Thị Kim Dung

KIỂM SOÁT DỊCH VÀ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN 
CÓ BỆNH THẬN MẠN – VAI TRÒ CỦA CÁC 
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN 
PGS.TS.Đinh Thị Kim Dung 
Bệnh viện Bạch mai 
DỰ BÁO TẦN SUẤT ESRD và SUY TIM in US 
Projected growth overall ESRD prevalence (5% / yr) 
Gilbertson et al. JASN 2003 
Number of patients (millions) 
Year 
0.4 million 
0.7 million 
1.3 million 
2.2 million 
(60% diabetic) 
2000 2010 2020 2030 1978 
3.0 
2.0 
1.0 
0 
618,160 pts 
 (2011) 
Suy tim và suy thận thường đồng hành cùng nhau, it biết đến 
Tỷ lệ suy tim chiếm khoảng: 
 - 1-2% ở các nước công nghiệp 
 - 6-10% ở người > 65 tuổi 
 - 40 – 54% ở người >65 tuổi có BTM. 
 - NC quần thể STM ở Mỹ tuổi trung niên: 11% bị 
suy tim và 25% có tr/ch suy tim 
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG BỆNH THẬN MẠN 
 Yếu tó nguy cơ truyền 
thống 
 Tuổi cao 
 Nam 
 THA 
 Rối loạn lipid ( LDL-C, HDL-C) 
 ĐTĐ 
 Thuốc lá 
 Ít vận động 
 Gia đình có bệnh tim mạch 
 Phì đại thất trái 
 
 Yếu tố nguy cơ không 
truyền thống 
 Albumin niệu 
 Tăng homocysteine 
 Tăng lipoprotein (a) 
 Thiếu máu 
 Rối loạn chuyên hóa Ca - Ph 
 Thừa dịch ngoại bào 
 Oxidative stress 
 Viêm (C-reactive protein) 
 Suy dinh dưỡng 
 Yếu tố tiểu cầu 
NGHIÊN CỨU SUY TIM TRONG BTM (GCKD) 
 NC Gothenburg sàng lọc suy tim và phân loại suy thận trên BN 
BTM tại Đức đã: 
 - So sánh giữa các nhóm BTM ở 5 giai đoạn theo GFR có suy tim 
 Kết quả: 
 - 43% có suy tim ( 27% gđ 2 và 16% gđ 3) so với 18% được biết 
đến có HF từ trước. Tr/ch phù là phổ biến 40%. 
 - Khi mức độ BTM càng nặng thì: 
 + Tỷ lệ THA càng cao, 98,4% ở gđ 5 
 + Tỷ lệ bệnh mạch vành càng cao, 28,5% ở gđ 5 
 + Tỷ lệ rung nhĩ càng cao , 13,1% ở gđ 5 
 + Tỷ lệ bệnh van tim càng cao, 12,4% ở gđ 5 
 + Tỷ lệ ngừng thở khi ngủ càng cao, 14,2% 
 - Tỷ lệ suy tim tăng lên theo mức độ giảm GFR ở cả 2 nhóm 
suy tim 
Phân tích các yếu tố liên quan trong nc Gothenburg về suy tim (n = 4,604) 
Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease: 
The GCKD Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552 
Đặc điểm của 5015 bn trong nc GCKD theo nhóm eGFR 
Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease: The GCKD 
Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552 
TỶ LỆ SUY TIM TĂNG THEO MỨC ĐỘ SUY THẬN 
Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease: 
The GCKD Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552 
SỰ TƯƠNG TÁC ẢNH HƯỞNG TIM – THẬN 
Type 1 
acute heart 
 kidney 
Tổn thương huyết động trung gian 
Type 3 
acute kidney 
heart 
Cơ chế bệnh của hội chứng Thận - Tim và Tim - thận cấp 
Type 2 
chronic heart  kidney 
but also heart 
kidney 
Type 4 
chronic kidney  heart 
evolution of 
CKD 
eGFR 60 ml/min/1.73m2 
 BỆNH THẬN MẠN 
QUÁ TẢI 
DỊCH 
NGUYÊN 
NHÂN ? 
