Dự phòng tái phát sau đột quỵ - Nguyễn Bá Thắng

TROKE PREVENTION BY AGGRESSIVE REDUCTION IN 
CHOLESTEROL LEVELS TRIAL 
• SPARCL: statin liều cao có làm giảm nguy cơ ĐQ ở BN mới bị ĐQ hoặc 
CTTMN mà không có tiền sử bệnh tim 
SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59. 
ĐQ hoặc CTTTMN ≤6 tháng, 
không có TC BMV, LDL-C 100–190 mg/dL 
N = 4731 
Atorvastatin 80 mg/ngày 
n = 2365 
Giả dược 
n = 2366 
Randomized 
Double blind 
Tiêu chí chính: đột quỵ tử vong/kg tử vong 
Tiêu chí thứ cấp: các biến cố mạch vành hoặc tim mạch nặng 
Theo dõi: ~5 năm (tới khi có >540 tiêu chí chính 
Time since randomization (years) 
SPARCL: STATIN LIỀU CAO LÀM GIẢM 
ĐỘT QUỴ TỬ VONG/KHÔNG TỬ VONG 
*Adjusted SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59. 
Fatal/ 
nonfatal 
stroke 
(%) 
0 
0 1 2 3 4 5 6 
16 
12 
8 
4 
16% RRR* 
HR 0.84 (0.71–0.99) 
P = 0.03 
Placebo 
Atorvastatin 
NNT = 46 
patients 
for 5 years 
Tiêu chí chính 
STATIN VÀ ĐỘT QUỴ: AHA/ASA 
STROKE GUIDELINES 2014 
THUỐC CHỐNG TC TRONG ĐQ: 
ASPIRIN TRONG ĐQ CẤP 
Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. 
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000029. DOI: 10.1002/14651858.CD00002 
Giảm số chênh 13% (95% CI: 3 to 21%) đột quỵ tái phát 
 Giảm 13% (6 - 19%) nguy cơ ĐQ, NMCT và TV mạch máu 
Algra A, van Gijn J 
JNNP, 1999; 66: 255. 
 ASPIRIN LÂU DÀI Ở BN ĐQ/TIA 
CAPRIE: LỢI ÍCH DÀI HẠN CỦA 
 CLOPIDOGREL SO SÁNH VỚI ASA1 
Cumulative event rate 
(myocardial infarction, ischemic stroke or vascular death) 
 ITT analysis 
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–
1339 
Months of follow-up 
RRR: 8.7% 
(95% CI: 0.3% to 16.5%) 
p=0.043 
0 
4 
8 
12 
16 
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 e
v
e
n
t 
ra
te
 (
%
) 
ASA 
Clopidogrel 
15.2% 
14.1% 
5.8% 
5.3% 
n = 19,185 (Stroke: 6,431; MI: 6,302; PAD: 6,452) 
17 
ASA+DP – PHÂN TÍCH GỘP 
Kết cục tổng hợp* cho TMN nguồn gốc ĐM 
*Vascular death, nonfatal stroke, or nonfatal MI. 
 ESPRIT Study Group. Lancet. 2006;367:1665-1673. 
