Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành - Nguyễn Ngọc Quang

g do hội chứng vành cấp 
ST chênh lên cố định 
• Phình vách thất trái 
• Blốc nhánh T, h/c W.P.W, PĐCT, dày thất T 
• Bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp 
• Tái cực sớm (điểm J chênh lên) 
ST chênh lên có biến đổi 
• Viêm cơ tim, màng ngoài tim cấp 
• Nhồi máu phổi 
• Rối loạn điện giải (kali máu tăng) 
• Tổn thương TK cấp (TBMN, XH dưới nhện) 
Sóng T âm 
• Biến đổi thông thường, ví dụ ở nữ (chuyển 
đạo bên phải), trẻ em, thiếu niên 
• Tiến triển tự nhiên sau nhồi máu 
• Bệnh mạch vành mạn tính 
• Viêm màng ngoài/cơ tim cấp, bệnh cơ tim 
• Blốc nhánh T/P, dày thất trái, h/c W.P.W 
• Sau cơn tim nanh hoặc tạo nhip tim 
• Rối loạn chuyển hoá hoặc điện giải 
ST chênh xuống cố định 
• QRS bất thường (LBBB, W.P.W, tạo nhịp) 
• Dày thất trái, phì đại cơ tim 
• Bệnh mạch vành mạn tính 
T cao rõ 
• Biến đổi thông thường, ví dụ tái cực sớm 
• Rối loạn chuyển hoá hoặc điện giải (ví dụ 
kali máu cao) 
• Tổn thương thần kinh cấp tính (TBMMN, 
XHMN) 
ST chênh xuống có thay đổi 
• Viêm cơ/màng 
ngoài tim 
• TALĐMP cấp 
• Rối loạn điện giải 
(tăng kali máu) 
• LBBB, W.P.W, tạo 
nhịp từng lúc 
• Sau nhịp nhanh, sốc 
điện 
• Cơn THA, nặng 
• Ngộ độc thuốc 
(digoxin) 
• Sốc, viêm tuỵ 
• Tăng thông khí 
Mức độ thiếu máu cơ tim theo tổng biến đổi ST 
(ST segment deviation score) 
Điện tâm đồ định vị tổn thương 
ST chênh lên và sóng Q hoại tử có giá trị định khu tổn thương: 
• NMCT thành trước: V1-V6 
• NMCT thành dưới: II, III, aVF 
• NMCT thành bên: I, aVL, V5, V6 
Vị trí tổn thương 
mạch vành trong 
NMCT sau dưới 
Tổn thương ĐMV phải (RCA) 
• ST chênh lên ở DIII > DII 
• ST chênh xuống ở DI 
• pRCA: ST chênh lên và T dương ở V4R 
• dRCA: ST đẳng điện và T dương ở V4R 
Tổn thương ĐM mũ (LCX) 
• ST chênh lên ở DII > DIII 
• ST đẳng điện hoặc chênh lên ở DI 
• ST đẳng điện hoặc chênh xuống và T âm ở 
V4R 
Nhồi máu thành sau 
• ST chênh xuống chuyển đạo trước tim 
Nhồi máu thành bên 
• ST chênh lên ở D I, AVL, V5 và V6 
Nhồi máu nhĩ 
• Pta chênh lên ở D II 
NMCT thất phải/sau dưới: ĐMV phải so với ĐM mũ 
Vị trí tắc ĐMV dựa trên thay đổi đoạn ST ở V4R 
• Chẩn đoán bắt buộc phải có ST chênh lên ≥ 2mm ở chuyển đạo sau dưới 
• pRV/RCA: ST chênh lên > 1mm ở V4R (độ chính xác 90%) 
• dRCA: ST đẳng điện ở V4R 
• LCX: ST chênh xuống > 1 mm ở V4R (độ chính xác 100%) 
NMCT sau dưới/thất phải: ĐMV phải so với ĐM mũ 
Nhồi máu thất phải gợi ý: 
• Một số ít bệnh nhân chỉ có ST 
chênh lên ở V1 (độ nhậy 24%, 
đặc hiệu 100%). 