SUY TIM 
PHÂN BỐ DỊCH TRONG CƠ THỂ 
Cân bằng dịch nội môi bình thường trong cơ thể: 
* Nam: dịch chiếm 60% trọng lượng cơ thể (TBM) trong 
đó: 
 - 40% trọng lượng cơ thể là dịch nội bào (ICF) 
 - 20% là dịch ngoại bào (ECF) 
* Nữ: dịch chiếm 55% trọng lượng cơ thể 
Nước nhập /24h 
Nước uống 1000-1500 ml 
Nước trong thức ăn 700ml 
Nước nội sinh (do oxy hóa) 300 
ml 
Tổng cộng 2000-2500 ml 
Nước xuất/24h 
Nước tiểu 1000 –1500 ml 
Nước qua da, hô hấp 900 ml 
Nước qua phân 100 ml 
Tổng cộng 2000 – 2500 ml 
CÁC BIẾN CHỨNG KHI CÓ BTM – GIỮ MUỐI VÀ NƯỚC 
HẬU QUẢ QUÁ TẢI DỊCH TRONG BỆNH THẬN MẠN 
Phù phổi 
Phù não 
và THA 
Viêm 
Suy dinh 
dưỡng 
Bệnh suất 
tăng 
Tử suất tăng 
THA 
TBMN 
Tái cấu trúc thất trái 
 
Suy tim sung huyết 
Hội chứng Tim Thận 
HẬU QUẢ 
QUÁ TẢI 
DỊCH VÀ 
NATRI 
TÌNH TRẠNG QUÁ TẢI DỊCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 
Ở BN BTM 
Nhóm BTM có quá tải dịch khác biệt có ý nghĩa với nhóm không có quá tải dịch về: NT-proBNP, tỷ lệ bệnh tim 
mạch (CVD), huyết áp , GFR, albumin máu 
SO SÁNH GIỮA NHÓM BTM CÓ / KHÔNG QUÁ TẢI DỊCH VÀ THA 
Nhóm BTM có quá tải dịch và THA có một số đặc điểm khác biệt có ý nghĩa với nhóm có quá tải dịch không THA và 
khác với nhóm không có quá tải dịch về: Mức độ quá tải dịch, tỷ lệ bệnh tim mạch, nồng độ NT – proBNP, nồng độ 
Na+ máu, GFR, albumin máu 
TỶ LỆ SỐNG SÓT Ở CÁC NHÓM CÓ/KHÔNG 
THỪA DỊCH VÀ THA 
QÚA TẢI DỊCH VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CẢ KHÔNG VÀ CÓ LỌC MÁU 
Adapted from Bouchard et al, Kidney Int 2009. 
Adjusted odds ratio for death associated with fluid overload 
at dialysis initiation = 2.07 
 QUÁ TẢI DỊCH XUẤT HIỆN TỪ BTM GĐ SỚM 
 K 
KDIGO 2010 
QUÁ TẢI DỊCH TỶ LỆ THUẬN VỚI KHỐI LƯỢNG CƠ THẤT TRÁI 
 KDIGO 2010 
Khuyến cáo KDIGO 2010 
LIÊN QUAN GIỮA MUỐI VÀ NƯỚC Ở BN BTM 
KDIGO 2010 
TỶ LỆ SỐNG CÒN VÀ QUÁ TẢI DỊCH MẠN DỰA VÀO CHỈ 
SỐ TIM NGỰC Ở BỆNH NHÂN TNTCK 
 KDIGO 2010 
Khuyến cáo KDIGO 2010 
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CÂN BẰNG DỊCH 
CHẨN ĐOÁN QUÁ TẢI DỊCH và SUY TIM 
Dấu hiệu của thừa dịch: 
Phù toàn thân 
Khó thở, thường khi nằm 
Phổi có rale , Ho khan 
THA , nhịp nhanh 
TM cổ nổi 
Khám LS: phù to, tràn dịch,tăng cân 
nhanh. Dịch vào > Dịch ra 
Có nhiều biện pháp đánh giá quá tải dịch 
-BIA - bioelectric impedance analysis – 
Kháng trở sinh học 
-BMI - body mass index – khối lượng cơ 
thể 
-DXA - dual energy x ray absorptiometry 
-FFM - fat‐free mass – Khối mỡ tự do 
-FM - fat mass – khối mỡ 
-TBW - total body water – nước toàn 
phần cơ thể 
WC - waist circumference – chu vi eo 
Dấu hiệu của suy tim: 
Phù mắt cá chân 
Khó thở khi nghỉ ngơi, thở nhanh 
Phổi có rale 
THA +/- 
TM cổ nổi, gan to 
Nhịp nhanh 
Khám LS: tiếng T3,cọ màng tim 
ĐTĐ : bất thường 
SÂ bất thường cấu trúc và chức năng 
khi nghỉ 
X quang ngực: tim to 
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BNP TRONG THỰC HÀNH 
ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY TIM 
BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG MUỐI VÀ DỊCH 
Hạn chế 
Na trong 
khẩu 
phần ăn 
Bảo tồn 
chức 
năng 
thận tồn 
dư 
Na dịch 
lọc TNT 
và Siêu 
lọc 
Gia tăng 
thời gian 
lọc máu 
TNT, số 
lượng 
dịch PD 
Kiểm soát 
muối và 
dịch 
  Duy trì trọng lượng 
khô với khái niệm: 
- Không có bất thường HA 
trong khi lọc máu 
- Không THA (HA trước lọc 
ở thời điểm bắt đầu lọc máu 
<140/90 mm Hg). 
- Không có phù ngoại biên 
- Không có dấu hiệu ứ 
huyết ở phổi trên X quang 
ngực 
- Chỉ số Tim Ngực ≤50% 
(≤53% ở phụ nữ). 
ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BN CÓ SUY THẬN 
1. Nguyên tắc chung: 
- Xác định giai đoạn BTM 
- Tìm hiểu nguyên nhân BTM có thể giải quyết được 
- Thay đổi chế độ ăn và lối sống 
- Duy trì HA < 130/80 bằng UCMC và hoặc Ức chế Beta, nhưng 
giảm liều khi suy thận vừa và nặng. 
- Điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch (RLLP, ĐTĐ) 
- Điều trị thiếu máu, rối loạn điện giải, 
- Có thể dùng kháng Aldosterol, lưu ý tăng K+ 
- Liều thuốc cần lưu ý chỉnh ở BN suy thận 
- Kiểm soát giữ muối và nước ở BN suy tim + suy thận  nên 
dùng lợi tiểu quai liều cao hiệu quả hơn. 
2.Trường hợp Suy tim cấp với Suy thận cấp (CRS cấp): 
- Đánh giá cung lượng tim và tình trạng tắc nghẽn thận 
- Nên Lợi tiểu từ từ và Siêu lọc chậm khi đáp ứng kém với lợi tiểu 
- Theo dõi chức năng thận và tăng K+ khi sử dụng đối kháng RAS 
- Không nên sử dụng ức chế beta cho đến khi BN chưa ổn định 
- Sử dụng thuốc cản quang cần thận trọng 
3. Điều trị suy tim mạn ở bn bệnh thận mạn (CRS mạn): 
- Thận trọng khi điều trị giảm yếu tố nguy cơ và tối ưu hóa thuốc 
- Lợi tiểu liên quan đến giảm thể tích quá mức, các thuốc gây hạ 
huyết áp (ức chế hệ RAS) là những yếu tố đóng góp vào suy thận 
- Ở BN ĐTĐ và có protein niệu cao, nguy cơ suy tim ứ huyết có thể 
tăng lên khi huyết áp tâm thu hạ < 120 mmHg 
- LMB là biện pháp hiệu quả ở BN suy tim có suy thận nặng 
ĐIỀU TRỊ KHI CÓ HỘI CHỨNG TIM THẬN CẤP 
VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY 
THẾ THẬN TRONG QUÁ TẢI DỊCH VÀ SUY TIM 
 CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN 
 Tăng Kali máu 
 Toan chuyển hóa 
 Quá tải dịch (suy tim tái phát) 
 Viêm màng ngoài tim do ure máu cao (rub) 
 Hội chứng ure máu cao không điểm hình: nôn và 
chán ăn, suy dinh dưỡng, lơ mơ lú lẫn, chậm chạp 
CÁC GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ 
 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 
BTM gđ cuối 
Thận nhân tạo 
Ghép thận 
Lọc màng bụng 
Chăm sóc phù hợp 
PHƯƠNG PHÁP LỌC MÀNG BỤNG 
• -Màng bụng là một 
màng lọc bán thấm 
• -Khuyếch tán các 
chất từ máu vào dịch 
lọc (urea, creatinine, 
) trong ổ bụng 
• -Lọc bớt nước thừa 
(ultrafiltration) nhờ 
vào chênh lệch áp 
lực thẩm thấu của 
đường trong dịch lọc 
LỌC MÀNG BỤNG 
PHƯƠNG PHÁP THẬN NHÂN TẠO 
VAI TRÒ LỌC MÁU TRONG QUÁ TẢI DỊCH VÀ SUY TIM 
LMB 
 Có chỉ định trong trường hợp quá 
tải dịch và suy tim 
 Có thể tăng rút nước bằng thay 
đổi dịch ưu trương hơn 2.5 hoặc 
4.25 hoặc Icodextrin 
 Có thể tăng số túi dịch lọc/ngày 
 Việc đào thải dịch từ từ, hàng 
ngày dễ kiểm soát 
 Duy trì được nước tiểu tồn dư lâu 
hơn 
 Huyết động ổn định hơn 
 Không mất máu hàng ngày 
 Ăn uống thoái mái hơn nhưng cần 
kiểm soát Na và nước, đinh 
dưỡng đủ . 
TNT 
 Có chỉ định khi quá tải dịch 
 Cần thận trong khi có suy tim nặng 
 Có thể sử dụng chế độ siêu lọc trước 
(UF) hoặc SCUF siêu lọc chậm 
 Có thể tăng số giờ lọc/lần khi thừa 
nhiều dịch 
 Có thể tăng số ngày lọc/tuần hoặc lọc 
hàng ngày (khi thừa quá nhiều dịch) 
 Vô niệu xuất hiện sớm hơn 
 Huyết động không ổn định 
 FAV tăng nguy cơ suy tim 
 Mất máu thường xuyên 
 Đào thải dịch nhanh theo chu kỳ 
 Vi vậy cần hạn chế uống nước, hạn 
chế truyền dịch 
PHƯƠNG PHÁP GHÉP THẬN 
Iliac Fossa 
Cần có người cho thận phù hợp :  cung không đáp ứng cầu 
- Người cho sống 
- Người cho chế não 
- Người cho chết tim 
 giải quyết triệt để tình trạng quá tải dịch nếu chức năng thận ghép tốt  giảm thiểu 
nguy cơ bệnh tim mạch 
 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC QUÍ BÁC SĨ 
ĐÃ THAM DỰ