Điều trị Hybrid trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - Đinh Thị Thu Hương

ĐIỀU TRỊ HYBRID TRONG 
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG 
HUYẾT 
KHỐI 
TĨNH 
MẠCH 
SÂU 
Di trú THUYÊN 
TẮC 
PHỔI 
Huyết khối 
Cục máu đông 
THUẬT NGỮ QUY ƢỚC 
GỐI 
HKTM đoạn gần 
HKTM đoạn xa 
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 
CHI DƢỚI 
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 
TTP: thuyên tắc phổi 
TỪ VIẾT TẮT 
CẤP 
< 14 ngày 
3 
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
kẻ sát nhân thầm lặng 
80% 
Không có 
triệu chứng 
 Gần 80% TT-HKTM không 
có triệu chứng 1,2 
 Trên 70% tử vong do thuyên 
tắc phổi chỉ đƣợc xác định 
sau khi tử thiết 2,3 
1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 
2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5 
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81 
Loét chân Thuyên tắc phổi 
mạn tính 
Thuyên tắc 
phổi 
Huyết khối tĩnh mạch sâu 
H/chứng 
hậu huyết khối 
Tử vong 
Suy van tĩnh 
mạch sâu 
Tăng áp lực 
ĐM phổi 
HẬU QUẢ 
HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
 10 – 100% là tỷ lệ biến chứng hậu huyết khối sau khi bị HKTM sâu 
chi dưới theo các nghiên cứu về dịch tễ (thay đổi phụ thuộc vào 
tiêu chuẩn chọn, và thời gian theo dõi) 
 Nghiên cứu đa trung tâm tại Canada, sử dụng thang điểm Villalta: 
2 năm sau khi bị HKTM sâu chi dưới: 
 43% BN biểu hiện hội chứng hậu huyết khối, trong đó: 
 30% mức độ nhẹ (điểm 5 – 9) 
 10% mức độ trung bình (điểm 10 – 14) 
 3% mức độ nặng (điểm > 14, hoặc loét) 
 Các yếu tố nguy cơ: 
Ann Intern Med 2008;149:698–707. 
YẾU TỐ NGUY CƠ P 
Vị trí huyết khối ở chậu – đùi Tăng 2,23 lần p < 0,001 
Tái phát HK cùng bên Tăng 1,78 lần P = 0,001 
Béo phì Tăng 0,14 với mỗi kg/m2 P < 0,001 
Tuổi Tăng 0,3 với mỗi 10 tuổi P = 0,011 
Giới Tăng 0,79 P = 0,02 
 ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
 Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K 
 Thuốc chống đông thế hệ mới (NOACs) 
 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP 
 Tiêu sợi huyết qua 
đƣờng ống thông (CDT) 
 Lƣới lọc TM chủ dƣới 
 Hút huyết khối (PMCT) 
 Phẫu thuật lấy huyết khối 
 Phẫu thuật lấy huyết khối + nối 
thông động tĩnh mạch tạm thời 
(AVF) 
CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI CẤP 
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
 ĐIỀU TRỊ HYBRID 
 HOT 
 CDT/PMCT + AVF 
TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG 
(CDT: catheter-directed thrombolysis) 
 Nghiên cứu CAVENT: So sánh hiệu quả của điều trị 
HKTMS tầng đùi chậu bằng tiêu sợi huyết qua ống thông 
(CDT), với điều trị thƣờng quy bằng chống đông: 
 10% tử vong trong 
- BN được điều trị bằng CDT có tỷ lệ bị hội chứng hậu huyết khối thấp hơn, 
tuy nhiên, tỷ lệ HKTM tái phát, hay tử vong không thay đổi 
Lancet 2012, 379 (9810) 
 Nghiên cứu hồi cứu (2005-2010) cho thấy: 3594 BN điều 
trị bằng CDT (4,1% BN bị HKTMCD) có tỷ lệ phải truyền máu cao 
gấp 2 lần, chảy máu nội sọ gấp 3 lần, thuyên tắc phổi gấp 1,5 
lần, phải đặt lƣới lọc TM chủ dƣới gấp 2 lần, so với BN điều trị 
bằng chống đông thƣờng quy: 
JAMA internal medicine, 2014, 174(9) 
TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG 
(CDT: catheter-directed thrombolysis) 
 Hệ thống Angiojet 
- Thân catheter có nhiều lỗ để bơm thuốc 
tiêu sợi huyết, sau đó hút huyết khối 
- Nghiên cứu ATTRACT (kết thúc 2017) 
 Hệ thống Ekos Endo wave 
- Tiêu sợi huyết qua catheter, đƣợc tạo 
thuận bằng siêu âm 
- Nghiên cứu CAVA 
 Hệ thống Trelis 
- Catheter có bóng ở 2 đầu, đƣợc bơm 
phồng lên để cô lập đoạn tĩnh mạch bị tắc 
sau đó bơm thuốc tiêu sợi huyết 
CAN THIỆP HÚT HUYẾT KHỐI 
(PMCT: Pharmacomechanical Thrombolysis) 
 Thực hiện lần đầu năm 1937 
 Lansing và Davis (1968): sau 
phẫu thuật 15/17 BN còn phù; 
16/17 BN có suy van 
 Kỹ thuật thay đổi: lấy huyết khối 
+ nối thông động tĩnh mạch tạm 
thời (AVF): 
- Plate (1997): n=30, so sánh phẫu 
thuật với BN điều trị chống đông sau 
10 năm: 46% phù (71%), 8% loét (18%). 
