Hội chứng mạch vành cấp - Lê Tự Phương Thúy

h và khởi phát đau ngực so với lúc làm men tim dưới 6 giờ
Đo ECG 12 chuyển đạo và lập lại sau 8 giờ
Theo dõi bn xem có loạn nhịp quan trọng và triệu chứng cơ năng tái phát
Giai đoạn theo dõi bình thường
Xem xét thêm các xét nghiệm tim (ví dụ: gắng sức trên thảm)
Cho bn xuất viện sau khi điều trị thích hợp và có theo dõi trong 72 giờ
Cho bn nhập viện
Kết quả bất thường
Kết quả bình thường
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp:
Tiêu chuẩn WHO cải tiến 1979: Trong khoảng một thời gian dài, việc chẩn đoán NMCT cấp dựa vào tiêu chuẩn của WHO đòi hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Đau ngực kiểu thiếu máu cơ tim điển hình kéo dài
Biến đổi điển hình men tim (dựa vào CK, CKMB)
Biến đổ điện tim điển hình (thường là sự xuất hiện sóng Q)
Chẩn đoán NMCT cấp theo ESC, ACC, AHA 2007: 
Tiêu chuẩn WHO 1979 đã có những hạn chế: quá chặt chẽ và bỏ sót những ổ nhồi máu nhỏ. Trong khi đó, những tiến bộ về việc phát hiện ra những chất đặc hiệu và nhạy hơn về hoại tử cơ tim cũng như những kỹ thuật hình ảnh học cho phép phát hiện những ổ nhồi máu nhỏ. Chính vì vậy, vào năm 2000, Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC:European Society of cardiology)) và Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (ACC: American College of Cardiology) đã đề nghị đưa ra định nghĩa mới về NMCT cấp, đang tiến triển hay mới. Năm 2007, các chuyên gia cho rằng định nghĩa phải chuyên biệt về lượng cơ tim bị mất, về hoàn cảnh xuất hiện và thời điểm của NMCT cấp. Chính vì vậy, ESC, ACC , AHA (American Heart Association) và WHF (World health Federation) đã thống nhất đưa ra định nghĩa mới của NMCT cấp dựa trên định nghĩa năm 2000. 
Định nghĩa mới này cũng phân loại NMCT cấp thành 5 týp tuỳ theo hoàn cảnh xuất hiện (xem bảng 5)
Bảng 5: Týp 1	: NMCT cấp liên quan đến bệnh lý thành ĐMV (mảng xơ vữa bị đứt vỡ, bóc tách)
Týp 2	: NMCT thứ phát sau tăng nhu cầu oxy hay giảm cung (co thắt mạch vành, thuyên tắc mạch vành, thiếu máu, loạn nhịp, tăng HA hay tụt HA)
Týp 3	: Đột tử do tim trước khi định lượng được men tim hay trước khi men tim kịp tăng
Týp 4a	: NMCT cấp liên quan đến nong mạch vành qua da
Týp 4b	: NMCT cấp do huyết khối trong stent
Týp 5	: NMCT cấp liên quan đến phẫu thuật bắc cầu
Phân loại NMCT cấp theo ESC, ACC, AHA 2007
Để chuẩn chẩn đoán của NMCT cấp, bn cần thoả 1 trong những tiêu chuẩn sau:
Khi có sự tăng và/ hoặc giảm của những chất dấu ấn của tim (thường là troponin) với ít nhất 1 trị số trên 99% giới hạn trên của ngưỡng bình thường cộng 1 trong những dấu hiệu sau:
Triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình
Biến đổi trên điện tim về thiếu máu cơ tim mới (biến đổi ST_T hay xuất hiện blốc nhánh trái mới)
Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG 
Bằng chứng mới mất sự sống còn (vô động) cơ tim hay rối loạn vận động vùng mới
Đột tử do tim. Bệnh nhân thường có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim kèm với ST mới chênh hay blốc nhánh trái hay bằng chứng huyết khối mới khi chụp mạch vành hay khi tử thiết. Nhưng tử vong xảy ra trước khi thử men tim hay trước khi men tim kịp tăng. 