Nhồi máu thất phải: dựa trên V4R 
• Chẩn đoán vị trí tắc bắt buộc 
phải có ST chênh lên ≥ 2mm ở 
các chuyển đạo sau dưới 
• pRV/RCA: ST chênh lên > 1mm ở 
V4R (độ chính xác 90%) 
• dRCA: ST đẳng điện ở V4R 
• LCX: ST chênh xuống > 1 mm ở 
V4R (độ chính xác 100%) 
Braat et al. Am J Cardiol 1988;62:140 
Hurst’s The Heart, 11 Ed. 
• Hình ảnh trên điện tim: V2, V3 & V4 
• Chi phối các vùng cơ tim: 
– Thành trước, thành bên và vùng 
vách liên thất 
– Bó His và phần đầu mạng lưới 
dẫn truyền 
• Vùng vách đáy (basoseptal) cấp 
máu bởi các nhánh vách gần (S1) 
• Vùng bên đáy (basolateral) cấp máu 
bởi nhánh chéo (D1, RI) 
• Vùng dưới mỏm (inferoapical) cấp 
máu bởi nhánh tận của LAD vòng 
quanh mỏm (wrapped-around LAD) 
Chi phối của động mạch vách liên thất trước 
LAD 
Vị trí tổn thương ĐMV trong NMCT thành trước 
Tắc đoạn gần LAD, trước S1 và D1 
• Xuất hiện dạng bloc nhánh phải 
• ST chênh lên ở AVR 
• ST chênh lên > 2mm ở V1 
• ST chênh xuống ở DII, DIII và AVF 
Tắc đoạn gần LAD, trước D1 sau S1 
• ST chênh xuống ở DIII > DII 
• Xuất hiện Q ở aVL 
Tắc đoạn gần LAD, sau D1 trước S1 
• Các dấu hiệu tắc pLAD trước S1 
• ST chênh xuống ở aVL 
Tắc đoạn xa LAD, sau D1 và S1 
• Xuất hiện Q ở V4-V6 
• Không có ST chênh xuống ở DII, DIII và aVF 
ECG Criteria to Identify Site of Occlusion in LAD 
Tiêu chuẩn Vị trí tắc Nhậy Đặc 
hiệu 
Dự báo 
+ 
Dự báo 
- 
cRBBB Trước nhánh vách S1 14 100 100 62 
ST↑ V1> 2.5mm Trước nhánh vách S1 12 100 100 61 
ST↑ aVR Trước nhánh vách S1 43 95 86 70 
ST↓ V5 Trước nhánh vách S1 17 98 88 62 
Q ở aVL Trước nhánh chéo D1 44 85 67 69 
ST↓ II > 1.0mm Trước nhánh S1/D1 34 98 93 68 
Q ở V5 Sau nhánh vách S1 24 93 71 53 
ST↓ aVL Sau nhánh chéo D1 22 95 87 46 
STkhông ↓ III Sau nhánh S1/D1 41 95 92 53 
Engelen DJ et al. JACC 1999;34:389 
Vị trí tổn thương trên động mạch liên thất trước 
Tắc đoạn gần LAD trước D1 và S1 
• Nguy cơ cao 
• 40% các ca AMI/LAD, chủ yếu vùng đáy tim 
• RBBB 
• ST ↑↑ V1 (>2mm) 
• ST ↑ aVR 
• ST ↑ V2, V3 
• ST ↓ V5, V6 
• ST ↓ II, III, aVF 
Tắc đoạn giữa/xa LAD sau D1/S1 
• Nguy cơ thấp 
• 40% các ca AMI/LAD, chủ yếu dưới mỏm tim 
• ST kô ↓, có thể ↑ ở 
DII,DIII, aVF. 