- Meissner (1996): 27 BN đƣợc phẫu 
thuật: sau 30 ngày không có BN nào bị 
huyết khối lại, sau 1 năm có 16 BN bị 
phù, nhƣng TM thông, không huyết 
khối 
Nghiên cứu nhỏ, số 
lượng BN ít, 
PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI 
(Surgical thrombectomy) 
Eur J Vasc Endovasc Surg 14: 367-374 
World J Surg 20: 1149-1155 
. 
PHẪU THUẬT HYBRID 
1. HOT: Hybrid operative throbectomy 
 L.E.Rodriguez: Mở trực tiếp vùng Scarpa bên chi bị huyết khối 
sau đó sử dụng Fogarty luồn vào tĩnh mạch tắc để lấy huyết khối 
 Từ 2011-2014: 28 BN đƣợc điều trị HOT (75% lấy hoàn toàn HK, 
25% lấy không hoàn toàn): 20 BN theo dõi sau 378 ngày: HK không 
hoàn toàn mạn tính ở tầng chậu đùi 16/20, đùi khoeo 7/20. Dòng 
trào ngƣợc nặng (>3 ’’) tầng chậu đùi 1/20, đùi khoeo 3/20. 
2. CDT/PMCT + AVF ? 
J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2015;3:438-41 
Khuyến cáo Nhóm 
Mức bằng 
chứng 
Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter cân nhắc chỉ định trong 
trường hợp HK lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy 
cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia 
cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1 năm, không có chống 
chỉ định (1) 
IIb C 
Lƣới lọc tĩnh mạch chủ dƣới chỉ định cho bệnh nhân 
HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống 
đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), 
hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều 
trị chống đông liều tối ưu (2) 
I C 
Phẫu thuật lấy HK cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị HK lớn 
cấp tính (< 7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng 
sống > 1 năm, không có chống chỉ định; hoặc HK có nguy cơ đe 
dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea 
dolens) (3) 
IIb B 
KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 
 ĐIỀU TRỊ HYBRID 
 Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi 
và đặt patch 
 Nong đặt stent TM + làm AVF 
 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP 
 Nong tĩnh mạch và 
đặt stent 
 Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch 
CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 
HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
 Nghiên cứu của Raju và Neglen: tổng số 982 chi đƣợc can 
thiệp (1997-2005): 
• Tỷ lệ thông tiên phát, tiên phát hỗ trợ, thứ phát (can thiệp 
lại) sau 6 năm theo dõi là 57%, 80%, 86% 
• Sau 5 năm: 
• 59% BN không còn đau 
• 39% hoàn toàn không phù 
• 55% loét lành sẹo, không tái phát 
J Vasc Surg 2007; 46:979-90 
CAN THIỆP NONG, ĐẶT STENT TĨNH MẠCH 
(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting) 
 Thống kê tại Mayo-Clinic: 
• Phẫu thuật bắc cầu: Tại Mayo Clinic 
• 78% thông, với cầu nối đùi – đùi 
(25BN) 
• 86% thông, với cầu nối đùi – chậu, 
chậu – chủ 
• 76% thông, với cầu nối đùi - chậu 
PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH 
(Open bypass procedures) 
Phlebology 2012;27 Suppl 1 :103–106 
1. Chỉ định phẫu thuật khi: 
 Không thể luồn dây dẫn qua 
TM bị tắc để nong bóng 
 Tắc TM chậu là do chấn 
thương, hoặc trước đó đã 
từng thắt, kẹp TM chậu 
 Huyết khối tầng chủ - chậu 
kèm theo phình tĩnh mạch 
 Đặt stent thất bại 
 BN ung thư, có xâm lấn TM 
chủ dưới hoặc TM chậu 
 Có thiểu sản, bất sản TM chậu 
2. Không chỉ định phẫu thuật 
khi: 
• Dòng chảy TM thượng lưu kém, 
do HK lan rộng, tắc cả tầng đùi – 
cẳng chân. 
