Xét nghiệm đánh giá khi dùng thuốc chống đông đường uống và đường tiêm - Trần Thị Kiều My
NHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU
• 3 giai đoạn:
- Cầm máu ban đầu
- Đông máu huyết tương
- Tiêu sợi huyết
• Các thành phần tham
gia:
- Thành mạch
- Tiểu cầu
- Yếu tố đông máu huyết
tương
- Hệ thống tiêu sợi huyết
- Các yếu tố chống đông
sinh lý
Tóm tắt nội dung Xét nghiệm đánh giá khi dùng thuốc chống đông đường uống và đường tiêm - Trần Thị Kiều My, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
n K 2. Heparin (UH, LMWH) 3. Nhóm thuốc kháng trực tiếp yếu tố IIa, Xa (đường uống mới-NOACs) 4. Các thuốc khác 14 Development of anticoagulants over the past century 1980s 1940s 1930s 1990s 2000s 2010s Unfractionated heparins: antithrombin-dependent inhibition of FXa & FIIa in 1:1 ratio Vitamin K antagonists: indirectly affect synthesis of multiple clotting factors Low-molecular weight heparin: indirect/direct inhibition of FXa > FIIa (2:1 to 4:1) Direct thrombin inhibitor Indirect factor Xa inhibitors Direct thrombin inhibitor Direct factor Xa inhibitors Parenteral Oral Coagulation cascade XIIa IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Xa Coagulation cascade XIIa IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Xa Targets of heparin Activated partial thromboplastin time (APTT) Coagulation cascade XIIa IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Xa Targets of heparin Activated partial thromboplastin time (APTT) Thrombin time (TT) Coagulation cascade IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Vitamin K dependant factors Xa XIIa Coagulation cascade IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Vitamin K dependant factors Xa Prothrombin time XIIa Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông cổ điển Loại thuốc Yếu tố đích Các test dùng theo dõi và hoặc đánh giá hoạt tính heparin không phân đoạn(UH) Anti-thrombin activity (and to lesser extent anti- FXa, FIXa and FXIa activity) • APTT • Anti-Xa • Thrombin time Kháng Vitamin K Các yếu tố phụ thuộc vitamin K(i.e. II, VII, IX, X) • PT / INR Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692 Coagulation cascade XIIa IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Xa Main target of LMWH Coagulation cascade XIIa IIa Intrinsic system (surface contact) XII XI XIa Tissue factor IX IXa VIIa VII VIII VIIIa Extrinsic system (tissue damage) X V Va II Fibrinogen Fibrin (Thrombin) Xa Main target of LMWH Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông cổ điển Loại thuốc Yếu tố đích Các test dùng theo dõi và hoặc đánh giá hoạt tính heparin không phân đoạn(UH) +ATIII (ức chế XIIa, Xia, Ixa, Xa, IIa) • APTT • Anti-Xa • Thrombin time Kháng Vitamin K Các yếu tố phụ thuộc vitamin K(i.e. II, VII, IX, X) • PT / INR LMWH Ức chế trực tiếp Xa (tác dụng ức chế thrombin ít) • anti-Xa Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692 Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông khác Loại thuốc/đường dùng Yếu tố đích Các test dùng theo dõi và hoặc đánh giá hoạt tính Fondaparinux (TDD) Ức chế gián tiếp nhưng chọn lọc FXa qua ATIII • Anti-Xa Lepirudin (hirudin) (TM) Ức chế trực tiếp thrombin • APTT (1.5-2.5 x baseline APTT) • ECT Bivalirudin (oligopeptide of hirudin) (TM) Ức chế trực tiếp thrombin • ACT Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692 THROMBIN Dabigatran Thuốc kháng đông đường uống mới ( NOACs) Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Xa Tests for Dabigatran: Semi- quantitative Normal aPTT = no pharmacologically relevant anticoagulation • median peak level ~2-fold that of control after 150mg BID • ~1.5-fold prolongation at trough expected after 150 mg BID • ~2–3-fold prolongation at trough → higher bleeding risk May show false prolonged measures in first 2–3 days after surgery May be prolonged by heparin and its derivatives ECT or TT aPTT Normal ECT = no pharmacologically relevant anticoagulation 3−4-fold elevation at trough → higher bleeding risk Normal TT = no clinically relevant anticoagulant activity May be prone to substantial interlaboratory variability aPTT = activated partial thromboplastin time, ECT = escarin clotting time, TT = thrombin time Assessment before Surgery & Intervention • Activated partial thromboplastin time (aPTT) • Thrombin time (TT) Pernod G, Albaladejo G, et al. 2013 Pernod G, Albaladejo G, et al. 2013 NOACs : General and specific assays Test Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Specific Drug Specific dTT ECT Anti-FXa Anti-FXa Anti-FXa General aPTT ↑↑↑ ↑ ↑ ↑ PT ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ TT ↑↑↑↑ - - - INR Cannot be used Cannot be used Cannot be used Cannot be