• ST ↑ V2, V3, V4 
• ST ↓ aVR 
• Q ở V2, V3, V4 
• ST kô ↓ ở II,III, aVF 
• ST đẳng điện hoặc ↑ 
ở sau dưới 
• Q còn do chậm dẫn 
truyền 
Tắc đoạn giữa/xa LAD sau D1/S1 
• Nguy cơ thấp 
• 40% các ca AMI/LAD, chủ yếu dưới mỏm tim 
• ST ↑ aVR, V1 
(>2mm) đôi khi cả V3R 
• ST ↓ V5 
• ST ↓ ở aVL đặc hiệu 
cho vị trí tắc sau D1 
(soi gương) 
•ST ↑ sau dưới 
Tắc pLAD trước S1 sau D1 
• Nguy cơ trung bình, 10% các ca AMI/LAD 
• Sau D1 hoặc RI (trội vùng vách) 
• ST ↑ V2, V3 
• ST ↑ DI, aVL 
• ST ↓ aVR và DIII 
• ST đẳng điện DII 
Tắc pLAD trước D1 sau S1 
• Nguy cơ trung bình, 10% các ca AMI/LAD 
• Sau nhánh vách 1 (trội vùng thành bên) 
• ST ↑ V2, V3 
• ST ↑ DI, aVL 
• ST ↓ aVR và DIII 
• ST đẳng điện DII 
• ST ↓ DIII > DII 
Tắc pLAD trước D1 sau S1 
• Nguy cơ trung bình, 10% các ca AMI/LAD 
• Sau nhánh vách 1 (trội vùng thành bên) 
Tổn thương thân chung động mạch vành trái 
• QRS dạng bloc nhánh phải 
• Hình ảnh tắc LAD trước nhánh vách 1 (S1) 
• Thiếu máu nặng vùng đáy sau (posterobasal) 
• ST ↑ aVR > V1 
Tổn thương thân chung động mạch vành trái 
• QRS dạng bloc nhánh phải 
• Hình ảnh ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo 
• ST ↑ aVR & V1 
ST ↓ nhiều nơi 
• ST ↓ I, II 
• ST ↓ V4, 5, V6 
ST ↑ aVR & V1 
• ST ↑ aVR > V1 
QRS giãn rộng 
nhẹ, không có Q 
vùng vách 
Tắc thân chung động mạch vành trái 
LMCA LAD RCA LMCA LAD RCA Tắc kô hoàn toàn thân chung/ 
đoạn gần 3 thân ĐMV: 
• ST ↓ nhiều nơi I, II, V4-V6; 
• ST ↑ aVR 
Tắc hoàn toàn thân chung: 
• ST ↑ aVR > V1 gợi ý tắc thân 
chung nhiều hơn so với LAD 
(LMCA 88%, cf LAD 43%) 
• ST ↑ V1 > AVR gợi ý tắc LAD 
nhiều hơn thân chung 
Yamaji H et al. JACC 2001;38:1348-1354 
Tắc hoặc hẹp thân chung động mạch vành trái 
• Bệnh nhân NMCT cấp đến viện: < 50% có điện tâm đồ đầu tiên bất 
thường và 20% có điện tâm đồ gần như bình thường 
• Vùng cơ tim bị bỏ sót và không thể hiện trực tiếp trên điện tâm đồ 
dù tổn thương rộng: thành sau, thất phải, cao bên 
➠ Làm thêm các chuyển đạo khác để phát hiện vùng thiếu máu: mặc 
dù vậy không làm thường quy, hay làm sai và cũng không đủ tương 
ứng với vùng tổn thương. 
• Khó phát hiện khi kèm theo các tình trạng: Blốc nhánh, dày thất 
trái, tái cực sớm, viêm màng ngoài tim, người đọc thiếu kinh 
nghiệm, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình 
➠ Đọc bằng máy, đào tạo, tư vấn từ xa, kết hợp các chỉ điểm và phân 
tầng nguy cơ khác. 
Phát hiện ST chênh lên không dễ 
Blomkalns AL. Acad Emergency Med 2003; 10:205–210. 
 N Engl J Med 1996;334:931 
Madias JE et al. J Electrocardiol 2001;37:87-8 
Chẩn đoán NMCT cấp 
khi có bloc nhánh trái 
• Độ nhậy thấp song khá đặc hiệu. 
