Điều trị viêm mũi mạn tính ở trẻ em

 Điều trị viêm mũi mạn tính ở trẻ emHội nghị APAPARI– Hà Nội, 29- 04- 2017Jiu-Yao Wang, MD, DPhilDistinguished Professor of PediatricsDirector , Allergy and Clinical Immunology Research (ACIR) CenterNational Cheng Kung University Tainan, TAIWANChất lượng cuộc sốngChất lượng cuộc sống của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng nặng bởi Viêm mũi dị ứng.Các ảnh hưởng thường gặp:Giảm chất lượng cuộc sốngMệt mỏiUể oảiGiảm hoạt động xã hộiẢnh hưởng đến học tậpLo lắngMất khả năng thích ứng với môi trườngDị ứng tại Châu Á Thái Bình Dương: Nghiên cứu về viêm mũi dị ứng3Đối tượng nghiên cứuCách lấy mẫuThời gian phỏng vấnNgười lớn hoặc trẻ em và thiếu niên được chẩn đoán viêm mũi dị ứng, có triệu chứng hoặc được điều trị trong 12 tháng quaĐiện thoại* và phỏng vấn trực tiếp# trên toàn quốc hoặc các thành phố lớnThời gian:10 - 90 phút.Trung bình: 34.9 phút.Quốc giaSố trường hợp phỏng vấnSố mẫu hoàn thànhPhilippines1,285#100AustraliaTrung QuốcHàn QuốcHong KongMalaysiaSingaporeĐài LoanViệt Nam3,534*19,580*608&2,118*491#2,002#1,780*2,588#303325300100100100100107TỔNG33,9861,535&Korea used a different methodology – physician referral.Impact of Nasal Allergies on Daily LifeQ30. 	During the worst one month period, would you say the condition impacted (your/his/her) daily life a lot, a moderate 	amount, some, a little or did not really impact daily life? N = 99Thời điểm viêm mũi dị ứng nặngQ15b. During what particular months of the year are (your/his/her) nasal allergies the worst? Base: Reported seasonal allergies N = 82Các triệu chứng khó chịu thường gặp của viêm mũi dị ứng: nghiên cứu dị ứng tại Châu Á Thái Bình dươngQ19. Which of these symptoms was the MOST bothersome to (you/your child)?  Base: Had at least one extremely or moderately bothersome symptom, N = 89Mức độ khó chịu của triệu chứng:tất cả quốc gia Châu Á Thái Bình DươngQ18. 	When (you have/your child has) nasal allergy attacks, how bothersome are the following symptoms usually: extremely 	bothersome, moderately bothersome, slightly bothersome, or not bothersome? 	Base: Had symptom at least a few days a monthNăng suất lao động/ làm việc trung bìnhQ26. 	Thinking about (your/your child’s) ability to do the things (you want/ he/she wants) to on a scale from 0 to 100, where 100 means 100% able, where would you rank (your/his/her) ability on days when (you don’t have/he/she doesn’t have) nasal allergy symptoms? N = 300Q27. 	Where would you rank (your/your child’s) ability to the things (you want/he/she wants) to do on the same scale of 0 to 100, where 100 means 100% able, when (your/his/her nasal) allergies are at their worst? N = 100Viêm mũi dị ứngViêm mũi tái diễn do phản ứng có trung gian IgE của niêm mạc mũi với dị nguyên.Đặc trưng bởi hắt hơi, ngứa, ngạt mũi,sổ mũi và các triệu chứng tại mắt.Source: Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl):S147; Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004; 24:758; Linneberg. BMJ 2005:331.352; Wjst et al. PLoS Med. 2005; 2:e294; Jarvis et al. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116:675. Tần suất viêm mũi dị ứng (VMDU)VMDU là bệnh mạn tính thường gặp, đặc biệt dưới 18 tuổi500 triệu người trên toàn thế giới, 250 triệu người tại Trung QuốcTrên 40% trẻ emHậu quảẢnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, việc học tập/ lao động vànăng suất làm việcViêm mũi dị ứngXuất hiện khi tiếp xúc với dị nguyên ngoài môi trường.	A. Phấn hoa- gỗ bulo, cỏ	B. Mạt nhà 	C. Lông động vật 	D. Gián và một số mốc đặc biệt	 	Quá trình phát triển viêm mũi dị ứngChẩn đoán1.Bệnh sử a. Tiếp xúc dị nguyên đặc hiệu b. Ngạt mũi, chảy mũi, ngứa mũi và hắt hơi c. Tiền sử gia đình về bệnh dị ứng2. Test lẩy daPhân loại của ARIA về viêm mũi dị ứngTrung bình- nặngMột hoặc nhiều hơn Rối loạn giấc ngủẢnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, thể thao, giải tríẢnh hưởng đến học tập và làm việcCó các triệu chứng khó chịuGián đoạn 4 ngày/ tuầnHoặc  4 tuầnDai dẳng 4 ngày/ tuầnVà  4 tuầnNhẹ Tất cả các triệu chứngKhông ảnh hưởng giấc ngủKhông ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, thể thao, giải tríHọc tập và làm việc bình thườngKhông có triệu chứng khó chịuScadding, G. Prim Care Respir J. 2010Strengths and weakness of the two-level ARIA severity classification (mild vs. moderate/severe) for ARStrengthsWeaknessesEasy to applySome duplication between questionsPatient-centredMild patients unlikely to seek treatmentEmphasizes the existence of severe allergic rhinitisModerate-severe patients form a heterogeneous groupCorrelated with disease-specific quality of life, sleep quality, work productivity and visual analogue scale scoresPoor uptake by physicians (both primary care physicians and specialists)Not extensively applied by physicians – even those who are aware of the classificationDoes not take account of past and present treatmentsDemoly et al. Clinical & Translational Allergy 2013Nhẹ gián đoạnTrung bình- nặngGián đoạnNhẹ dai dẳngTrung bình-Nặng dai Dẳng Cromone tại chỗ (ổn định tế bào Mast) Antihistamine tại chỗ hoặc toàn thân không gây buồn ngủThuốc chống xung huyết tại mũi ( 2 lần/ tuần3 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu của kiểm soát 1 phầnẢnh hưởng đến hoạt độngKhông Bất kỳTriệu chứng ban đêm/ thức giấcKhôngBất kỳĐiều trị cơn hen cấpKhông ( 2 lần/ tuầnChức năng phổi (PEF hoặc FEV1)Bình thường5 tuổi, vị thành niên và người lớnMức độ kiểm soátĐiều trịKiểm soátDuy trì và tìm điều trị tối thiểuKiểm soát 1 phầnCân nhắc tăng bậc để đạt hiệu quả điều trịKhông kiểm soátĐiều trị đến khi kiểm soátKịch phátĐiều trị cơn hen cấpGiảmTăngBước 1Bước 2Bước 3Bước 4Bước 5Giáo dục bệnh nhân, quản lý môi trường(Nếu cần tăng bậc vì kiểm soát kém, kiểm tra kỹ thuật xịt, tuân thủ liều và xem lại chẩn đoán bệnh hen.)SABASABALựa chọn kiểm soát***Chọn 1Chọn 1Điều trị bước 3 kết hợp 1 hoặc nhiều biện pháp Điều trị bước 4 kèm thêm ICS hít liêu thấp*ICS hít liều thấp kết hợp SABAICS liều trung bình hoặc cao kết hợp LABAGlucocorticosteroid uống (liều tối thiểu)Leukotriene**ICS liều thấp