Huyết khối trong thành động mạch chủ cấp tính - Từ chẩn đoán đến thực hành lâm sàng - Tạ Mạnh Cường

Huyết khối trong thành 
động mạch chủ cấp tính - từ chẩn đoán 
đến thực hành lâm sàng 
PGS.TS. Tạ Mạnh Cường 
Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch 
C1 – Viện Tim Mạch Việt Nam 
Acute Aortic Intramural Hematoma 
• Là hội chứng ĐMC cấp tính 
• Triệu chứng giống phình tách ĐMC 
• Tỷ lệ: > 20% (trong số bn HCĐMC cấp tính) 
• Chia thành 2 type: A, B 
• Type A: dễ bị tụ máu quanh ĐMC (periaortic 
hematoma) và tràn máu màng ngoài tim. Đây là chỉ 
định phẫu thuật cấp cứu. 
Một số số liệu thống kê cần lưu ý 
(nguồn: Circulation 2012; 126 [supp1]: S91-S96) 
• Huyết khối trong thành ĐMC type A và phình tách 
ĐMC (A+B): % tử vong trong BV không khác biệt có 
ý nghĩa (26.6 sv 26.5%) 
• Type A HKTTĐMC điều trị nội khoa tử vong 40% 
• Type B HKTTĐMC % tử vong thấp hơn phình tách 
ĐMC (4,4% sv 11,1%, NS) 
• % tử vong trong 1 năm không khác biệt giữa 
HKTTĐMC và phình tách ĐMC 
Ca lâm sàng 
• Bệnh nhân nam, 58 tuổi 
• Vào viện: 22/9/2015 
• Lý do vào viện: Đau ngực 
• Nhồi máu cơ tim cấp – Huyết khối trong 
thành ĐMC – Tràn máu màng tim – THA – 
Suy thận cấp 
Tiền sử 
• THA 3 năm điều trị nifedipine 20mg 
không thường xuyên 
• Hút thuốc lá nhiều năm 
Bệnh sử 
Cách vào viện 5 giờ BN xuất hiện đau 
ngực T dữ dội liên tục lan ra sau lưng 
kèm theo khó thở, vã mồ hôi  vv 
Triệu chứng khi vào cấp cứu 
• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt 
• Khó thở nhẹ, SpO2 97% 
• Không đau ngực 
• Tim nhanh đều 120ck/phút 
• HA 2 tay đều 80/60mmHg (đang duy trì Dopamin 
5mcg/kg/phút) 
• Phổi RRPN rõ, không rales 
• Bụng mềm, gan không to 
• Không phù, CVP +20cmH2O 
Hình ảnh điện tim khi nhập viện 
Xquang ngực thẳng 
 TDMT mức độ vừa, ép nhẹ thất P trên siêu âm, KTSA thành 
bên thất trái 16, mỏm 15, thành bên thất phải 13 
Dd 27, Ds 20, EF 55% 
Chụp MSCT động 
mạch chủ 
• Hình ảnh huyết khối 
bám thành ĐMC xuống 
ngay dưới ĐM dưới 
đòn T lan đến ngang 
mức ĐM thân tạng 
• Dịch máu màng ngoài 
tim dày 13 mm 
Chụp MSCT động mạch chủ 
• Huyết khối trong thành động mạch chủ, hình ảnh tổn 
thương bắt đầu từ sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái 
(type B) 
22/9 23/9 
Ure 9.0 12.1 
Creatinin 228 342 
GOT 340 1146 
GPT 206 782 
CK 428 1222 
CK – MB 34 110 
Pro – BNP 57.86 
Troponin T 0.208 3.5 
22/9 23/9 
BC 24.32 16.6 
% BCTT 83.1 82.5 
HC 5.04 4.58 
Hb 155 141 
HCT 0.45 0.40 
22/9 23/9 
pH 7.26 7.35 
pCO2 46 29 
pO2 119 116 
HCO3 20.6 16.0 
Lactat 4.9 5.1 
Xét nghiệm máu 
Diễn biến 
• BN được chẩn đoán: TD Nhồi máu cơ tim, huyết 
khối trong thành ĐMC type B, tràn dịch màng 
ngoài tim ở bệnh nhân THA và có suy thận. 