• “ST chênh lên > 5mm đồng hướng 
với QRS” (V1,V2,V3) trong NMCT 
thành trước: ko đáng tin cậy. 
Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ 
Tiên lượng nặng ở bệnh nhân STEMI qua điện tâm đồ: 
• Mức độ lan rộng của tổn thương cơ tim, đo bằng tổng tuyệt 
đối mức biến đổi đoạn ST, bằng chứng sẹo nhồi máu cũ, nhịp 
tim > 84, hoặc QRS rộng ≥100 msec với NMCT thành trước 
• Xuất hiện sóng Q hoại tử mới hoặc chiều cao của sóng R, 
• Không thoái triển chênh của đoạn ST và biển đổi của sóng T, 
• Rối loạn dẫn truyền 
Tiên lượng nặng ở bệnh nhân NSTEMI/UA qua điện tâm đồ: 
• Mức độ lan rộng của thiếu máu cơ tim: chênh xuống của đoạn 
ST tại mỗi chuyển đạo và lan rộng tại nhiều chuyển đạo 
• Đoạn ST chênh xuống kèm theo có đảo ngược sóng T, 
• Xuất hiện sóng Q mới, 
• Blốc nhĩ thất 
Hội chứng vành cấp ST không chênh 
Mức chênh, vị trí và mức lan rộng ST chênh xuống liên quan với tăng tỷ lệ 
tử vong và lợi ích khi can thiệp: PARAGON-A, GUSTO-IIb, FRISC-II... 
Dấu hiệu Khả năng tiên lượng Ghi chú 
ST chênh xuống ≥ 2mm, 
ở 1 hay nhiều vùng 
Tử vong sau 1 năm Tăng nếu ở 2 vùng trở lên 
Tổng đoạn ST chênh 
xuống ≥ 6mm 
Tử vong sau 30 ngày 
Phân tầng nhóm có lợi khi 
can thiệp 3 nhóm: tổng ST từ 
0-2.5mm; 3-5.5mm; ≥ 6mm 
Số chuyển đạo có ST 
chênh xuống lúc nhập 
viện 
Tử vong hoặc NMCT 
sau 30 ngày 
Phân tầng nhóm có lợi khi 
can thiệp: 3 nhóm 0-4; 5-7, ≥ 
8 chuyển đạo 
ST chênh xuống ≥ 2 
chuyển đạo của vùng 
bên (I, avL, V5, V6) 
Tử vong trong viện 
Dự báo tổn thương thân 
chung hoặc 3 thân, tỷ lệ có 
suy tim nặng, 
Vai trò tiên lượng của sóng Q mới 
trong hội chứng vành cấp ST không chênh 
Sóng Q mới xuất hiện có tiên lượng xấu (n=10,501) 
Dấu hiệu 
Tỷ lệ xuất hiện 
sau 30 ngày 
Tỷ lệ tử vong 
sau 6 tháng 
OR hiệu chỉnh 
1 
Không xuất hiện 
sóng Q mới 
90% 2.4% 1 
2 
Sóng Q mới 30-40 
msec 
7% 3.4% 1.03 (0.85-1.30) 
3 
Sóng Q mới 
≥ 40 msec 
3% 5.3% 1.87 (1.13-3.09) 
• Dùng để sàng lọc khi nghỉ, trong cơn đau, trong 24 giờ... 
• Hình ảnh bệnh tim thiếu máu trên điện tim: 
– Biểu hiện thiếu máu: 
• ST chênh lên, chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn...; 
• T âm 
– Di chứng NMCT cũ: sóng Q 
– Động học ST/T liên quan với cơn đau 
• Có thể gợi ý vị trí và mức độ thương tổn ĐMV 
• Các hoàn cảnh che khuất thay đổi của điện tâm đồ: dày thất trái, 
bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích, rung nhĩ... 
• Theo dõi điện tâm đồ 24 giờ (Holter) có giá trị trong đau thắt ngực 
thầm lặng, do co thắt... 
Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành 
Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu!