Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại các buồng tim - Phạm Thị Hồng Thi

1 
ĐTĐ TRONG CHẨN ĐOÁN 
 PHÌ ĐẠI CÁC BUỒNG TIM 
PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi 
Viện Tim mạch Việt Nam 
2 
 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim 
 1. Cấu tạo cơ tim 
 Các sợi cơ vân: co bóp khi được kích thích 
 Các sợi biệt hoá: hình thành và dẫn truyền xung động 
 2. Hệ thống dẫn truyền 
 Nút xoang (Keith-Flack): giữ vai trò chủ nhịp chính của tim 
 Các đường liên nút: trước, giữa, sau 
 Nút nhĩ thất (Tawara) 
 Bó His và các nhánh của nó 
 Mạng Purkinje 
3 
 HỘI CHỨNG DÀY NHĨ 
ỘI CHỨNG DÀY NHĨ 
NG DÀY NHĨ 
• Dày nhĩ, dày thất là thuật ngữ chỉ sự biến đổi trên 
điện tâm đồ khi có tăng khối lượng cơ tim(do buồng tim 
giãn ra và hoặc dày các thành tim). 
• 2 cơ chế chính: 
 + Tăng thể tích máu trong buồng tim hoặc tăng sức cản 
của dòng máu. 
 + Khối lượng cơ tim tăng -> tăng biên độ và thời gian của 
sóng khử cực, thường có sự thay đổi trục điện tim về 
hướng buồng tim bị tăng gánh. 
4 
HỘI CHỨNG DÀY NHĨ 
5 
6 
 Hiện tựơng dày cơ nhĩ 
 Tăng tiết diện các thớ cơ -> tăng thêm diện tích 
cực hóa -> tổng số biến thiên về điện thế trong 
thời gian nhĩ thu tăng lên và thời gian khử cực 
nhĩ cũng dài ra -> biên độ sóng P tăng lên và thời 
gian sóng P dài ra 
7 
 Hiện tượng giãn cơ nhĩ 
- Nhĩ tiếp xúc gần hơn với các tổ chức xung quanh -> điện 
dễ truyền đạt ra thành ngực-> tăng biên độ của sóng P. 
- Bề mặt nhĩ rộng thêm cộng với các rối loạn dẫn truyền 
từng phần do căng cơ nhĩ -> kéo dài thời gian khử cực nhĩ 
-> thời gian sóng P dài ra. 
8 
Dày nhĩ trái 
• Hay gặp trong các bệnh: Hẹp van hai lá, hở van hai 
lá, hẹp van động mạch chủ... 
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: 
+ Biên độ sóng P bình thường( < 2,5mm) 
+ Thời gian sóng P≥ 0,12 s 
9 
 Hình dạng sóng P: có thể có 2 đỉnh, đỉnh sau có biên độ 
lớn hơn và thời gian dài hơn so với đỉnh trước. 
 Ví dụ: Ở chuyển đạo V1: sóng P thường có 2 pha, 
pha sau(-)có biên độ và thời gian(≥0,04S) lớn hơn pha 
trước(+). 
 Ở chuyển đạo DII: sóng P(+) có 2 đỉnh, đỉnh 
sau có biên độ và thời gian lớn hơn đỉnh trước 
 Ở chuyển đạo aVR: sóng P(-) có 2 đỉnh, đỉnh 
sau có biên độ và thời gian lớn hơn đỉnh trước. 
10 
Dày nhĩ trái 
D2 V1 
11 
12 
13 
14 
 Dày nhĩ phải: 
- Hay gặp trong bệnh: hẹp van hai lá, hẹp van 
ba lá, hở van ba lá, tâm phế mãn... 
- Tiêu chuẩn chẩn đoán 
 + Thời gian sóng P bình thường(0,08-0,11s) 
 + Biên độ sóng P ≥ 2,5mm 
15 
 Hình dạng sóng P 
• Sóng P thường cao nhọn, đối xứng(P 
phế).Sóng P có thể có 2 đỉnh, đỉnh trước có 
biên độ lớn hơn so với đỉnh sau. 
• Ví dụ: Ở chuyển đạo V1: sóng P có dạng 2 
pha, pha trước(+) có biên độ(≥ 2mm) và 
thời gian lớn hơn pha sau(-). 
• Ở chuyển đạo aVR: sóng P(-) có 
dạng 2 đỉnh, đỉnh trước có biên độ lớn hơn 
đỉnh sau. 
16 
Dày nhĩ phải 
17 
18 
19 
20 
 Dày 2 nhĩ 
• Sóng P vừa cao và vừa rộng 
• Biên độ sóng P ≥ 2,5mm 
• Thời gian sóng P ≥ 0,12s 
21 
A Bình thường 
D Dày 2 nhĩ 
C Dày nhĩ trái 
 B Dày nhĩ phải 
D2 V1 
22 
 HỘI CHỨNG DÀY THẤT 
- Dày thất do buồng thất giãn nhiều trong 
thì tâm trương và dày lên nhiều trong thì 
tâm thu. -> biên độ của phức bộ QRS sẽ 
tăng lên và thời gian của nó cũng kéo dài 
 - Dày thất bị chi phối bởi 4 yếu tố : 
 + Tư thế tim 
 + Các biến đổi của quá trình khử cực 
 + Các biến đổi của quá trình tái cực 
 + Các tổn thương phối hợp 
23 
 Tư thế tim 
• Tăng gánh thất phải -> thất phải dày- giãn 
ra -> thất phải sẽ dựa vào xương ức mà đẩy cả 
khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ, 
hoặc xoay sang phải hoặc xoay mỏm tim ra 
sau. 