0.82 (0.74-0.91) 100.00 3907 3888 Total 
0.78 (0.64-0.96) 30.07 1376 1363 Subtotal (95% Cl) 
0.78 (0.64-0.96) 30.07 192/1376 149/1363 ESPRIT 
Risk Ratio 
(fixed) 95% Cl 
Weight 
(%) 
Risk Ratio 
(95% Cl) 
ASA Alone 
(n/N) 
ASA + DP 
(n/N) 
Pre-ESPS 2 
0.97 (0.78-1.22) 20.51 882 875 Subtotal 
ESPS 2 
1649 
314/1649 
ESPRIT 
0.78 (0.67-0.91) 49.42 1650 Subtotal 
0.78 (0.67-0.91) 49.42 246/1650 ESPS 2 
0.5 0.7 1 1.5 2 
Favors ASA 
and DP 
Favors ASA 
alone 
CHỐNG TC KÉP CHO ĐỘT QUỴ 
MỐI QUAN NGẠI CHÍNH: BIẾN 
CHỨNG XUẤT HUYẾT 
• Xuất huyết trong MATCH 
CHỐNG TIỂU CẦU KÉP TRƯỚC 
ĐÂY: PHÂN TÍCH GỘP 
• ĐQ thiếu máu não cấp, đtrị ≤3 ngày 
• 12 NC, 3766 bệnh nhân 
• Tiêu chí chính: đột quỵ tái phát 
• Tiêu chí phụ: biến cố mạch máu tổng hợp (ĐQ, 
NMCT, TV mạch máu), Xuất huyết quan trọng 
CHỐNG TC KÉP – PT GỘP 
• Trên tái phát đột quỵ 
• Trên biến cố mạch máu (ĐQ, TIA, HC vành cấp, mọi tử vong) 
• Biến chứng xuất huyết lớn 
CHANCE: ASA+CPG SO VỚI ASA 
THIẾT KẾ NC 
Am Heart J. 2010 ;160:380-386 
Tài liệu lưu hành nội bộ- không sử dụng ngoài công ty 
CHANCE: CHỐNG TC KÉP 
KẾT QUẢ THEO TC CHÍNH (ĐQ TÁI PHÁT) 
32% 
Với mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 3,5%, thì số BN cần điều trị để phòng được 1 
biến cố ĐQ là 29 người trong thời gian 90 ngày 
2 đường cong tách xa 
nhau từ rất sớm 
Yongjun Wang, S. Claiborne Johnston. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or 
Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1215340 
CHỐNG TIỂU CẦU KÉP: 
CHANCE - KẾT CỤC AN TOÀN 
Kết cục 
Aspirin 
(N=2586) 
Clopidogrel-Aspirin 
(N=2584) 
Hazard Ratio 
(95% CI) 
P Value 
Số 
biến 
cố 
Mức 
Nguy 
cơ 
Số 
biến 
cố 
Mức nguy 
cơ 
Bất kỳ XH nào 41 1.6% 60 2.3% 1.41(0.95-2.10) 0.09 
XH nặng 4 0.2% 4 0.2% 0.94(0.24-3.79) 0.93 
XH vừa 4 0.2% 3 0.1% 0.73(0.16-3.26) 0.68 
XH nhẹ 19 0.7% 30 1.2% 1.57(0.88-2.79) 0.13 
Tử vong do NN mạch máu 10 0.4% 10 0.4% 0.97(0.40-2.33) 0.94 
Yongjun Wang, S. Claiborne Johnston. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or 
Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1215340 
Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and 
minor ischemic stroke (POINT) 
AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014 
• Thuốc lựa chọn: 
• ASA (I-A) 
• ASA + ERDP (I-B) 
• CPG (IIa-B) 
• Có thể phối hợp CPG+ASA khởi 
đầu trong vòng 24 giờ cho ĐQ 
TMN nhẹ hoặc cơn thoáng TMN, 
dùng trong 90 ngày (IIb-B) 
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH 
KỸ THUẬT KHẢO SÁT 
Inzitari et al, NEJM 2000 
HẸP ĐM CẢNH TRONG 
CÓ TRIỆU CHỨNG 
NASCET : NMN cùng bên 5 năm với điều trị nội khoa đơn thuần 
NASCET VÀ ECST 
Rothwell et al, Lancet 2004 
Thời điểm can thiệp ảnh hưởng lớn đến kết cục 
SO SÁNH CEA VÀ CAS: 
NGHIÊN CỨU CREST 
CAROTID REVASCULARIZATION ENDARTERECTOMY VS. STENTING TRIAL 
• RCT, từ 2000-2008, so sánh CEA và CAS 
• Đa trung tâm: 108 ở USA, 9 ở Canada 
• Đối tượng 
• Hẹp ĐMC có triệu chứng trong vòng 180 ngày 
• Hẹp ĐMC không triệu chứng 
• Tiêu chí chính: 
• Chu phẫu: ĐQ, NMCT, Tvong 
• Đột quỵ cùng bên trong vòng 4 năm 
Thomas G. Brott, Robert W. Hobson, George 
Howard et al. 
