Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên bệnh nhân đột quỵ não: Nên hay không nên? - Nguyễn Thượng Nghĩa

Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não: 
Nên hay không nên? 
Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa 
BV Chợ Rẫy 
Đột quỵ 
• Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 
• Nguyên nhân chính gây tàn phế 
• Trên TG: Tỉ lệ mới mắc: 150 -250/100000 dân 
 Tỉ lệ hiện hành: 500 -700/100000 dân 
• Tại VN (1995): Tỉ lệ mới mắc: 53 -152/100000 dân 
 Tỉ lệ hiện hành: 75 - 416/100000 dân 
(Lê Văn Thành, Nguyễn Văn Đăng, Hoàng Khánh & cs.) 
• Tỉ lệ tái phát cao: 51,93% trong vòng 10 năm. (Hata J.) 
Mối liên quan giữa PFO vs Cryptogenic Stroke? 
• Đột quỵ não vô căn (Cryptogenic Stroke): Đột 
quỵ không rõ nguyên nhân sau khi tầm soát 
nguyên nhân, thường < 60 tuổi. 
• Tỉ lệ PFO dân số chung: 15 - 25% 
• Tỉ lệ PFO / BN bị Cryptogenic Stroke: 40 -60% 
• Konstantinides: Biến cố Tử vong/Đột 
quỵ/Thuyên tắc ngoại biên trên Nhóm BN 
thuyên tắc phổi có PFO cao hơn nhóm không 
có PFO 
 Circulation.1998;97:1946-51 
JACC.2006; 47:440- 445 
Mối liên quan giữa PFO vs Cryptogenic Stroke? 
• NC Mayo Clinic (2006) trên 1072 cư dân  không thấy có mối 
liên quan 
• Hạn chế: NC dịch tể với số lượng quá nhỏ so với dân số chung ( 
300 triệu dân Mỹ, tần suất mắc mới: 0.1 /1000 dân); tuổi trung 
bình > 50 tuổi 
Mayo Clin Proc.2006 May; 81 (5):602 -608 
Mars J.L. N Engl J Med. Dec 2001; 24: 1740 -46 
N= 581 
30 trung tâm 
Giải phẫu & Sinh lý 
Bình thường : 75 – 85% Tồn tại lỗ bầu dục: 15 -25% 
Đột quỵ: 40 -60% 
Tồn tại lỗ bầu dục : Giải phẫu 
Cấu trúc 
Vách liên nhĩ 
nguyên phát 
Vác liên nhĩ thứ 
phát 
Lỗ bầu dục 
TMC dưới Vue TEE : 45-75° 
OG 
OD 
septum 
Tồn tại lỗ bầu dục : Phôi thai & Giải phẫu 
Cáu trúc 
Vách liên nhĩ 
nguyên phát 
Vách liên nhĩ thứ 
phát 
Phôi thai 
TMC dưới 
Tồn tại lỗ bầu dục & Thuyên tắc nghịch 
(paradoxical emboli) 
Mối liên quan PFO vs Thuyên tắc 
nghịch ( paradoxical emboli)? 
• Hội chứng “economy class” syndrome 
• Heckeman JG. &cs: NC quan sát trên 338 BN bị 
đột quỵ não cấp trong 1 năm: 
 12.4% BN có tiền sử đi du lịch 
 Tần suất PFO / nhóm du lịch: 44.8% 
 Tần suất PFO / nhóm không du lịch: 10.8% 
• Tương tự ở BN đặt máy tạo nhịp tim biến cố 
thuyên tắc ngoại biên cao gấp 2.6 ở BN có shunt. 
Heart. 2006;92(9):1265-68 
Nghiên cứu đăng ký sổ bộ 
Kitsios G.D. et al. Stroke .2012, Feb. 43(2):422 -431 
17 nghiên cứu Rx nội khoa N= 1903 BN 
49 nghiên cứu Rx đóng = dụng cụ N = 7013 BN 
 52 nghiên cứu quan sát đơn nhánh 
 7 nghiên cứu quan sát so sánh 
Nghiên cứu ngẫu nhiên? 
