Điều trị bệnh thận mạn - Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa

cũng không chứa calci, an tòan và hiệu quả 
để kiểm soát tăng phosphate, mới được FDA công nhận . 
 Vì hạ calci là yếu tố mạnh kích thích tiết PTH, nên cần điều chỉnh calci tăng lên trị số 
bình thường. Có thể dùng calci uống nhưng cần thận trọng vì có thể tăng nguy cơ calci 
hóa thành mạch máu và gây bệnh xương vô năng. 
3.9. Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan điện giải 
Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, rối loạn chủ yếu là toan chuyển hóa.. Rối loạn này gây tăng 
mất xương, tăng tác dụng PTH, và giảm sản xuất 1,25(OH)2vitamin D3. Điều chỉnh toan 
máu làm chậm diễn tiến cường tuyến cận giáp thứ phát. Có thể giữ bicarbonate máu ≥ 22 
mEq/l bằng cách uống sodium bicarbonate 1 – 4 g/ngày, nhưng cần theo dõi cẩn thận vì có 
nguy cơ tăng huyết áp và quá tải dịch. Ở bệnh nhân tăng huyết áp hay phù không dùng 
được sodium bicarbonate, lợi tiểu quai có thể giúp phần nào điều chỉnh toan chuyển hóa. 
Dung dịch cần bù là natribicarbonat truyền tĩnh mạch. Tùy từng trường hợp cụ thể, tình 
trạng tim mạch, huyết áp ta có thể bù. NaHCO3 truyền TM được bù theo công thức 
[HCO3](mEq/L) = [0.5 x trọng lượng cơ thể(kg)] x (24-[HCO3 đo được]) 
Trường hợp toan chuyển hóa nặng pH <7.2, HCO3- <10mmol/l , bệnh thận giai đoạn cuối 
cần điều chỉnh bằng cách lọc máu ngoài thận. 
Rối loạn điện giải chủ yếu là tình trạng tăng kali máu: hạn chế nhập kali đưa vào bằng 
đường ăn uống, điều chỉnh tình trạng toan hóa máu; Resin trao đổi ion uống: 
Kayexalate(20-50g) cho kèm với sorbitol(100-200ml sorbitol 20%) giúp tăng thải K+ qua 
đường ruột, hiệu quả trong vài giờ kéo dài 4-6 giờ; Lợi tiểu furosemide tăng thải kali qua 
đường tiểu trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu được; Nếu kali máu tăng nặng bệnh thận 
giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo. 
3.10. Dinh dưỡng 
Chế độ ăn của bệnh nhân bệnh thận mạn rất quan trọng, điều trị tốt sẽ giúp bệnh nhân kéo 
dài thời gian tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Độc chất có nhiều chất nguồn gốc từ 
biến dưỡng đạm mà ra do đó giảm cung cấp đạm sẽ (1) làm giảm hiện tượng siêu lọc trong 
các nephron còn lại, giảm đạm niệu, giảm tốc độ xơ chai cầu thận ; (2) giúp giảm sản sinh 
và tích tụ độc tố gây hội chứng urê huyết, giúp làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn, vẫn 
còn bàn cải ; (3) giảm bớt tình trang toan huyết (các gốc hữu cơ nằm trong chất đạm), toan 
huyết sẽ làm tăng tốc độ xơ chai cầu thận, làm tê liệt tế bào não gây hôn mê, ngưng tim, 
gây tăng kali máu, ức chế tái hấp thu glucose màng tế bào. 
Tiết chế đạm có hai mặt, cũng có thể làm suy dinh dưỡng đạm. Giảm Albumin được ghi 
nhận làm gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh thận giai đoạn cuối, và albumin máu thấp là chống 
chỉ định trong lọc màng bụng. Nên đo nồng độ albumin máu mỗi 1-3tháng. 
6 
Bảng 3.2: Dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3,4 
Chất cần đảm bảo cung cấp Mục tiêu 
- Natri 
- Protein 
- Tổng lượng calo/ ngày 
- Phospho 
- Kali 
≤ 2g/ngày 
0.6-0.75g/kg/ngày 
35kcal/kg/ngày 
800-1000mg/ngày 
2-3g/ngày 
Khi bệnh thận tiến đến giai đoạn cuối, cần thay đổi chế độ ăn để tránh suy dinh dưỡng, 
tránh làm nặng thêm toan hóa máu, và tránh các biến chứng đe dọa tính mạng như quá tải 
thể dịch hay tăng kali máu. Theo khuyến cáo KDIGO 2012 bệnh nhân bệnh thận mạn có 
GFR < 30ml/phút/1,83 m2 da (G4-G5) gợi ý chế độ ăn protein 0,8g/kg /ngày ở bệnh nhân có 
đái tháo đường hoặc không đái tháo đường. Tránh dùng quá nhiều protein > 1,3 g/kg/ngày 
có nguy cơ triến triển bệnh thận mạn. Tình trạnh dinh dưỡng cần được đánh giá đều đặn để 
cung cấp protein tối ưu nhất cho bệnh nhân mà không gây tăng phosphate, tăng kali hay 
toan hóa máu. 