Trên bệnh nhân được nong mạch vành qua da với trị số troponin nền bình thường. Sự tăng men tim trên 3 lần 99% giới hạn trên bình thường được coi là NMCT cấp liên quan đến nong mạch vành. Một nhóm nhỏ là NMCT cấp do huyết khối trong stent. 
Trên bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu với trị số troponin nền bình thường. Sự tăng men tim trên 5 lần 99% giới hạn trên bình thường cộng với sóng Q bệnh lý mới hay blốc nhánh trái mới, hay chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối mới hay mạch vành của bệnh nhân, hay bằng chứng mới mất sự sống còn của cơ tim (hình ảnh học) được coi là NMCT cấp liên quan đến phẫu thuật bắc cầu. 
Bằng chứng giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh NMCT cấp
Lưu ý: 
Theo định nghĩa nghĩa mới này, cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không ST chênh lên chỉ khác nhau ở chỗ tình trạng thiếu máu cơ tim có đủ nặng để phóng thích ra lượng men tim đủ để phát hiện được hay không. Do men tim chỉ tăng sau ít nhất 4 giờ, nên cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không thể phân biệt được trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên, thường những biến đổi ST và T của NMCT cấp không ST chênh lên thường kéo dài; trong khi đó trong đau thắt ngực không ổn định thì biến đổi này thường thoáng qua. 
Những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình kéo dài >30 phút cộng với ST chênh lên ít nhất 1mm trên 2 chuyển đạo liên tiếp hay xuất hiện blốc nhánh trái mới thì vẫn được xem là NMCT cấp ST chênh lên và cần được can thiệp tái tưới máu sớm mà không cần đợi men tim tăng
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Đau ngực: 
Nhiều bệnh khác thuộc tim phổi, tiêu hoá, thành ngực cũng có thể gây đau ngực: bóc tách ĐMC, viêm màng ngoài tim cấp, thuyên tắc phổi.
Các đặc điểm đau ngực ít gợi ý đến HCMVC:
Đau kiểu màng phổi, đau nhói
Đau khởi phát ở vùng dưới rốn
Đau khu trú, định vị rõ được tại một điểm
Đau xuất hiện khi cử động, khi ấn vào
Đau hằng định kéo dài nhiều ngày hay đau thoáng qua vài giây
Đau lan đến 2 chân
Biến đổi trên điện tâm đồ:
ST chênh lên: Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, hội chứng tái cực sớm, phình vách thất, dày thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada
Sóng Q: viêm cơ tim, tăng kali máu, bệnh cơ tim, dày thất, blốc nhánh trái hay phải, tâm phế cấp.
Tăng troponin: tổn thương cơ tim không do thiếu máu cơ tim: chấn thương (dập tim, sau sốc điện, sau đốt điện sinh lý trong buồng tim, sau phẫu thuật tim) viêm cơ tim, suy tim xung huyết, bệnh cơ tim phì đại, loạn nhịp tim nhanh hay chậm hay blốc, thuyên tắc phổi nặng, suy thận, tai biến mạch máu não, độc tính của thuốc (anthracyclin), bị bệnh rất nặng như suy hô hấp hay nhiễm trùng huyết, phỏng (đặc biệt khi >30% diện tích cơ thể), gắng sức quá mức. 
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng càng xấu nếu khối lượng vùng hoại tử càng lớn, NMCT cấp ở vị trí thành trước, có tụt huyết áp, suy thận. Có nhiều nghiên cứu đưa ra những cách tính điểm tiên lượng khác nhau. Dưới đây là những phân loại nguy cơ tiên lượng hay dùng trong lâm sàng
Phân độ Killip: Năm 1967 Killip đề nghị phân ra 4 độ tiên lượng NMCT cấp sau lần khám đầu tiên 
Độ I: bệnh nhân không có rale ở phổi và không nghe T3,
Độ II: rale ở <1/2 phổi và hoặc T3, 
Độ III: có phù phổi cấp , 
Độ IV: choáng tim 
Trong đó, Killip III và IV có tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn 2 nhóm đầu dù hiện nay đã có những tiến bộ vượt bực trong điều trị NMCT cấp. 
