Huyết khối tắc cấp Stent tối ưu kỹ thuật và điều trị kháng huyết khối - Trần Tuấn Việt

KĨ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI 
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 
BS. TRẦN TUẤN VIỆT 
Đại học Y Hà Nội 
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam 
Đại cương 
• Kĩ thuật phổ biến trong cấp cứu tim mạch: cấp 
cứu nhịp chậm, cơn nhịp nhanh,  
• Tiến hành trong điều kiện: 
- Dưới màn tăng sáng 
- Tại giường 
Đại cương 
• Nhịp chậm có triệu chứng chờ MTN vĩnh viễn 
• Rối loạn nhịp với nguyên nhân có thể sửa 
chữa 
• Rối loạn nhịp nhanh 
• Dự phòng nhịp chậm trong một số trường hợp 
Chỉ định 
• Chờ tạo nhịp vĩnh viễn 
- BAV III, BAV độ cao 
- Suy nút xoang nặng 
• Nhịp chậm do nguyên nhân điều chỉnh được 
- Do thuốc (chẹn Beta, digoxin, ) 
- Sau mổ 
- Chấn thương 
Chỉ định 
• Nhồi máu cơ tim 
- Nhịp chậm 
- BAV II trở lên 
- Block nhánh luân phiên 
• Cơn nhịp nhanh trên thất/ thất (có chỉ định 
tạo nhịp vượt tần số cắt cơn) 
Chống chỉ định 
• Nhịp chậm không triệu chứng với nhịp thoát 
ổn định 
• Nhịp chậm không có dấu hiệu nguy hiểm 
• Nhiễm trùng nặng tại vị trí đặt máy 
• Rối loạn đông cầm máu nặng 
Phương tiện 
- Tiến hành tại địa điểm có máy theo dõi và 
phương tiện cấp cứu tim mạch đầy đủ 
- Giải thích kĩ về nguy cơ và lợi ích của thủ thuật 
Phương tiện 
Kĩ thuật 
• Các bước đặt máy tạo nhịp 
- Lựa chọn vị trí chọc mạch 
- Đặt điện cực vào buồng tim 
- Test và thiết lập chế độ cho máy 
- Kiểm tra sau thủ thuật 
Lựa chọn vị trí chọc mạch 
• Đường vào tĩnh mạch 
- Tĩnh mạch dưới đòn trái/phải 
- Tĩnh mạch đùi 
• Phương thức chọc mạch 
- Chọc dưới hướng dẫn siêu âm 
- Chọc dưới màn tăng sáng 
- Chọc không dưới siêu âm/màn tăng sáng 
Lựa chọn vị trí chọc mạch 
Lựa chọn vị trí chọc mạch 
Lưu ý khi chọc mạch 
• Thăm dò trước khi chọc -> giảm tối thiểu số 
lần chọc mạch với kim lớn 
• Lưu ý hình dạng xương đòn – lồng ngực 
• Kiểm tra sau chọc mạch (dưới màn tăng sáng) 
Đặt điện cực buồng tim 
• Tạo nhịp tại nhĩ phải: chỉ áp dụng trong trường 
hợp dẫn truyền nhĩ thất còn tốt. 
- Nhược điểm: thường khó cố định điện cực 
• Tạo nhịp thất: 
- Áp dụng cho đa số trường hợp 
- Tạo nhịp tại mỏm thất 
- Ưu điểm: dễ cố định điện cực 
Đặt điện cực buồng tim 
Đặt điện cực thất phải từ TM dưới đòn 
Đặt điện cực thất phải từ TM dưới đòn 
Đặt điện cực thất phải từ TM dưới đòn 
Đặt điện cực thất phải từ TM đùi 
 Trước - sau 
Nghiêng trái 30 0 
Nghiêng phải 30 0 
Đặt điện cực mò tại giường 
- Thường chọn đường vào từ 
TM dưới đòn 
- Đo độ dài điện cực so trên 
bệnh nhân 
- Vừa đưa điện cực vào buồng 
tim vừa tạo nhịp 
- Tạo nhịp với tần số cao hơn tần 
số cơ bản 20 – 30 ck/ph 
- Quan sát monitor liên tục (tần 
số - hình dạng QRS) -> phát 
hiện và dự đoán vị trí điện cực 
Lập trình máy 
• Lựa chọn mode tạo nhịp. VD: VVI,  
• Tìm ngưỡng tạo nhịp: cường độ xung thấp 
nhất mà tại đó tạo nhịp hiệu quả 
• Tìm ngưỡng nhận cảm: cường độ điện thế lớn 
nhất mà điện cực còn nhận cảm được 
Lập trình máy 
VD: Mode VVI: tạo nhịp tại thất – Nhận cảm tại thất – 
 Ức chế phát nhịp khi nhận cảm được nhịp nội tại 
Tìm ngưỡng tạo nhịp 
• Tạo nhịp với tần số cao hơn tần số cơ bản 
khoảng 20 – 30 ck/ph với cường độ xung khởi 
đầu thường là 5mA 
• Giảm dần cường độ xung cho tới khi máy mất 
dẫn/ dẫn cách hồi -> ngưỡng tạo nhịp 
• Cài đặt chế độ cho máy: cường độ xung > 3 
lần ngưỡng tạo nhịp 
Tìm ngưỡng nhận cảm 
• Tăng dần cường độ xung nhận cảm -> cho tới 
khi máy tạo nhịp dẫn bất kể có nhịp nội tại của 
bệnh nhân hay không -> ngưỡng nhận cảm 
• Cài đặt chế độ cho máy: nhận cảm < 2 lần 
ngưỡng 
Tạo nhịp vượt tần số trong cơn tim nhanh 
• Lựa chọn mode overdriving trên máy (tùy 
thuộc từng máy) 
• Tạo nhịp tại nhĩ với cơn tim nhanh trên thất 
• Tạo nhịp tại thất với cơn tim nhanh thất 
• Tạo nhịp với tần số > tần số cơ bản 20 – 30 
ck/ph trong khoảng 5 – 10 giây 
• Quan sát monitor. (Lưu ý tạo nhịp vượt tần số 
tại thất) 
Kiểm tra sau tạo nhịp 
Biến chứng 
• Tràn khí màng phổi 
• Thủng tim 
• Rối loạn nhịp do máy 
• Biến chứng vị trí chọc mạch 
XIN CẢM ƠN