Điều trị xơ gan, viêm gan mạn - Trần Thị Khánh Tường

an điểm mới là
không hạn chế đạm trừ BNG 
nặng
70-80% cải thiện với lactulose
2. Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :
Sharma P, Sharma BC. Metab Brain Dis, (2013). "Disaccharides in the treatment of hepatic encephalopathy". 28 313.
*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013). Metab Brain Dis 28(2): 221-5.
13
 Ức chế sự sản xuất và hấp thu ammonia ở ruột
 Kháng sinh uống : 
 Rifaximin 400mg x3 /ngày * 
 Metronidazole 250mg x 3/ngày
 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú **.
2. Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :
*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013). Metab Brain Dis 28(2): 221-5.
**Lunia MK, Sharma BC, Sharma P. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014, 2(6):1003-8
14
 Kích thích chuyển hóa NH3
 Ornithine-aspartate
 NH3  glutamin
 Không td ở BNG tối thiểu
 Không hiệu quả trong SG 
cấp
 Thêm vào nếu lactulose và 
rifaximin không hiệu quả *
 Natri benzoate 
2. Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :
Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014). "Management of hepatic encephalopathy in the 
hospital". Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.
15
3. ĐT dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền TK giả
Chưa được khuyến cáo là liệu pháp ĐT thông thường
 BCCA truyền
Có thể thêm vào để điều trị những BN không đáp ứng 
với lactulose/lactitol và rifaximin *
 BCCA uống 
Chỉ nên sử dụng cho những BN không dung nạp protein 
nghiêm trọng.
Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014). "Management of hepatic encephalopathy in the 
hospital". Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.
16
 Tất cả BN nên tìm YTTĐ
 Tất cả BN bị BNG điều trị khởi đầu với lactulose/ lactiol
 Rifaximin thêm vào nếu không đáp ứng lactulose/ lactiol
 Kẽm, L-ornithine-L-aspartate và BCAA có thể thêm vào đối 
với bệnh nhân không đáp ứng với lactulose/ lactitol và 
rifaximin 
 BNG tái phát dù đã phòng ngừa bằng lactulose/ lactiol nên
thêm rifaximin  giảm tái phát và nhập viện
 BN NV vì BNG : ĐT duy trì sau khi XV để ngừa tái phát.
Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014). "Management of hepatic encephalopathy in the 
hospital". Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.
17
XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
1. Điều trị chung : khuyến cáo NSTH sớm trong vòng 12 
giờ
a. Ổn định huyết động :
• Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức tăng áp cửa
 tái XH, phù, báng tăng.
• Truyền máu : duy trì hemoglobin 7-8g/dl.
b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan, chảy
máu nhiều
c. Xem xét truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) 
nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3 trên
BN đang chảy máu (active bleeding) hay chảy máu nhiều
d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone (1g/ngày) hay 
norfloxacin (400mg x 2/ngày)
18
XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
2. Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :
a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :
 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do 
vỡ giãn TMTQ.
b. Điều trị nộI soi :
 Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị.
 Chích xơ hoặc cột
(Esophageal variceal band ligation: EVL)
 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu
ban đầu tốt nhất.
19
XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
c. TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):
Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc
dù đã sử dụng 2 phương pháp trên.
d. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A.
e. Chèn bóng (Balloon tamponade):
Sengstaken-Blakemore, Minnesota .
Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ
trong khi chờ các phương pháp khác.
20
BALOON TAMPONATE
Minnesota
Sengstaken-Blakemore
21
TIPS
22
Distal splenorenal shunt surgery 
23
XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
3. Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) : 
(AASLD 2009, Baveno VI consensus guidelines 2015, the American 
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guidelines 2014, British 
Society of Gastroenterology guidelines 2015)
a. Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol, 
carverdilol) với EVL : chọn lựa hiệu quả nhất.
β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, 
nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! .
b. XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers 
TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có
thể áp dụng cho child A .
c. Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy, 
EVL + sclerotherapy.
24
XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
4. Điều trị phòng ngừa nguyên phát
Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn hay giãn lớn ( 
độ II, III)
a. Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù, 
mỗi năm đ/v XG mất bù.
b. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) :
• Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn)  β 
blockers .
• Không có nguy cơ XH ( child A và không có dấu son): không ngừa
c. Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) :
• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2
• Không có nguy cơ XH  β blockers. EVL khi có CCĐ hay không
dung nạp β blockers .
d. Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay 
nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.
