Hạ thân nhiệt điều trị sau ngừng tuần hoàn

o 
3 giai đoạn của tổn thƣơng 
não 
Sớm 
• Xuất hiện ngay sau khi ngừng tim cho tới một 
giờ 
• Nhu cầu chuyển hoá tăng và giảm tưới máu 
• Tiêu thụ đường, oxy và ATP tiếp tục. 
Giai đoạn trung gian 
• Từ 1-12 giờ sau cấp cứu ngừng tuần hoàn 
• Ca ion đi vào trong tế bào 
• Cascade độc tế bào => tổn thương neuron 
• Hạ thân nhiệt giúp giảm nhẹ diễn tiến này 
Giai đoạn muộn 
Từ 12-24 giờ sau hồi sức 
Chỉ dấu của giai đoạn này gồm: 
• Phù não 
• Tổn thương hàng rào máu não 
• Co giật 
• Chết tế bào neuron 
Hạ thân nhiệt nhẹ 
• 36 độ: tăng chuyển hoá, nhịp tim nhanh, tăng 
cung lượng tim 
• 35 độ: rét run mạnh nhất, thường đáp ứng 
nhưng ý thức có thể giảm 
• 34 độ: nói khó, quên, HA bt 
• 32 độ: nhịp tim chậm 40-60 độ, thất điều, lơ mơ 
ngủ gà 
Hạ thân nhiệt trung bình 
• 32 độ: co thắt mạch, giảm ý thức, sóng J rõ hơn 
trên EKG 
• 31 độ: ngừng rét run, khó đo được nhịp thở và 
huyết áp 
• 30 độ: lẫn lộn, sảng, co cứng cơ, mạch, cung 
lượng tim giảm, xuất hiện loạn nhịp 
• 29 độ: toan chuyển hoá, giảm chuyển hoá 50%, 
giảm mạch, nhịp thở, huyết áp, cung lượng tim, 
đồng tử giãn 
Sóng Orsbone 
Hạ thân nhiệt nặng 
• 28 độ: tụt HA, rung thất 
• 27 độ: kéo dài PQ, QRS, QT, đồng tử không đáp 
ứng với ánh sáng 
• 25 độ: hôn mê, giảm thông khí, rung thất, cung 
lượng tim 50%, dòng máu não 1/3 
CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG NÃO 
SAU NGỪNG TH 
Cơ chế 
Hạ thân nhiệt tại việt nam 
Các nghiên cứu cập nhật về hạ 
TN 
TRIỂN VỌNG VÀ ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM 
PP HẠ THÂN NHIỆT 
• HẠ THÂN NHIỆT NỘI MẠCH: ENDOVASCULAR 
COOLING 
• HẠ THÊN NHIỆT BỀ MẶT: SURFACE COOLING 
Hạ thân nhiệt nội mạch 
Hạ thân nhiệt bề mặt: Surface 
Yếu tố qđ hiệu quả 
• Dải nhiệt độ điều trị thay đổi từ 32-36 độ 
• Thời gian từ lúc làm lạnh tới lúc đạt nhiệt độ 
điều trị 
• Thời gian vượt qua vùng shivering zone 
• Thời gian duy trì nhiệt độ điều trị 
• Sự biến thiên của nhiệt độ: 0,2-0,5 độ 
• Đáp ứng của hệ thống hạ thân nhiệt với phản ứng cơ thể 
• Điều trị rét run: shivering 
Confidential. For internal use only 
BA PHASE CỦA HẠ TN ĐIỀU TRỊ 
31 
32 
33 
34 
35 
36 
37 
38 
39 
0 300 600 900 1200 1500 1800 2100 2400 2700 3000 
Elapsed time (minutes) 
C
o
re
 t
em
p
er
at
u
re
 (
°C
) 
80 min 
Cooling rate = 3,0°C/hour 
 = (36.0°C – 32.0°C/1.33 hr ) 
 DUY TRÌ 
Target temp ± 0.5 °C 
Target temp 
=32.0°C 
 LÀM ẤM 
 BẮT ĐẦU 
 KS THÂN NHIỆT 
Polderman KH et al. Crit 
Care Med 2009; 37;1101-20 
Lựa chọn nhiệt độ điều trị 
• 33 độ: Lạnh sâu, nhiệt độ não thấp hơn => tốc 
độ giảm nhiệt nhanh, công suất máy lớn 
• Starting temp: 38-39 độ 
• Hạ nhiệt độ nội mạch: tác động trực tiếp vào 
core temp => hiệu quả hơn 
• Lựa chọn catheter làm lạnh: 2 bóng, 3 bóng, 3D 
• Hạ TN bề mặt: làm lạnh qua bề mặt => gián 
tiếp tới core temp => lựa chọn cho starting 
temp thấp 
• Thể trạng bệnh nhân: Nhi, gầy >> béo phì 
Vùng rét run: Shirvering zone 
Nguyên nhân gây biến chứng chính 
• Tăng nguy cơ dao động nhiệt độ 
• Tiêu cơ vân – suy thận cấp 
• Tăng liêu an thần, giãn cơ 
• Suy kiệt, tăng tiêu thụ năng lượng 
• .. 
