Huyết khối tắc cấp Stent: Rx kháng tiểu cầu kép & tối ưu kỹ thuật - Nguyễn Thượng Nghĩa

1–1.45) 0.93 
Tử vong chung 188 (3.0%) 197 (3.2%) 0.95 (0.78‒1.16) 0.64 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng) 
146 (2.4%) 111 (1.8%) 1.32 (1.03–1.68) 0.03 
Prasugrel: Y học bằng chứng 
010
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1
IP
A
 (
%
) 
Clopidogrel - tmax = 4-6 hours
Graphic for illustration only – not real data 
Tăng mức độ ức chế kết tập tiểu cầu? 
Mehta SR, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:79S-88S. Mehta S, et al. Lancet. 2001;358:527-353. Angiolillo DJ, et al. Am Heart J. 
2008a;156:S3-S9. Breet NJ, et al. JAMA. 2010;303:754-762. 
Tính biến thiên của thuốc có giảm? 
Ức chế kết tập tiểu cầu phù hợp và 
kéo dài: 
• không có người không đáp ứng 
• ít tương tác thuốc – thuốc 
Khởi phát/ngừng tác dụng nhanh? 
• Tác dụng trực tiếp  không cần 
chuyển hóa thành dạng có hoạt tính 
• Gắn kết có hồi phục  không cần 
sinh tiểu cầu mới để khôi phục chức 
năng tiểu cầu 
Liệu có thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tốt hơn: Ticargrelor? 
Figure adapted from Schömig A (2009). CYP, cytochrome P450. 
Schömig A. N Engl J Med 2009;361:1108–1111. 
Gắn kết 
P2Y12 
Tiểu cầu 
TICAGRELOR 
Prasugrel 
Clopidogrel 
Oxi hóa 
phụ thuộcCYP 
CYP3A4/5 
CYP2B6 
CYP2C19 
CYP2C9 
CYP2D6 
Thủy phân 
bởi esterase 
Oxi hóa 
phụ thuộcCYP 
CYP1A2 
CYP2B6 
CYP2C19 
Oxi hóa 
phụ thuộcCYP 
CYP2C19 
CYP3A4/5 
CYP2B6 
Chất có hoạt tính 
Chất chuyển hóa trung gian 
Tiền thuốc 
TICAGRELOR 
KHÔNG yêu cầu chuyển hoá để 
thành dạng có hoạt tính 
Tiền thuốc 
Cơ chế tác động khác biệt của thuốc ức chế P2Y12 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
Thiết kế nghiên cứu PLATO 
Hiệu quả & Tính an toàn Ticagrelor với Clopidogrel trên BN HCMVC 
Trên tất cả thể lâm sàng Bất kể chiến lược điêu trị 
Phân ngẫu nhiên trước chụp 
mạch vành 
Trên phổ rộng đặc điểm BN 
ST chênh (n=7026) 
ST không chênh (n=7955) 
ĐTN không ÔĐ (n=3112) 
72% Dự định can thiệp xâm 
lấn: PCI hoặc CABG 
(n=13,408) 
28% Dự định điều trị nội 
khoa bảo tồn (n=5216) 
Tiền sử đột quỵ hoặc TIA 
Tuổi (18+) 
Cân nặng 
Giới tính 
Đái tháo đường 
Kiểu gen CYP2C19 
Sử dụng Clopidogrel trước đó 
18.624 BN HCMVC 
862 trung tâm 
43 quốc gia 
Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng xuất 
huyết nặng chung so với Clopidogrel 
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
 (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ) 
(N=18.624) 
Tháng 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 (
%
) 
9.8% 
11.7% 
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), 
P<0.001 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
0 2 4 6 8 10 12 
Giảm 
16% 
HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) X
u
ấ
t 
h
u
yế
t 
n
ặ
n
g
 c
h
u
n
g
 (
%
) 
Ngày 
10 
5 
0 
15 
0 60 120 180 240 300 360 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
11.2% 
11.6% 
P= 0,43 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng chung) 
Ticagrelor làm giảm biến cố tim mạch nhưng KHÔNG làm tăng tỷ lệ xuất huyết 
nặng so với Clopidogrel 
Hiệu quả trên các phân nhóm đồng nhất với kết quả chung 
nghiên cứu PLATO 
Nhóm NSTEACS Nhóm STEMI 
Giảm huyết khối trong stent 
Nhóm kiểu gen CYP2C19 
Huyết khối tắc Stent: 
Hiệu quả thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới 
 Ticagrelor 
(n=5,640) 
 Clopidogrel 
