Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim - Phạm Nguyễn Vinh

 QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Quy trình chẩn đoán suy tim 
12 
Nghi ngờ suy tim 
Bệnh cảnh cấp Bệnh cảnh không cấp 
ECG, X-quang ngực ECG, X-quang ngực 
Siêu âm tim BNP/NT- proBNP(*) Siêu âm tim BNP/NT- proBNP 
ECG bình thường và 
NT-proBNP < 300 
pg/mL hoặc 
BNP < 100 pg/mL 
ECG bất thường hoặc 
NT-proBNP ≥ 300 
pg/mLb hoặc 
BNP ≥ 100 pg/mLb 
ECG bất thường hoặc 
NT-proBNP ≥ 125 
pg/mLa hoặc 
BNP ≥ 35 pg/mLa 
ECG bình thường và 
NT-proBNP < 125 
pg/mL hoặc BNP < 
35 pg/mL 
Siêu âm tim 
Nếu đã xác định suy tim, cần 
tìm nguyên nhân và khởi đầu 
điều trị 
Ít khả năng suy timc Ít khả năng suy timc 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn 
đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên 
lượng bệnh nhân suy tim 
13 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn A 
Chỉ định loại I: 
• Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (THA, rối loạn lipid máu, 
ĐTĐ) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên 
quan. 
• Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim cần được khuyên tránh các chất 
làm tăng suy tim: thuốc lá, uống rượu lượng nhiều, ma tuý. 
• Nhịp thất cần được kiểm soát hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh 
nhân có nhịp nhanh trên thất. 
• Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng khuyến cáo. 
• Thầy thuốc cần chỉ định cận lâm sàng không xâm nhập (vd đo PSTM 
bằng siêu âm tim) trên bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim 
hoặc trên người sử dụng dược chất độc cho tim. 
14 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Biện pháp điều trị bệnh nhân có tổn thương thực 
thể nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim 
• Tất cả các biện pháp áp dụng trong giai đoạn A 
• Chẹn beta và UCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PSTM 
• Chẹn beta và UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh 
nhân có giảm PSTM 
• Tái lưu thông động mạch vành 
• Phẫu thuật sửa van hay thay van 
• UCMC cho mọi bệnh nhân THA kèm dày thất trái 
• Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu 
máu cục bộ có PSTM ≤ 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có 
NYHA I với điều trị nội khoa và có hy vọng sống trên 1 năm 
15 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Biện pháp điều trị suy tim, trước kia hoặc hiện 
tại có triệu chứng cơ năng (GĐ C) 
• Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B 
• Lợi tiểu và hạn chế muối: khi có dấu ứ dịch (loại I) 
• Chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate nebivolol): mọi 
trường hợp ngoại trừ chống chỉ định (loại I). 
• Ivabradine đơn độc hoặc kết hợp với chẹn beta khi tần số tim > 70 lần/ph 
(loại IIa) 
• UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp (loại I) 
• Digitalis (loại IIa) 
• Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX 
–2, ức chế calci (loại I) 
• Phối hợp UCMC, chẹn beta với hydralazine kèm nitrates (loại IIa) 
• Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I) 
• Thuốc đối kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone (loại I) 
• Tái đồng bộ thất: tạo nhịp 2 buồng thất (loại I) 
• Tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) (loại I) 
16 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống 
bệnh nhân suy tim 
17 
a: UCMC với liều mục tiêu trong thử nghiệm lâm sàng sau nhồi máu cơ tim 
b: Những thuốc này khi dùng liều cao hơn được chứng minh giảm tử vong và bệnh tật so với liều thấp, nhưng không có thử nghiệm 
lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với placebo và liều tối ưu không biết chắc chắn. 
c: Điều trị này không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim hoặc sau NMCT. 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Nghiên cứu SENIORS 
• Study of Effects of Nebivolol Intervention on 
Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with 
Heart Failure 
• Double- blind, centrally ransomised, placebo 
controlled, multicentre, international trial 
• 2135 patients: mean age 76.1 years; HF/EF ≤ 35% 
• Follow-up: mean 21 months 
18 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Kết quả n/c SENIORS: tử vong mọi nguyên 
nhân và nhập viện vì tim mạch 
19 
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Phân tích dưới nhóm n/c SENIORS: 
tuổi < 75.2 t và PXTM ≤ 35% 
20 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Điều trị bằng dụng cụ 
• Điều trị bằng dụng cụ bao gồm: 
• Máy chuyển nhịp phá rung cấy được 
(Implantable Cardioverter – Defibrillators) ICD 
• Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất 
(Cardiac Resynchronization Therapy or 
Biventricular Pacing) 
• Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices) 
21 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Khuyến cáo 
điều trị bằng 
dụng cụ suy 
tim tâm thu 
giai đoạn C 
22 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Bệnh nhân có tiêu chuẩn phù hợp đặt 
dụng cụ hỗ trợ thất 
23 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Ghép tim: chỉ định và chống chỉ định 
24 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Chiến lược điều trị tối ưu suy tim mạn 
1. Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được 
2. Một số bệnh nhân (vd: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường 
xuyên, tăng liều chậm 
3. Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế đứng, 
tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-
100mmHg)] 
4. Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc 
5. Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ 
6. Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều. Nếu dấu sinh tồn tốt, 
triệu chứng sẽ hết sau vài ngày. 
7. Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị 
8. Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu chứng 
(vd: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều. 
9. Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (vd: nhiễm trùng 
phổi, nguy cơ thiếu nước) 
10. Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến cáo. 
 25 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn 
• Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm: 
• Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. 
• Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm 
trương 
• Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi. 
• Tái lưu thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương 
có kèm BĐMV 
• Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc 
ức chế canxi có thể giảm triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân suy 
tim tâm trương 
26 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Chăm sóc cuối đời bệnh nhân suy tim 
• Chỉ định điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cuộc 
đời: 
• Chỉ định nhóm I: 
– Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về tiên lượng bệnh, khả năng sống 
– Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về khả năng điều trị, chăm sóc tại 
nhà vào cuối đời 
– Thảo luận với gia đình về khả năng tắt máy phá rung cấy được ( ICD) 
nếu có đặt 
– Điều trị giảm nhẹ vào cuối đời bao gồm nhiều biện pháp kể cả ma tuý, 
nhưng các biện pháp này không được đối kháng với thuốc lợi tiểu TTM 
và thuốc tăng co cơ tim 
27 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Giáo dục cho bệnh nhân suy tim 
 giai đoạn cuối (1) 
28 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Giáo dục cho bệnh nhân suy tim 
 giai đoạn cuối (2) 
29 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Giáo dục cho bệnh nhân suy tim 
 giai đoạn cuối (3) 
30 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Giáo dục cho bệnh nhân suy tim 
 giai đoạn cuối (4) 
31 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Nghiên cứu PARADIGM-HF 
(Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine 
Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) 
• Ngẫu nhiên, mù đôi, song song 
• So sánh LCZ 696 (Valsartan/ Neprilysin inhibitor 
sacubitril) với enalapril/ bệnh nhân ST tâm thu 
• 8442 b/n, ≥ 18 tuổi – ST tâm thu kèm BNP ≥ 150 
pg/ml hoặc NT-proBNP ≥ 600 pg/ml 
• Tuổi trung bình 64t; nữ 21%; PXTM: 30% 
• Tiêu chí chính: tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì 
suy tim 
32 
TL: Packer M, Mc Murray JJ et al. Circulation 2014; Nov 17 & N Engl J Med 2014; 371: 993-1004 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
0
15
30
CV death or hospitalization for heart
failure
• CV death or hospitalization for heart 
failure: 21.8% of LCZ696 group vs. 26.5% 
of the enalapril group (p < 0.001) 
• CV death: 13.3% vs. 16.5% (p < 0.001), 
respectively 
• Hospitalization for HF: 12.8% vs. 15.6% (p 
< 0.001), respectively 
PARADIGM-HF 
Trial design: Participants with NYHA class II-IV and LVEF ≤40% were randomized to 
LCZ696 200 mg twice daily (n = 4,187) vs. enalapril 10 mg twice daily (n = 4,212). 
Results 
Conclusions 
• Among participants with reduced EF and NYHA 
class II-IV symptoms, the use of LCZ696 was 
beneficial compared with enalapril 
• LCZ696 was associated with a reduction in CV 
death or hospitalization for heart failure 
McMurray JJ, et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004 
(p < 0.001) 
 LCZ696 200 mg twice daily 
21.8 
26.5 
Enalapril 10 mg twice daily 
% 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
FDA chấp thuận Entresto điều trị 
suy tim mạn 07/07/2015 
• Entresto (sacubitril/ valsartan): sử dụng thay 
thế UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II 
• 1/2015: Hội Tim mạch Canada đưa sacubitril/ 
valsartan và khuyến cáo mới điều trị suy tim 
• Giá cả: có thể tương đương thuốc kháng đông 
mới (12.5 USD/ngày) 
KC của Hội QGVN về cđ và đt suy tim cn 2015 
Kết luận 
• Chẩn đoán và tiên lượng: tầm quan trọng của chất chỉ điểm 
sinh học (NT proBNP, BNP, ST2, Galectin 3) 
• Điều trị kéo dài đời sống: 
– Thay đổi lối sống 
– Các thuốc kéo dài đời sống: UCMC; chẹn thụ thể AG II; ISDN- 
Hydralazine, chẹn beta; Ivabradine, sacubitril and valsartan 
– Phẫu thuật; can thiệp: ĐMV, van tim 
– Điều trị bằng dụng cụ: CRT, ICD, máy trợ tim 
– Ghép tim 
• Hướng tương lai: 
– Điều trị theo gen, tế bào gốc 
– Tim nhân tạo 
35