Giải pháp 
• Làm lạnh nhanh 
• An thần 
• Thuốc: Meperidine, Buspirone 
• Magie sulfate truyền tĩnh mạch 
• Chườm ấm ngoài da: cắt phản xạ 
• Propofol 
• Giãn cơ: 
Hemodynamically stable 
Figure 1. Basic protocol for induction and maintenance of therapeutic hypothermia after cardiac arrest. 
 Start hypothermia induction. Normal duration: 60-120 minutes. 
Start infusion of cold fluids (4oC) WITH A PRESSURE BAG as rapidly as possible. 
Continue infusion until core temperature is 1.0oC above target temperature. 
Type of fluid: saline 0.9% or Ringers lactate. 
In case of cardiogenic shock/left ventricle failure: reduce infusion speed to 1000 ml/hour. 
Start continuous EEG monitoring if available. Do not delay hypothermia induction to wait for EEG. 
Hemodynamically unstable 
Shivering control 
Step 1: Propofol infusion 20-50 µcg/kg/min IV 
(as blood pressure tolerates) 
Step 1: Benzodiazepines: e.g. midazolam. 
bolus 1-2 mg, drip at 2-10 mg/hour 
Step 2: Add fentanyl bolus 25-100µgram, drip 
at 25-200 µcg/hr. Alternative: remifentanyl 
Step 2: If patient is still shivering: add fentanyl drip at 
25-100 µcg/hr. Alternative: remifentanyl. 
Step 3: If patient is still shivering: add diazepam 
bolus 10-20 mg or other benzodiazepine 
Step 3: if shivering is not controlled or drugs in 
previous steps are counter-indicated or not tolerated: 
muscle paralysis (e.g. vecuronium 0.1 mg/kg IV) 
In all patients: start skin counterwarming; administer magnesium (bolus 4 grams IV over 10-15 minutes, start 
 magnesium drip at 10-16 grams/24 hours (up to serum level of 5 mg/dl). 
Avoid hypotension, target MAP ≥80 mmHg 
Step 4: if shivering still not controlled consider 
clonidine, meperidine, or buspirone 
Step 5: if shivering still not controlled or drugs in 
previous steps counter-indicated: muscle paralysis 
(e.g. vecuronium 0.1 mg/kg IV) 
Continue skin counterwarming, magnesium drip, 
check serum levels. Continue propofol infusion, low 
dose as clearance is reduced during hypothermia. 
If needed add fentanyl/remifentanyl drip. Diazepam 
bolus as needed. Alternatives: clonidine, meperidine, 
buspirone. Muscle paralysis if previous measures fail. 
Continue skin counterwarming, magnesium drip, 
check serum levels. Midazolam infusion at 1-6 mg/hour, 
doses as low as possible as clearance is markedly 
reduced during hypothermia. If needed add fentanyl or 
remifentanyl drip. Muscle paralysis if previous 
measures fail. 
Induction 
Maintenance 
 Phase I: induction. Duration: 30-120 minutes. 
Begin cold fluid infusion (4oC), volume 1000 ml USING PRESSURE BAG. If temperature is still ≥1,5oC above target temperature infuse additional 1000 ml of 
 refrigerated fluid. Repeat until temperature within 1.5oC of target. 
If patient is in cardiogenic shock or has severe LV dysfunction reduce infusion speed to 1000 ml/hour, discuss with ICU fellow. 
Set target temperature on cooling device (Zoll Thermogard, Medivance Arctic Sun, or Gaymar cooling blanket). 