TIÊU CHÍ CHÍNH 
CREST – KẾT QUẢ TÓM TẮT 
o Tỉ lệ kết cục tổng thể tương tự nhau (đột quỵ chu phẫu, 
NMCT, tử vong, đột quỵ cùng bên lâu dài) 
o CAS có tỉ lệ đột quỵ chu phẫu cao hơn CEA 
o CEA có tỉ lệ NMCT chu phẫu cao hơn CAS 
o Tuổi có ảnh hưởng quan trọng cho kết cục CAS, tuổi trẻ 
sẽ tốt hơn 
AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014 
o CEA cho hẹp 70-99% (I-A), 
xem xét cho hẹp 50-69% (I-B) 
o CAS thay thế cho CEA cho 
người có nguy cơ can thiệp 
thấp hoặc trung bình (IIa-B) 
o Người >70 tuổi CEA>CAS; 
người trẻ hơn CAS #CEA 
o Thời điểm can thiệp nên 
trong vòng 2 tuần nếu không 
có chống chỉ định (IIa-B) 
HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ 
TỈ SUẤT HIỆN MẮC Ở NGƯỜI CHÂU Á 
 3057 BN người TQ với ít nhất một YTNC 
 TCD  Hẹp MCA (12.6%) 
Wong KS et al, Neurology 2007 
Cảnh trong
26%
ĐMNG
28%
Thân nền
26%
Đốt sống
20%
26
16
3
0
10
20
30
A
IT
A
IC
 m
in
e
u
r
A
IC
 m
a
je
u
r
• 102 BN, theo dõi TB 24 tháng 
• Hẹp ĐM nội sọ có triệu chứng 
• Điều trị nội khoa 
• 45 % BN có tái phát dạng CTTMN/NMN 
(NMN 19%) ở vùng tưới máu của ĐM hẹp 
với độ trễ trung vị 1 tháng 
AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014 
• BN ĐQ/TIA trong vòng 30 ngày, 
kèm hẹp nặng 70-99% ĐM lớn nội 
sọ 
• CPG+ASA 90 ngày (IIb-B) 
• Stent Wingspan: không lựa chọn 
đầu tay (III – B) 
• Can thiệp trong NC nếu: 
• Tái phát dù đã dùng CPG+ASA 
+ Statin + kiểm soát HA 
• Tr chứng tiến triển dù đã dung 
CPG+ASA 
• Hẹp 50-99% 
• Lựa chọn giữa các thuốc chống 
TC khác không đủ chứng cớ 
khuyến cáo 
• Giữ HA <140 
• Dùng Statin mạnh 
XƠ VỮA CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ: 
NGUYÊN NHÂN CỦA ĐQTMN? 