hoặc caoICS liều thấp kết hợp leukotrieneLeukotriene theophyllineĐiều trị Anti-IgEICS liều thấp kết hợp theophyllineGiảmTăng Các bước điều trịKiểm soát hen kém? –hãy kiểm tra mũi.Vai trò của viêm mũi dị ứng đối với hen phế quảnScadding, G. Prim Care Respir J. 2010L. gasseri là một vi khuẩn kỵ khí, gram dương nằm trong nhóm vi khuẩn acid lacticHình gậy và không có bào tửSống ở đường tiêu hóa của người và động vật với chức năng lên menLactobacillus gasseri (L. gasseri) và đáp ứng miễn dịch Mouse splenocytesIL-12DCs activationIL-10 secretionDecreased IgE expression and enhanced Th1 responseMice of allergic asthmaAttenuated airway inflammation and Th17 response (Int J Food Microbiol. 2007;120:274-81.; Cytokine. 2011;56:520-30. ; Microbiol Immunol. 2006;50:701-6. ; Br J Nutr. 2012;108:130-9.)47L. gasseri BIỂU ĐỒ NGHIÊN CỨULưu lượng đỉnh thở ra (PEFR) (tắc nghẽn đường thở) Các triệu chứng ban ngày 0Không có triệu chứng1Ho gián đoạn2Ho do gắng sức 3Thở rít cần SABA4Khó thở, cần điều trị cấp cứuprobioticsplaceboCác triệu chứng tại mũiKhông Đôi khiThường xuyênNgứa mũi0 12Hắt hơi012Ngạt mũi01 2Sổ mũi012P=0.006＊P=0.144Các triệu chứng tại mắt0Bình thường1Ngứa mắt (1 hoặc 2 bên)2Phù nề hoặc viêmP=0.001＊P=0.425Triệu chứng ngoài daP=0.007＊P=0.1320Bình thường1Ngứa, không có ban2Ban tại chỗ3Ban trên 2 vị tríLưu đồ điều trị viêm mũi dị ứngThêm corticoid tại chổ (INS)Ít tác dụng phụ nếu dùng đúng cách – xem hướng dẫnTác dụng sau 6-8h sử dụng lần đầu tiên nhưng tác dụng tối đa có thể không đạt được sau 2 tuần sử dụngCác loại INS có hiệu quả tương đương nhau, hấp thu toàn thân ít với mometasone và fluticasone, và cao với betamethasone với dexamethasoneGây tăng nhãn áp, thận trọng khi dùng cho bệnh nhân glocomFluticasone được Anh quốc cho phép dùng với trẻ trên 4 tuổi trong thời gian ngắnChẩn đoán bằng lâm sàng  test lẩy da đặc hiệu IgETránh các dị nguyên  rửa mũiTriệu chứngAntihistamin không gây nghiện uống/ tại chỗSử dụng thường quy tốt hơn sử dụng khi cầnThế hệ 1 như chlorphenamine gây nghiện có thể làm ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày nên hạn chế sử dụng. Antihistamin không gây nghiện có thể dùng cho trẻ trên 1 tuổi tại AnhĐiều trị thất bạiScadding, G. Prim Care Respir J 2010, 21;122Điều trị thất bạiSổ mũi trong-thêm ipratropium tại chỗKiểm tra cách dùng/ tuân thủ điều trị, tăng liều nếu cầnCân nhắc dùng corticoid đường uống trong thời gian ngắn để kiếm soát tốt trong những trường hợp ngạt mũi nặng hoặc giai đoạn quan trọng như thi cửLuôn sử dụng kết hợp INS: khuyến cáo liều cho người lớn 0.5mg/kg uống vào buổi sáng sau ăn trong 5-10 ngàyNgứa mũi/ hắt hơi- thêmAntihistamin không gây nghiệnChảy mũi – thêm kháng Leukotriene nếu có dị ứngNgạt mũi? viêm/Bất thường cấu trúcĐiều trị thất bạiCân nhắc phẫu thuậtCân nhắc điều trị miễn dịch nếu dị ứng với 1 dị nguyênThêm (ngắn ngày)Thuốc chống xung huyếtHoặc corticosteroid uốngHoặc antihistamin không gây nghiện uống kéo dài hoặc ức chế leukotriene/azelastin Scadding, G. Prim Care Respir J 2010, 21;122Lưu đồ điều trị viêm mũi dị ứng