 (n=5,649) 
 HR 
(95% CI) 
p value 
Huyết khối trong stent**, n (%) 
 Xác định 
 Xác định hoặc nhiều khả năng 
 Xác định, nhiều kha ̉năng, có thê ̉ 
71 (1.3) 
118 (2.1) 
155 (2.8) 
106 (1.9) 
158 (2.8) 
202 (3.6) 
0.67 (0.50–0.91) 
0.75 (0.59–0.95) 
0.77 (0.62–0.95) 
0.009 
0.02 
0.01 
) 
*Time-at-risk is calculated from first stent insertion in the study or date of randomisation 
**Nominal p value 
Ticagrelor giảm huyết khối trong stent 
khác biệt rõ rệt so với Clopidodrel 
VAI TRÒ CỦA KHÁNG TIỀU CẦU KÉP: 
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI MUỘN TRONG STENT 
Huyết khối tắc Stent: Gân gót Achille 
Tỉ 
lệ 
% 
tắ
c 
st
en
t 
ASA + Kháng đông 
ASA + Ticlopidin 
ASA + Clopidogrel, 
Prasugrel , Ticargrelor 
0.3-0.4 % mỗi 
năm 
Daemen, et al. Lancet 2007;369:667-78 
Bern - Rotterdam 
Cohort Study 
Definite/Confirmed (Xác định) 
HC vành cấp Và 
Chụp ĐMV kiểm tra  huyết khối 
tắc cấp trong stent 
 Hoặc 
Bằng chứng trên giải phẫu bệnh lý 
Probable ( Nhiều khả năng) 
Đột tử không rõ nguyên nhân trong 
30 ngày 
NMCT cấp mà nhánh ĐMV thủ phạm 
không thấy huyết khối khi chụp 
ĐMV kiểm tra 
Possible (có thể) 
Đột tử không rõ nguyên nhân trong 
30 ngày 
Lịch sử huyết khối tắc stent 
1. Schatz et al. Circulation.1991;83:148; 
2. 2. Fischman et al. N Engl J Med. 1994;331496; 3. Colombo et al. Circulation.1995;91:1676; 
4. Schömig et al.Circulation.1994,90:2716; 5. Leon et al. N Engl J Med. 1998;339:1665; 6. Joner et al. J Am Coll 
Cardiol. 2006;48:193. 
CƠ CHẾ HUYẾT KHỐI TRONG STENT TẨM THUỐC 
Nature Reviews Cardiology: 11:13–23(2014) 
atvb.ahajournals.org 
P
ro
p
o
rt
io
n
 o
f 
p
o
p
u
la
ti
o
n
 (
%
) 
13.3 13.5 
20 
10 
 0 
Acute Subacute Late Very Late 
 Dutch Stent Thrombosis Registry 
N=437 BN (2.1%) bị Stent thrombosis/ 21,009 patients đặt Stent 
 50 
 41.2 
 40 
 32 
 30 
Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 
Tỉ lệ huyết khối tắc Stent 
Tỉ lệ huyết khối tắc Stent trên DES Studies 
4 
Daemen J et al. Lancet 2007 369: 667–78 
C
u
m
u
la
ti
v
ep
ro
b
ab
il
it
y
 o
fS
T
 (
%
) 
0 200 400 600 800 1000 
0 
1 
2 
 Median 
 3 9 Days 
N=8,146Patients 
Predictive factors: ACS, diabetes 
1200 Days 
Huyết khối muộn và rất muộn trong stent 
vẫn tăng đều theo thời gian 
Secmsky, Am J Cardiol 2015;115:1678-1684 
PROTECT Trial: Tỉ lệ tử vong do Huyết khối Tắc Stent 
N= 9727 ST = 1.9% 
Tỉ lệ tử vong: 32,1% 
Räber et al, Circulation 2012 
Nghiên cứu Bern – Rotterdam : Tỉ lệ huyết khối /Stent 
CoCr- EES Stent vs Sirolimus/Palitaxel Stent 
Huyết khối tắc Stent /30 ngày 
Huyết khối tắc Stent / 12 tháng 
Huyết khối tắc Stent: Stent thế hệ sau vs Stent thế hệ đầu 
Meta-Analysis: 49 RCTs, N= 50844 
Palmerini, Biondi-Zoccai et al, Lancet 2012 
tháng 
Lancet. 2011 Dec 3;378(9807):1940-8 
N= 1707 BN 
Nghiên cứu LEADER: Tỉ lệ huyết khối /Stent 
Biodegradable Polymer Stent vs Durable Polymer Stent 
Dutch Stent Thrombosis Registry 
Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tắc stent 
Van Werkum et al. JACC 
2009;53:1399-1409 
Iakovou I, et al. JAMA.2005; 293: 2126–2130 
Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối trong stent 
(0.6%) 
(0.7%) 
(1.3 %) 
N=2229 BN = 26 BN 
0.6% 
1.3% 
0.7% 
Các yếu tố liên quan tắc cấp stent 
29.0%
8.7%
5.5%
3.5% 3.2% 2.6%
1.3%
*ngừng thuốc 
kháng TC 
ĐTĐ Prior 
brachy 
Suy thận Tổn thương 
chỗ chia nhánh 
ULM ĐTN không 
ổn định 
*Premature discontinuation. 
*Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126-2130. 
Theo đặc tính BN được chọn 
ULM: unprotected left main artery 
Hậu quả ngưng kháng tiểu cầu kép trên BN BMV 
đặt stent 
Kimura et al, Circulation 2009 
N=10778 BN 
Nguy cơ tương đối Huyết khối tắc stent đối với 
không tuân thủ DAPT 
Tuân thủ Không tuân thủ RR 
PARIS Registry 0.5% 2.9% 5.8 
Airoldi et al1 0.9% 4.2% 4.7 
eSELECT Registry2 0.5% 4.6% 9.2 
1. Airoldi F et al. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):745-54. 
2. Urban P et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1445-54. 
 Bề mặt 
Stent Polymer 
 Thuốc 
 Bóc tách ĐMV 
Kỹ thuật Không phủ hết tổn thương 
Stent không nở tốt, không áp sát 
 Dài, Mạch máu nhỏ 
Tổn thương Huyết khối nhiều 
 Chia đôi, Vôi hóa, CTO 
 HCVC, Đề kháng thuốc 
Bệnh nhân Bệnh thận mãn, ĐTĐ2 
 EF ↓, Suy tim 
Stent 
Thrombosis 
Các yếu tố ảnh hưởng tới Huyết khối tắc Stent 
Đề kháng DAPT , Gene 
Ngưng sớm DAPT 
Kết luận 
Kháng kết tập tiểu cầu kép là điều trị nền tảng trong điều 
trị hội chứng mạch vành cấp nhất là BN có đặt stent mạch 
vành 
Kháng kết tập tiểu cầu kép ở BN HCMVC đặt Stent : 
khuyến cáo loại I & thời gian điều trị theo khuyến cáo là 
tối thiểu 1 năm theo các hướng dẫn của ESC và ACC, 
Huyết khối trong stent là vấn đề quan trọng và cần quan 
tâm, đặc biệt sau hội chứng vành cấp được đặt Stent 
thuốc, thường liên quan tới ngưng thuốc kháng tiểu cầu 
kép. 
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline. J Am Coll Cardiol 2014;Sep23 
AHA/ACC 2014 về Rx kháng kết tập tiểu cầu 
HCMVC không ST chênh được PCI 
KHUYẾN CÁO COR LOE 
Aspirin 
Aspirin 162-325 mg cho tất cả các bệnh nhân ngay khi nhập viện I A 
Duy trì aspirin suốt đời 81-162 mg.ngày I A 
Thuốc ức chế P2Y12 
Clopidogrel liều tấn công, sau đó dùng liều duy trì 75 mg, cho các bệnh nhân không 
thể uống aspirin 
I B 
Thuốc ức chế P2Y12, cùng với aspirin, trong 12 tháng: 
- Clopidogrel 300-mg hoặc 600-mg liều tấn công, sau đó 75 mg/ngày 
- Ticagrelor* 180-mg liều tấn công, sau đó 90 mg 2 lần/ngày 
I B 
Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) trong tối thiểu 12 tháng ở 
bệnh nhân sau đặt stent ĐMV 
I B 
Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel cho các BN can thiệp sớm hoặc điều trị 
nội khoa 
IIa B 
KHUYẾN CÁO COR LOE 
Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định 
Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều duy trì 
75-100 mg/ngày bất kê ̉chiến lược điều trị. 
I A 
Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có chống chỉ 
định hoặc chảy máu nặng: 
I A 
• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chông chỉ định I B 
• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có chông chỉ 
định 
I B 
• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi không có 
Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định 
I B 
Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B 
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
ESC/EACTS 2015 về Rx kháng kết tập tiểu cầu 
NMCT cấp ST chênh được PCI tiên phát 
CHÂN THÀNH CẢM ƠN