3.11 Đối với bệnh thận do đái tháo đường, ADA và K.DIGO đã đưa ra các đồng 
thuận sau: 
 Phòng ngừa béo phì. 
 Truy tìm và phòng ngừa đái tháo đường nơi quần thể có nguy cơ cao. 
 Kiểm soát đường huyết khi đái tháo đường xuất hiện. 
 Kiểm soát huyết áp khi tăng huyết áp xuất hiện. 
 Truy tìm bệnh thận do đái tháo đường; 
 Dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone nơi 
bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường; 
 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như xử trí LDL-C 
4. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN 
Mặc dù có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn, nhưng sớm hay muộn thì cũng sẽ 
tiến đến giai đoạn cuối. Bệnh nhân sẽ tử vong nếu không có các phương pháp điều trị thay 
thế thận. Bệnh nhân nên được tư vấn các phương pháp điều trị thay thế thận , ghép thận, 
cần được chăm sóc quan tâm động viên, phẩu thuật mạch máu trước (FAV) để chuẩn bị 
cho chạy thận nhân tạo định kỳ. Chỉ định tuyệt đối của lọc máu gồm đặc biệt là viêm 
màng ngoài tim, bệnh não do suy thận, toan hóa máu kháng trị, tăng kali máu hay quá tải 
dịch không kiểm soát được, suy dinh dưỡng ngày càng nhiều mặc dù với chế độ ăn hợp lý. 
Điều này thường xảy ra với GFR 5- 10 ml/phút/1,73 m2 da. Cách tốt nhất là chỉ định bắt 
đầu lọc máu cần dựa trên sự kết hợp chức năng thận được đánh giá bằng GFR hay CrCl, sự 
hiện diện các triệu chứng hay dấu hiệu của suy giảm chức năng thận tiến triển, các bệnh lý 
đi kèm, tuổi và ý muốn bệnh nhân. 
4.1. Chạy thận nhân tạo định kỳ 
Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt các sản phẩm chuyển hóa (urê, 
creatinin..) trong máu bệnh nhân ra ngoài cơ thể. Trong chạy thận nhân tạo, các chất độc 
được loại thải theo cơ chế khuyếch tán giữa máu và dịch lọc xuyên qua màng bán thấm 
nhân tạo. Bệnh nhân thường phải chạy thận nhân tạo 3 lần/ tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ. 
Bệnh nhân cần tình trạng mạch máu tốt để làm A-V fistula (đường lấy máu để chạy thận 
nhân tạo lâu dài). Theo K/DOQI, nên tạo lỗ dò động-tĩnh mạch khi creatinin huyết thanh > 
7 
4mg/dl, độ thanh thải creatinin(CrCl) < 25 ml/phút/1,73m2 hay dự kiến sẽ tiến đến 
BTMGĐC trong vòng 1 năm. 
Biến chứng có thể gặp: hạ huyết áp, chuột rút, hội chứng mất quân bình, dị ứng, chảy máu, 
tắt mạch khí, nhiễm khuẩn.. 
4.2. Thẩm phân phúc mạc 
Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển 
hóa hàng ngày ra ngoài cơ thể thông qua dịch lọc cho vào ổ bụng. Có sự trao đổi các chất 
và nước giữa máu và dịch lọc, các chất chuyển hóa và nước dư thừa sẽ qua màng bụng 
bệnh nhân và thải ra ngoài khi thay dịch. Thường đưa vào ổ bụng bệnh nhân trung bình 1-3 
lít dịch thẩm phân, ngâm từ 4-6 giờ, mỗi ngày thay dịch trung bình 4 lần, bệnh nhân có thể 
tự thực hiện . Ngoài ra cũng có phương pháp lọc màng bụng nhờ vào máy tự động. 