In case of shivering: make sure air warming blanket is in place. Give bolus dose of magnesium 2-4 grams in 10 minutes. Call ICU fellow top discuss additional 
 anti-shivering drugs. 
Hypothermia after cardiac arrest 
Figure 3: Nursing protocol 
Bedside flowchart 
Standard protocol 
therapeutic hypothermia 
Hypothermia ordered by ICU attending 
Checklists 1 & 2 (figure 1). 
Goal: to reach target temperature (32oC-34oC) as rapidly as possible 
 Phase II: maintenance. Duration: usually 24 hours from first recorded 
 temperature <34oC. 
Maintain target temperature  0.5oC. Small overshoot (<1.0oC) may occur immediately 
 after induction phase. Report to ICU fellow or attending. 
Cooling device set to automatic cooling to target temperature. 
Temperature should never be allowed to decrease below <30oC. 
If patient re-warms to >34.0oC the cause is almost always shivering. Call ICU fellow or 
 Attending to discuss management. 
Labs: Blood gas, K, Mg, P, Glucose Q 6 hours. 
 Phase III: re-warming. Duration: 12-24 hours. 
Warming speed 0.1-0.3oC/hour. NOT faster. 
Beware of hyperkalemia (can occur if re-warming sped is too rapid); beware of 
 hypoglycemia (due to increase in insulin sensitivity during re-warming). 
Labs: ABG, K, Glucose Q 3 hours. Mg, Phos Q 6 hours. 
 Phase IV. End of hypothermia protocol – start controlled normothermia. 
Leave cooling pads on/cooling catheter in place for at least 24 hours after controlled 
 re-warming 
Re-start cooling device if core temperature rises above 37.8oC. 
Move to controled normothermia protocol. 
 Monitoring & lab checks during hypothermia treatment 
 (summary; see figures 1 & 2) 
 General: 
Continuous monitoring of blood pressure and 
 heart rhythm. Maintain MAP >80mmHg, HR 36-80 
Hourly pupil checks 
Air warming blanket for skin counterwarming 
Treat shivering according to protocol. Use medications selected from list 
 on next page if indicated that they are approved for this patient. 
Daily careful screening for bedsores; frequent repositioning per protocol 
Consider DuoDerm on bony prominences to prevent breakdown 
Insulin requirements are likely to rise during hypothermia and decrease 
 during rewarming. 
Target ranges for electrolytes: K ≥4.0 and ≤5.5 meq; Mg ≥2.4 meq; 
 P ≥2.4 meq 
 Induction phase 
Lab: at beginning of hypothermia protocol: ABG, Mg, K, Phos, Na, 
 CBC, PT/PTT/INR, AST, ALT, Troponin, amylase, lactate 
Subseqently: ABG, K, Phos, Mg and glucose every 60 minutes until 
 target temperature is reached. 
 Maintenance 
Lab: ABG, K, Phos, Mg, lactate, every 6 hours; OT, PT, amylase, 
 WBC count, platelets, Hb every 12 hours. 
Blood cultures in case of sudden increase in machine workload in 
 abscence of shivering (workload indicated by sustained decrease in 
 water temperatureof cooling pads or catheter 
 Re-warming phase: 
 Lab: ABG, K, glucose every 3 hours: Mg, Phos every 6 hours. 
Summary 
In most cases patient is being sedated and is 
 on mechanical ventilation 
Has probe for core temeprature measurement 
Give bolus dose of magnesium 4 grams and 
 fentanyl 50-100 micromol 
Kiểm soát làm ấm bn 
• Tốc độ làm ấm: 0,1-0,5 độ C/h 
• Ngừng giãn cơ: khi đạt 36 độ 
• Ngừng an thần 
• Ngừng các thuốc chống rét run 
• Phòng tăng thân nhiệt sau hạ thân nhiệt 
Biến chứng khác 
• Tăng đường huyết 
• Viêm phổi 
• Nhiễm trùng huyết 
• Rối loạn đông máu 
• Tổn thương da 
Tổn thƣơng da 
Kết luận 
• Hạ thân nhiệt là liệu pháp điều trị chuẩn thường 
qui sau ngừng tuần hoàn 
• Cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng 
• Nhiệt độ điều trị từ 33 – 36 độ C 
• Sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt bề mặt 
hoặc nội mạch 
• Nên triển khai áp dụng phổ biến cho các cơ sở y 
tế. 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM 
ƠN