NGƯNG β blockers KHI SUY THẬN, VPM DO VK TỰ PHÁT, CẨN THẬN KHI 
CÓ BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ
25
HỘI CHỨNG GAN THẬN
(HEPATORENAL SYNDROME)
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán : thỏa 6 tiêu chuẩn
1) Xơ gan có báng bụng
2) Creatinin máu > 1,5 mg/dl
3) Creatinin không giảm < 1,5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày
truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và
ngưng lợi tiểu.
4) Không có choáng.
5) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận.
6) Không có bệnh lý nhu mô thận : 
 protein niệu < 500mg/ngày, 
 không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 ) 
 và/ hoặc siêu âm thận bình thường).
26
HỘI CHỨNG GAN THẬN
(HEPATORENAL SYNDROME)
2. Phân loại :
a. Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng 
gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 
24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần.
b. Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng 
bụng kháng trị.
3. Điều trị :
a. Type I :
 Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.
 Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin 
 Nên ghép gan
b. Type II : 
 TIPS
 Terlipressin  TIPS
 Ghép gan.
27
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN
1. Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. 
2. Xơ gan mất bù : do rượu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên
nhân  chức năng gan có cải thiện. Các nguyên nhân khác rất ít
cải thiện.
 Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục
uống rượu  100% chết trong 3 năm.
 VGSV B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù
hay mất bù.
 VGSV C: thuốc mới (kháng virus trực tiếp: DAA) có chỉ định
điều trị dù còn bù hay mất bù
28
ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG
1. Mục tiêu :
 Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày.
 Báng không phù : giảm cân 0,5 kg/ ngày.
2. Các phương pháp điều trị :
 Chế độ ăn giảm muối
 Thuốc lợi tiểu
 Tháo báng
29
ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG
Chế độ ăn giảm muối :
 Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]
 Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 
mmol/L.
Lợi tiểu :
 Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu 
20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone 
 Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải . 
 Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu.
 Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.
30
ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG
 Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau
 Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần.
 Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước. 
 Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L).
 Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả
 Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l.
 Lý tưởng : albumin máu > 25g/l.
Tháo báng :
 Chỉ định : báng căng (báng ++++) .
 < 5 lít  không cần truyền Albumin
 > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi.
Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng.
31
ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG
Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu với liều tối đa hay 
xuất hiện tác dụng phụ của lợi tiểu như BNG, HC 
gan thận, hạ Natri máu ) :
 Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền 
albumin.
 TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :
 Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít ) 
 Bilirubin < 3mg/dl
 Child pugh <12 
 Không có bệnh não gan.
32
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN
MỤC TIÊU :
1. Biết chỉ định điều trị VGVR B, C mạn.
2. Biết được các thuốc điều trị VGVR B
3. Nắm được các giai đoạn và mức độ xơ hóa 
gan và một số phương pháp đánh giá xơ hóa 
gan
33
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VGVR B MẠN 
1. Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách 
6 tháng .
2. Có bằng chứng tổn thương gan :
° ALT ≥ 2 x giới hạn trên bình thường (ULN)
° Hoặc ST gan có mức độ viêm từ TB trở lên (≥ A2)
hoặc mức độ xơ hóa ≥ F2 (APRI, Fibroscan)
3. Có bằng chứng VR đang hoạt động :
° Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml
° Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml
° Xơ gan còn bù: như VGM
° Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+)
WHO 2015
35
36
THUỐC ĐIỀU TRỊ VGVR B
1. Thuốc uống :
 Nhóm đồng phân nucleosides : 
Lamivudine, Entecavir và Telbivudine.
 Nhóm đồng phân nucleotides :
Adefovir , Tenofovir.
2. Thuốc chích : Peg interferon alpha
ENTERCAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 
THUỐC ĐƯỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN 
37
ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN
CHỈ ĐỊNH :
 Tất cả BN chưa ĐT hay đã ĐT thất bại bị bệnh gan còn 
bù hay mất bù do HCV nên được ĐT bất chấp giai đoạn 
xơ hoá (A1)
 Ưu tiên hàng đầu với BN bị xơ hóa nặng (F3, F4), ưu tiên 
cao với xơ hóa TB (F2) (A1)
 BN có mức độ xơ hóa nhẹ: chỉ định và thời điểm ĐT tùy 
theo từng BN (B1)
38
Xơ hóa nhẹ: F0-1
Xơ hóa đáng kể: ≥ F2 
Xơ hóa nặng: ≥ F3
Xơ gan: F4
ĐÁNH GIÁ XƠ HOÁ GAN
CÁC PP ĐÁNH GIÁ XHG 
XÂM NHẬP: SINH THIẾT GAN
KHÔNG XÂM NHẬP:
- CHỈ ĐIỂM SINH HỌC: APRI, FIBROTEST
- ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN: FIBROSCAN, KỸ 
THUẬT ARFI