• Dòng chảy TM hạ lưu kém do HK 
lan rộng đến TM chủ dưới 
• BN không điều trị được thuốc 
chống đông 
• TM hiển < 4 mm: không làm được 
Palma 
• Có bệnh ĐM kèm theo, nên không 
thể làm được AVF 
• BN bị HKTMS chi dưới cấp tính 
• BN có nguy cơ cao khi phẫu thuật 
PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH 
(Open bypass procedures) 
Phlebology 2012;27 Suppl 1 :103–106 
1. Bao gồm: 
 Đặt stent TM đùi – chậu 
 Mở rộng TM đùi hoặc TM đùi chung, sau đó đóng lại bằng 
mảnh TM hiển hoặc patch. 
2. Chỉ định tối ƣu: 
 Huyết khối lan rộng đến TM đùi chung, và TM đùi sâu còn 
thông tốt 
3. Không chỉ định: 
 Dòng chảy thượng lưu, gồm cả dòng chảy ở TM đùi sâu kém 
 Có các chống chỉ định của đặt stent tĩnh mạch 
PHẪU THUẬT HYBRID 
Phlebology 2012;27 Suppl 1 :103–106 
1. Gloviczki: Từ 1985 – 2009: 60 BN với 64 thủ thuật (42 phẫu 
thuật mở và 12 hybrid) đƣợc theo dõi: 
 17% nhóm phẫu thuật và 33% nhóm hybrid bị tắc lại sớm, cần 
can thiệp lại. Tỷ lệ TM thông khi ra viện của nhóm phẫu thuật là 
96%, nhóm hybrid là 92%. Không có thuyên tắc phổi ,tử vong, 
huyết khối lan rộng. 
 Tỷ lệ thông tiên phát và thứ phát sau 5 năm là 43% và 58%. 
 60% BN trong nghiên cứu không phù, không đau cách hồi 
2. Vogel et al (2012): 10 BN làm hybrid trong đó có 2 AVF. 5 
BN đƣợc theo dõi sau 6 tháng: chỉ có 1 BN bị tắc lại một 
phần TM đùi . 
PHẪU THUẬT HYBRID 
J Vasc Surg 2011;53:383–93 
J Vasc Surg 2012;55:129–35 
KẾT LUẬN 
1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt ở tầng 
chậu – đùi, có thể để lại những di chứng lâu dài và 
nặng nề nhƣ hội chứng hậu huyết khối 
2. Bên cạnh điều trị kinh điển là thuốc chống đông: can 
thiệp, phẫu thuật, cũng nhƣ sự kết hợp của hai 
phƣơng pháp này ngày càng phát triển. 
3. Cần có sự phối hợp tốt giữa các chuyên khoa, cũng 
nhƣ cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên đủ lớn và lâu 
dài, để đánh giá hiệu quả của các phƣơng pháp nói 
trên.quan trọng. 
 @ Tunglam garden 
Xin ch©n thµnh 
c¶m ¬n! 
Mở rộng 
CÁC PHA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
Lâu dài Ban đầu 
Kearon C et al. Chest 2012 
0 – 7 ngày 
Heparin, 
Heparin TLPT thấp 
Fondaparinux 
Rivaroxaban 
>3 tháng, hoặc kéo dài , định 
kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích 
Tới 3 tháng 
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) 
Hoặc Heparin TLPT thấp 
Hoặc dabigatran/rivaroxaban ? 
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) 
Hoặc Heparin TLPT thấp 
Hoặc abigatran/rivaroxaban ? 
CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ 
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 
0 – 7 ngày 7 ngày → 3 tháng 3 tháng → vô thời hạn