Nghiên 
cứu 
Tiêu 
chuẩn 
chọn 
Tiêu chí Đóng = 
dụng cụ 
N 
Rx nội 
khoa 
N 
Thời gian Dụng cụ Tỉ lệ 
thành 
công 
CLOSURE 1 Đột quỵ 
thiếu máu 
/TIA 
Đột 
quỵ/TIA
/Chết 
447 462 2 năm STARFlex 
Occluder 
89.4% 
RESPECT Đột quỵ 
thiếu máu 
Đột quỵ 
thiếu 
máu/ 
Chết 
499 481 2.1 năm PFO 
Amplazer 
Occluder 
99.1% 
PC Đột quỵ 
thiếu máu 
, TIA 
/Thuyên 
tắc 
<60 tuổi 
Đột quỵ 
không 
tử vong, 
Chết, 
TIA/Thu
yên tắc 
204 210 4.1 năm PFO 
Amplazer 
Occluder 
96.1% 
HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3 
Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352 
Thống kê gộp: 
Intention to treat 
Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352 
Thống kê gộp 
Tiêu chí: TIA/ Đột quỵ tái phát 
Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352 
Thống kê gộp: Biến chứng 
Rung nhĩ & Xuất huyết nặng 
HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3 
Thống kê gộp: Nên !!! 
HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3 
NC Đóng = dụng 
cụ 
Nội khoa Tỉ số chênh (OR) 
Các dụng cụ đóng tồn tại lỗ bầu dục 
 Kỹ thuật đóng lỗ PFO/ASD 
• Đâm kim mạch máu 
• Truyền tĩnh mạch heparin để ACT > 200 sec 
• Siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm trong 
buồng tim (ICE) cho PFO/ ASD 
• Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông (delivery) 
• Đo kích cỡ bóng tại lỗ thông  chọn kích thước dụng cụ 
• Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông 
• Đưa dụng cụ vào và bung dụng cụ 
• Ghi nhận hình ảnh (SAT, Angio)  đảm bảo đúng vị trí 
• Thời gian tổng cộng: # 30 phút cho PFO, # 60 phút cho 
ASD 
Đóng lỗ bầu dục – Hệ thống giao nhận 
dụng cụ Amplatzer PFO Occluder 
 Đóng lỗ bầu dục– Hệ thống giao 
nhận dụng cụ xuyên qua lỗ thông 
Đóng lỗ bầu dục– Kích cỡ bóng 
Đóng lỗ bầu dục – Đưa dụng cụ 
Quá trình bít dù PFO/ASD bằng dụng cụ 
1- Đo kích thước lỗ 
thông liên nhĩ /PFO: 
-Siêu âm qua thực quản 
-Bằng Bóng (Sizing 
 Balloon) 
-Siêu âm trong buồng tim 
-Siêu âm cản âm 
2- Chọn kích thước dụng 
cụ phù hợp với lỗ thông 
liên nhĩ 
3- Đóng lỗ thông dưới 
hướng dẫn của: 
-Siêu âm qua thực quản 
-Soi- Chụp buồng tim 
-Siêu âm trong buồng tim 
Đóng lỗ ASD/PFO – Biến chứng 
• Đột quỵ 
• Thủng tim gây chèn ép tim 
• Huyết khối do dụng cụ 
• Sự thuyên tắc dụng cụ 
• Sự hao mòn thiết bị 
• Đóng lỗ chưa hoàn toàn 
Kết luận 
Thực tế đời thường và Thống kê gộp từ 3 nghiên 
cứu ngẫu nhiên ( CLOSURE 1, RESPECT & PC): 
Đóng PFO bằng dụng cụ, đặc biệt với Amplatzer 
PFO Occluder dường như hiệu quả hơn điều trị 
nội khoa tích cực với thuốc chống huyết khối 
trong ngăn ngừa đột quỵ tái phát trên BN bị Đột 
quỵ vô căn có PFO 
 Các BN đột quỵ vô căn nên thường quy tầm soát 
PFO