• Tăng gánh thất trái -> thất trái dày- giãn ra 
-> đẩy cả khối tâm thất xoay ngược chiều kim 
đồng hồ, hoặc xoay sang trái hoặc xoay mỏm 
tim ra trước 
24 
 Các biến đổi của quá trình khử cực 
 Tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm 
tương đối số lượng của tổ chức đệm -> 
 + Biên độ sóng tăng lên: sóng R tăng lên ở 
chuyển đạo trực tiếp và sóng S sâu ở chuyển 
đạo gián tiếp. 
 + Thời gian khử cực mất nhiều hơn(QRS giãn 
rộng ra) 
25 
 Các biến đổi của quá trình tái cực 
 Biến đổi của quá trình khử cực -> biến đổi thứ 
phát của quá trình tái cực. 
 Các dấu hiệu của điện tâm đồ phối hợp 
 Bloc nhánh, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim... 
26 
DÀY THẤT TRÁI 
0 
1 
2 
3 
4 
§iÖn thÕ ngìng 
 Hay gặp trong các bệnh: 
 + Tăng huyết áp 
 + Hở van hai lá 
 + Hở van động mạch chủ 
 + Hẹp van động mạch chủ 
 + Còn ống động mạch 
 + Thông liên thất 
 + Bệnh cơ tim phì đại... 
27 
Tiêu chuẩn chẩn đoán 
+ Thời gian phức bộ QRS bình thường( < 0,10s) 
 + Biên độ sóng: 
 . Chuyển đạo trước tim trái(V5,V6): biên độ sóng R ≥ 25mm, 
nhánh nội điện muộn. Sóng Q bao giờ cũng có mặt nhưng không sâu 
quá 1/4 sóng R. Sóng Q rộng < 0,04s. Sóng S thường vắng mặt hoặc 
rất nhỏ 
 . Chuyển đạo trước tim phải(V1,V2): biên độ sóng S lớn, sóng R bé. 
Tỷ lệ R/S<1/8. 
 . Một số chỉ số được sử dụng trên lâm sàng để chẩn đoán dày thất 
trái: 
 Chỉ số Sokolow- Lyon: S ở V1+ R ở V5 hoặc V6 ≥ 35mm 
 Chỉ số Scott: R ở V5 hoặc V6 + S ở V1 hoặc V2 ≥ 35mm 
 Chỉ số Cornell: R ở aVL + S ở V3 > 20mm(nữ) 
 R ở aVL + S ở V3 > 28mm(nam) 
28 
DÀY THẤT TRÁI 
Tư thế tim: 
 - Tim xoay sang trái quá nhiều -> R ở V5 < R ở 
V6 -> làm thêm chuyển đạo V7, V8, V9 để tính 
biên độ của sóng R. 
 - Tư thế tim nằm: biên độ R ở aVL ≥ 12mm 
 - Tư thế tim đứng: biên độ R ở aVF ≥20mm 
Quá trình tái cực 
 • Tăng gánh tâm thu: Xung động khử cực đạt 
tới lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn -> quá 
trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm 
mạc -> ST chênh xuống, T(-) trái chiều với 
QRS. 
• Tăng gánh tâm trương: Quá trình tái cực từ 
lớp thượng tâm mạc -> sóng T luôn (+) và cao 
nhọn, ST đẳng điện hoặc chênh xuống chút ít. 
29 
30 
31 
32 
 33 
Các dấu hiệu điện tâm đồ phối hợp 
Không đọc dày thất trái vì sẽ sai lệch rất 
nhiều nếu Bệnh nhân có: 
- Bloc nhánh trái hoàn toàn 
- Nhồi máu cơ tim 
34 
Dày thất phải 
 Hay gặp trong bệnh: 
 - Hẹp van hai lá 
 - Tâm phế mãn 
 - Tăng áp động mạch 
phổi 
- Hội chứng Fallot... 
 35 
- Tiêu chuẩn chẩn đoán 
• Thời gian: QRS < 0,12s 
• Biên độ sóng: Biên độ sóng R ở V1hoặc V2 ≥ 7mm , 
hoặc R ở V1 + S ở V5 ≥ 11mm 
• Chú ý: + Nếu có bloc nhánh phải không hoàn toàn thì 
biên độ sóng R ở V1hoặc V2 ≥ 12mm 
 + Có bloc nhánh hoàn toàn thì Biên độ sóng R ở 
V1hoặc V2 ≥ 15mm 
 + Biên độ sóng S nhỏ ở V1 hoặc V2, sóng S sâu ở V5 
hoặc V6 
 + Tỷ lệ R/S > 1 
 + Nhánh nội điện muộn 
36 
 + Tư thế tim: 
 Nếu tim xoay sang phải(nhìn phức bộ QRS có 
dạng trung gian: R=S) thì làm thêm chuyển đạo 
V3R và V4R để tính biên độ của sóng R sẽ chính 
xác hơn. 
 + Quá trình tái cực 
• + Tăng gánh tâm thu: ST chênh xuống, T(-) trái 
chiều với QRS. 
• + Tăng gánh tâm trương: Thường có dạng bloc 
nhánh phải với các biến đổi thứ phát của doạn ST-T 
và sóng T. 
37 
38 
39 
40 
41 
Dầy hai thất 
42 
Chuyển đạo trung gian V3 hoặc V4: R+ S ≥ 
50mm(Chỉ số Katz- Wachtel) thì chẩn đoán 
là dày hai thất. 
. 
43 
44 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA 
QUÝ ĐỒNG NGHIỆP