Thang điểm TIMI: đối với HCMVC không ST chênh: giúp dự đoán nguy cơ tử vong/nhồi máu tái phát hay tái tưới máu mạch máu cấp cứu trong 14 ngày. Thang điểm này căn cứ trên 7 yếu tố (mỗi yếu tố là 1 điểm): 
tuổi≥ 65 
ít nhất có 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành trong các yếu tố sau đây: bệnh sử gia đình, tăng huyết áp, tăng cholestérol huyết, bệnh đái đường, nghiện thuốc lá. 
hẹp động mạch vành trước đó với mức độ đáng kể. (>50%)
ST chênh 
các triệu chứng đau thắt ngực nghiêm trọng (ít nhất 2 cơn trong 24 giờ qua) 
dùng aspirine trong tuần lễ trước. 
gia tăng nồng độ troponine và /hoặc CK-MB 
Số điểm TIMI
% tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT cấp mới hay tái nhồi máu, thiếu máu cơ tim tái phát nặng cần can thiệp mạch vành cấp cứu trong 14 ngày
0-1
4,7
2
8,3
3
13,2
4
19,9
5
26,2
6-7
40,9
Nhờ ước lượng được nguy cơ, thang điểm TIMI còn giúp quyết định hướng điều trị (bảo tồn hay can thiệp mạch vành sớm, dùng phối hợp thuốc ức chể tGPIIb/IIa). Đối với HCVMC không ST chênh lên, tử vong trong vòng 30 ngày đầu dao động từ 1-10%, tái nhồi máu từ 3-10%. 
Thang điểm GRACE: dự báo tử vong trong vòng 6 tháng sau HCMVC, dựa vào 8 yếu tố:
Tuổi lớn (OR hay tỷ số chênh 1,7 cho mỗi 10 năm)
Độ Killip (OR là 2 cho mỗi độ tăng)
Huyết áp tâm thu (OR 1,4 cho mỗi mức giảm 20mmHg)
Biến đổi ST (OR 2,4)
Ngưng tim ban đầu (OR 4,3)
Creatinine huyết thanh (O R 1,2 cho mỗi mức tăng 1mg/dL)
Men tim tăng ngay lúc đầu (OR 1,6)
Tần số tim (OR 1,3 cho mỗi mức tăng 30 nhịp/phút)
TÓM LƯỢC
HCMVVC là một phổ bệnh liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp gồm: đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp không ST chênh lên và NMCT cấp ST chênh lên. 
Đây là một cấp cứu nội khoa, là nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu tại các nước phát triển
Cơ chế thường gặp nhất của HCMVC là do mạch vành bị tắc hoàn toàn hay không bởi huyết khối hình thành tại chỗ mảng xơ vữa động mạch vành bị đứt vỡ. 
Việc chẩn đoán HCMVC dựa vào triệu chứng thiếu máu cơ tim, biến đổi trên điện tâm đồ, định lượng men tim kèm xét các chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán các nguy cơ giúp tiếp cận điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Achar, S. A. , Kundu, S. & Norcross, W. A. (2005). Diagnosis of acute coronary syndrome. Am Fam Physician, 72(1), 119-126. 
Anderson, J, Adams, C, Antman, E, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College or Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1. Available at: www. acc. org/qualityandscience/clinical/statements. htm (accessed September 18, 2007). 
Fauci, A. S. (2008). Harrison's principles of internal medicine / editors, Anthony S. Fauci... [et al. ] (17th ed. ). McGraw-Hill Medical: New York
Libby, P. & Braunwald, E. (2008). Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (8th ed. ). Saunders/Elsevier: Philadelphia. 
Reeder GS, Kennedy HL. Diagnosis of an acute myocardial infarction. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008. 
Thygesen, K, Alpert, JS, White, HD, et al. Universal definition of myocardial infarction: Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2007; 28:2525.