• Bn được điều trị thuốc vận mạch, khống chế nhịp 
tim , giảm đau, kháng sinh 
• Hội chẩn ngoại khoa 
Triệu chứng lúc 7h 23/9/2015 
( ~ 10h sau nhập viện) 
• Bn tỉnh 
• Đau ngực nhẹ 
• Khó thở nhẹ 
• Tim 108 ck/phút 
• HA 100/60 mmHg 
• Phổi không ral, không có nước tiểu 
Khám bệnh nhân 8h45 23/9/2015 
• Bệnh nhân mệt, 
• Khó thở khi nằm, 
• HA 100/60 mmHg, đang truyền Noradrenalin và Dobutamin 
liều cao, 
• Không có nước tiểu, 
• Siêu âm tim: Dd 47,7 mm, Ds 29,1mm , VLT tâm trương 
9,7mm, TSTTTtr 10,3mm; FS 39,9%, EF 69,3%. Không rối loạn 
vận động các thành tim, màng ngoài tim có nhiều dịch. Các 
buồng tim phải bị ép nhiều. 
Siêu âm tim tại giường 
Dịch màng ngoài tim nhiều, ép buồng thất phải và nhĩ phải 
9h00 23/9/2015 
• Chẩn đoán: ép tim cấp do tràn dịch (máu) MNT, 
• Chỉ định chọc dịch màng ngoài tim giải ép 
• Tiến hành chọc tháo dịch màng ngoài tim cấp cứu theo đường 
dưới mũi ức, 
• Rút khoảng 300 mml dịch máu không đông 
• Nhịp tim chậm lại dần ~ 80 lần/phút 
• Bệnh nhân dễ chịu hơn 
• HA tăng vọt 200/110 mmHg, phải truyền Nicardipin hạ áp, 
• Không rút được dịch màng ngoài tim nữa 
• Ngừng dẫn lưu dịch máu MNT: 
– Đã đạt được yếu cầu giải ép, nâng HA 
– Có thể máu mới chảy ra từ động mạch chủ gây đông ở đầu 
catheter (tách type A chứ không phải type B? mổ cấp cứu?), 
• HC Ngoại khoa 
– Thống nhất chẩn đoán lóc tách ĐMC type A, có thể do tách 
ngược lên từ phía ĐM dưới đòn 
– Đồng ý chỉ định phẫu thuật cấp cứu 
Kinh nghiệm lâm sàng (1) 
• Huyết khối trong thành động mạch chủ là một hội 
chứng ĐMC cấp tính hoàn toàn có thể diễn biến nặng 
• Chẩn đoán nghi ngờ trước những bệnh nhân có tiền 
sử tăng huyết áp không được kiểm soát tốt, hút 
thuốc lá, vào viện với triệu chứng đau ngực nhưng 
điện tâm đồ không có biểu hiện rõ ràng của bệnh 
động mạch vành 
Kinh nghiệm lâm sàng (2) 
• Men tim (troponin T, I) không có sự biến đổi động học kiểu HCĐMV 
cấp, trung thất rộng trên Xquang là dấu hiệu rất quan trọng trong 
các bước của tiến trình chẩn đoán xác định. 
• Siêu âm tim, chụp cắt lớp đa dãy ĐMC là những công cụ chẩn đoán 
xác định đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 
• Khi chẩn đoán là huyết khối trong thành ĐMC mà có dịch MNT thì 
phải nghĩa đến đó là HKTTĐMC type A, thậm chí lóc tách ĐMC và 
ĐMC vỡ vào màng tim (cho dù các phương pháp cận lâm sàng tin 
cậy nhất chẩn đoán đó là type B) 
Kinh nghiệm lâm sàng (3) 
• Khi có dịch MNT thì coi như đó là một bệnh nhân phình 
tách động mạch chủ stanford A và phẫu thuật là chỉ định 
tuyệt đối. 
• Trong trường hợp bệnh nhân tràn dịch MNT cấp tính thì 
phải đánh giá rất tỉ mỉ lượng dịch màng ngoài tim. Nếu có 
tụt áp thì nên coi đây là ép tim cho dù lượng dịch có thể 
ít. Chọc tháo dịch MNT là biện pháp nên làm để cải thiện 
huyết động người bệnh 
Kinh nghiệm lâm sàng (4) 
• Thảo luận rất kỹ với bác sĩ ngoại khoa, nêu rõ những 
suy nghĩ và những giả thuyết của mình, đề xuất ý 
tưởng, phối hợp cùng giải quyết vấn đề. 
• Nên làm siêu âm tim lại nhiều lần, nhiều người làm, 
tìm hiểu siêu âm ở nhiều mặt cắt, nhiều tư thế để lý 
giải được những triệu chứng lâm sàng mỗi khi khó có 
sự tương đồng giữa lâm sàng và siêu âm. 
Thanks for your attention! 
Thanks for your attention!