• NC tỉ suất hiện mắc của mảng xơ ĐM chủ 
• 500 mẫu tử thiết 
• Tử vong do nguyên nhân thần kinh hoặc đột quỵ 
• 5% trong tổng số 261 ca tử vong do NN thần kinh 
• 26% trong tổng số 239 ca tử vong do đột quỵ (p< 0.001) 
• Sau khi điều chỉnh theo tuổi và thể trọng 
• 16.9% so với 5.1% (OR: 4.0 [2.1-7.8], p < 0.001) 
• Theo căn nguyên của ĐQ TMN 
• 57.8% các trường hợp ĐQTMN không rõ NN (n=28) so với 20.2% 
các trường hợp có NN (n=155) (OR: 5.7 [2.4-13.6] p < 0.001) 
• Không liên quan với hẹp động mạch cảnh 
Amarenco P et al, NEJM 1992 
Mảng xơ ĐMC có 
cuống (huyết khối) 
Mảng xơ loét ở 
động mạch chủ 
Kronzon et Tunick, Circulation 2006 
PHÁT HIỆN XV ĐM CHỦ: 
 SAT QUA TQ CT ANGIOGRAPHY 
Mảng xơ cung ĐMC 
trên SAT qua TQ 
XƠ VỮA CUNG ĐMC: TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ 
Sau khi điều chỉnh theo hẹp ĐM cảnh, rung nhĩ, bệnh động mạch, NMCT và 
các YTNC mạch máu khác: Mảng xơ dày  4mm liên quan với 
  Nguy cơ tái phát ĐQ: 3.8 [1.8-7.8] 
  Biến cố mạch máu : 3.5 [2.1-5.9] 
French Study of Aortic Plaques NEJM 1996 
• 331BN > 60 tuổi 
• ĐQTMN và SAT TQ (< 15 j)  Mảng xơ quai ĐMC 
• Đtrị thuốc chống huyết khối (Asp [64%] hoặc AVK [18%]) 
• Theo dõi ít nhất 1 năm 
AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014 
• Cho TMN/CTTMN + mảng xơ cung ĐMC 
• Dùng Aspirine hoặc Clopidogrel (I-A) + Statin (I-B) 
• Hiệu quả kháng đông chưa được thiết lập (IIb-C) 
• Ý kiến chuyên gia: Nếu có mảnh di động  Kháng đông 
uống (INR 2-3) trong vài tuần 
• Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ 
• Tương lai: NC ARCH (mở, ngẫu nhiên, đa trung tâm) 
• Bệnh nhân NMN hoặc CTTMN với mảng xơ quai ĐMC 
 4 mm 
• Phối hợp ASA + Clopidogrel, so sánh với AVK (INR: 2-3) 
• Mục tiêu: phòng ngừa các biến cố mạch máu (ĐQ, 
NMCT, lấp mạch ngoại vi, và tử vong do mạch máu) 
RUNG NHĨ 
VÀ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ 
No AF 
0.74 
0.90 
0.23 
0.26 
Relative 
risk 
5.6 x 
5.6 x 
7.1 x 
6.9 x 
AF 
4.1 
5.0 
1.6 
1.8 
Mean age 
(Yrs) 
70 
65 
52 
60 
Study 
Framingham, USA 
Shibata, Japan 
Reykjavik, Iceland 
Whitehall, UK 
Stroke* 
* Stroke risk shown is % per year 
All-cause stroke and systemic embolism 
Ischemic and unspecified stroke 
Hemorrhagic stroke 
AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014 
• Có thể lựa chọn VKA (I-A), 
apixaban (I-A) dabigatran (I-
B), rivaroxaban (IIa-B) cho 
ĐQ với rung nhĩ không bệnh 
van tim 
• Không khuyến cáo phối hợp 
kháng đông với chống TC trừ 
khi có mục đích tim mạch 
• Nếu không dung được kháng 
đông, có thể dung ASA (I-A), 
hoặc xem xét ASA+CPG (IIb-
B) 
• Nên bắt đầu trong vòng 14 
ngày trừ khi có nguy cơ xuất 
huyết cao 
KẾT LUẬN 
• Nguy cơ tái phát đột quỵ cao từ những ngày đầu và còn kéo 
dài 
• Điều chỉnh yếu tố nguy cơ quan trọng cho mọi đối tượng 
• Statin hiệu lực mạnh không thể thiếu, dù không có bệnh 
mạch vành 
• Chống tiểu cầu là điều trị chuẩn 
• Chống tiểu cầu kép sớm và ngắn cho một số đối tượng 
• Hẹp ĐM ngoài sọ cần CEA, có thể CAS 
• Hẹp ĐM nội sọ lựa chọn điều trị nội khoa tích cực 
• Xơ vữa cung ĐM chủ cần tầm soát, điều trị nội 
• Kháng đông cho BN rung nhĩ, có thể xem xét NOACS 
CHÂN THÀNH CẢM ƠN!