used aPTT = activated partial thromboplastin time; dTT = diluted thrombin time; ECT = ecarin clotting time; INR = international normalized ratio; FXa = coagulation Factor Xa; PT = prothrombin time; Theo dõi đông máu và các xét nghiệm Labo với NOACs • Không đòi hỏi theo dõi điều trị thường quy • Xét nghiệm về các tác dụng của thuốc khi: – Trước mổ hoặc các thủ thuật xâm nhập – Chấn thương – Nghi ngờ quá liều – tương tác thuốc, suy thận – Bệnh nhân có chảy máu • Chảy máu nặng –Tác dụng quá mức của thuốc • Chảy máu do nồng độ thuốc quá cao hay do lý do khác? Khi bệnh nhân chảy máu • Tìm nguyên nhân chảy máu • Kiểm tra đếm tế bào máu, đông máu, chức năng thận, chức năng gan • Thời điểm dùng thuốc cuối cùng - có sự liên quan nào với tác dụng chống đông của NOACs ? • Ngừng ngay loại thuốc NOACs đang dùng. • Xác định vị trí và mức độ chảy máu • Cứu chữa tích cực • Ngăn chặn tác dụng chống đông của thuốc Loại bỏ NOACs • Dùng than hoạt tính • Uống than hoạt tính nếu uống thuốc trong vòng 4 giờ • >99% Dabigatran bị hấp phụ trên in vitro • Lọc máu • Dabigatran có thể lọc được vì nó gắn khá lỏng lẻo với protein huyết tương(∼35%) • Mức độ loại bỏ của thuốc trung bình - 62% sau 2 h và 68% sau 4 h • Rivaroxaban/Apixaban – gắn rất mạnh với albumin, KHÔNG lọc được Am. J. Hematol. 87:S141–S145, 2012 • Không có thuốc giải độc đặc hiệu cho các loại thuốc này • Huyết tương, HT tươi đông lạnh, tủa lạnh sẽ không ngăn chặn được NOAC vì nó sẽ ức chế ngay thrombin / yếu tố Xa trong chế phẩm truyền vào. • Chất có tiềm năng để ngăn chặn được là yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp prothrombin cô đặc (4Factor PCC) , Feiba. • Chưa có nhiều dữ liệu về hướng dẫn điều trị biến chứng chảy máu của thuốc Loại trừ tác dụng của NOACs Chất có tiềm năng “ngăn chặn”- phức hợp Prothrombin cô đặc 4 yếu tố Rivaroxaban Ở người – Thời gian PT kéo dài đã bị đảo ngược lại và đưa chức năng đông máu trở về bình thường ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Dabigatran Ở người – không có tác dụng ngăn chặn đối với dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh Apixaban Ở người - Thời gian PT kéo dài đã bị đảo ngược lại và đưa chức năng đông máu trở về bình thường ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Am. J. Hematol. 87:S119–S126, 2012 • Phức hợp Prothrombin cô đặc (PCCs) thường dùng để điều trị chảy máu do thuốc kháng Vitamin K. • Loại 4 yếu tố - có đủ FII, FVII, FIX và FX • Loại 3 yếu tố - nồng độ FVII rất thấp Chất có tiềm năng “ngăn chặn”- FEIBA Rivaroxaban • Ở người- máu toàn phần – giảm thời gian máu đông xuống 1/3 so với ban đầu trên in vitro Dabigatran Ở người- máu toàn phần – ngăn chặn tác dụng của thuốc kháng đông trên TEG (in vitro) • Tuy nhiên, FEIBA có liên quan với tăng nguy cơ huyết khối lớn so với PCCs chưa hoạt hóa Am. J. Hematol. 87:S119–S126, 2012 • FEIBA – Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent • Điều chế từ huyết tương với lượng kết hợp đặc biệt các yếu tố đông máu. Cung cấp cả yếu tố II và yếu tố Xa để hoạt hóa nhanh chóng thrombin • FEIBA-NF chứa yếu tố II, IX và X, chủ yếu ở dạng chưa hoạt hóa, và yếu tố VII ở dạng hoạt hóa Chất có tiềm năng “ngăn chặn”- VIIa Rivaroxaban • Mới nghiên cứu trên động vật Apixaban • Trên người – Yếu tố FVIIa tái tổ hợp hiệu quả hơn PCC trong việc điều chỉnh thời gian đông máu và các thông số của đàn hồi đồ cục máu Dabigatran • Mới có báo cáo ca bệnh sử dụng trong trường hợp chảy máu trong phẫu thuật Hết sức chú ý nguy cơ huyết khối Am. J. Hematol. 87:S119–S126, 2012 Các thuốc giải độc trong tương lai Dabi-Fab (Phần Fab của kháng thể đơn dòng từ người - Fab BI 655075) • Là một mảnh từ kháng thể của người gắn vào dabigatran • Ức chế hoàn toàn tác dụng của dabigatran in vitro và in vivo r-Antidote (PRT064445) • Là protein tái tổ hợp ở dạng bất hoạt của yếu tố Xa nhưng thiếu phần gắn màng γ-carboxyglutamic acid • Không thể gắn với phức hợp prothrombinase để chuyển hóa thrombin • Vẫn có tác dụng gắn vào tất cả các loại chất ức chế yếu tố Xa • Tùy theo liều mà có thể ngăn chặn tác dụng ức chế yếu tố Xa của các loại thuốc • Dùng cho các chất ức chế FXa và LMWHs và fondaparinux) Blood 121: 3554–3562 Nat Med 19: 446–451. Xét nghiệm Tam dừng liều tiếp theo Hoặc ngừng hẳn NOACs r VIIa PCCs Feiba Điềutrịtriệuchứng Băngéptạichỗchảymáu Canthiệpphẫuthuậthoặctiaxạ Bùdịchvàhỗtrợvềhuyếtđộng nếugiảmthểtíchtuầnhoàn Truyềnchếphẩmmáu(nếumất máuhoặcgiảmtiểucầuhoặcrối loạnđôngmáu) CânnhắcTranexamicacid Uốngthanhoạttính LọcmáuvớiDabigatran Nhẹ Trung bình đến nặng Đe dọa tính mạng Chiến lược điều trị khi có chảy máu trong khi sử dụng NOACs THANK YOU!
File đính kèm:
xet_nghiem_danh_gia_khi_dung_thuoc_chong_dong_duong_uong_va.pdf