Ưu điểm: quá trình lọc xảy ra liên tục, tránh những biến đổi về nước điện giải, tránh hội 
chứng mất quân bình, tránh lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Được ưu tiên ở bệnh nhân 
suy tim nặng, bệnh nhân làm thông động tĩnh mạch khó khăn (bệnh nhân đái tháo đường). 
Hạn chế: màng bụng bị tổn thương, suy dưỡng, tăng áp lực ổ bụng.. 
4.3. Ghép thận 
Có thể lấy từ người chết não, hay từ người cho còn sống. Người bệnh có thể sinh hoạt gần 
như bình thường, ăn uống ít kiêng khem nhiều như trước. Tuy nhiên bệnh nhân phải uống 
thuốc chống thải ghép liên tục. Ghép thận với người cho sống nên được xem xét khi bệnh 
nhân có GFR < 20 ml/phút/1,73 m 2da trước đó 6 -12 tháng. 
Nhìn chung, các phương pháp điều trị thay thế thận do tính chất và tai biến biến chứng nằm 
viện của chúng gây không ít khó khăn cho bệnh nhân như phải tiết chế, lệ thuộc điều trị 
suốt đời..Do đó việc lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận phảỉ thích hợp cho tình 
trạng bệnh lý và vừa cho sự lựa chọn của bệnh nhân. 
5. KẾT LUẬN 
Điều trị bệnh thận mạn mục đích làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn 
cuối. Khi đến giai đoạn cuối thì phải có sự lựa chọn phương pháp thích hợp tùy từng bệnh 
nhân. Để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận cần (1)Loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm 
tình trạng suy thận. (2)Sử dụng các biện pháp làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận 
mạn.(3)Điều trị các biến chứng bệnh thận mạn. (4)Đặc biệt chú ý vấn đề dinh dưỡng bệnh 
nhân. (5)Điều trị thay thế thận khi có chỉ định. 
 TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. KDIGO(2013). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic 
Kidney Disease. 
2. Molitch ME et al (2015). ADA and KDIGO report : Diabetic Kidney Disease. Kidney 
International 87 .pp : 20–30 
3. Karl Skorecki, Jacob Green, Barry M. Brenner. Chronic Renal Failure. Harison’s Principles of 
Internal Medicine. International Ed, vol2, 15th Ed. 
4. Ying Chen, Vikrant Rachakonda, Michelle C.L.Cabellon (2010).Chronic Kidney Disease. The 
Washington Manual of outpatient Internal Medicine. 1st Ed. pp 404-412. 
5. Alen, A. M., Sherrard D. J., Gillen D. L., et alv(2000). Increased risk of hip fracture among 
patients with end-stage renal disease. Kidney Int 58 pp: 396 – 399. 
8 
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 
1. Theo khuyến cáo KDIGO 2012, Mục tiêu Hb máu cần đạt được trong điều trị thiếu máu 
ở bệnh nhân bị bệnh mạn tính. 
A. Hb máu 11 -12 g/dl 
B. Hb máu > 13 g/dl. 
C. Hb máu 13-15 g/dl 
D. Hb máu > 15g/dl. 
2. Đạm niệu là yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn. Khi bệnh nhân bị bệnh thận 
mạn có đạm niệu nhiều, tăng huyết áp có nguy cơ rất cao tiến triển bệnh thận mạn giai 
đoạn cuối. Nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên: 
A. UCMC hay UCTT angiotensinII. 
B. UC beta. 
C. UC canxi. 
D. UC canxi kết hợp lợi tiểu. 
3. Xử trí tăng phospho máu ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn 
A. Giảm cung cấp thức ăn chứa nhiều phospho. 
B. Dùng thêm chất gắn kết phospho. 
C. Điều chỉnh sự thiếu vitamin D 
D. Tất cả đều đúng 
4. Chế độ ăn giảm đạm giúp làm chậm tiến triển bệnh thận mạn giai đoạn cuối do 
A. Tăng hiện tượng siêu lọc trong các Nephron còn lại 
B. Giảm sản sinh và tích tụ độc tố gây hội chứng ure huyết. 
C. Ức chế tái hấp thu Glucose ở màng tế bào 
D. Ngăn ngừa được tình trạng xơ chai cầu thận. 
5. Chỉ định lọc máu được đặt ra ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối: 
A. Viêm màng ngoài tim 
B. Bệnh não do suy thận 
C. Tăng kali máu không đáp ứng điều trị 
D. Tất cả đều đúng 
ĐÁP ÁN 
1. A 2.A 3.D 4.B 5D