Điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành - Đinh Huỳnh Linh

Điện tâm đồ gắng sức 
hay siêu âm tim gắng sức 
cho bệnh nhân nghi ngờ 
bệnh động mạch vành 
BS Đinh Huỳnh Linh 
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 
Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội 
Nghiệm pháp gắng sức 
Vai trò của nghiệm pháp gắng sức 
• Bệnh lý mạch vành: 
– Chẩn đoán bệnh mạch vành 
– Tiên lượng bệnh nhân bệnh mạch vành 
• Các bệnh lý khác: 
– Bệnh lý van tim 
– Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim 
– Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật ngoài tim 
– Đánh giá chung khả năng gắng sức của người bệnh 
Gibbsons. Circulation 2003; 107:149 
Khuyến cáo về nghiệm pháp gắng sức 
• BN có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, nguy cơ 
bệnh mạch vành cao 
• BN đau ngực trái cấp 
• BN mới bị hội chứng vành cấp: phân tầng nguy cơ 
• BN tiền sử bệnh mạch vành, có biểu hiện triệu chứng 
lâm sàng mới 
• BN sau tái tưới máu ĐMV, đánh giá khả năng gắng 
sức 
• Không có chỉ định cho BN đau ngực không điển hình, 
nguy cơ bệnh mạch vành thấp 
Gibbsons. Circulation 2003; 107:149 
Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân 
• Bệnh nhân không có triệu chứng: không có chỉ định, trừ khi 
muốn đánh giá khả năng gắng sức 
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực 
không điển hình: không có chỉ định 
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM, 
thuốc lá, TS gia đình, vôi hoá mạch vành, CRP cao), kèm 
theo đau ngực không điển hình 
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình, 
hoặc tiền sử bệnh mạch vành 
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định) 
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18 
Các loại nghiệm pháp gắng sức 
• Điện tâm đồ gắng sức 
• Siêu âm tim gắng sức 
• Chụp xạ hình tưới máu cơ tim 
• MRI tim gắng sức 
Điện tâm đồ gắng sức 
• Rẻ tiền 
• Dễ tiến hành, ứng dụng rộng 
rãi 
• Có giá trị hơn điện tâm đồ khi 
nghỉ 
• Kết quả không phụ thuộc vào 
người đọc, ít bị sai số 
• Giá trị chẩn đoán đã được 
chứng minh trong nhiều thử 
nghiệm lâm sàng cỡ mẫu 
lớn 
ESC guideline on the management 
 of stable angina. 2006 
Chi phí của các thăm dò không xâm nhập 
ESC guideline on the management 
 of stable angina. 2006 
Giá trị chẩn đoán 
của điện tâm đồ gắng sức 
Giảnossi R. Circulation. 1989; 80(1):87 
Độ nhạy Độ đặc hiệu 
Tính an toàn của điện tâm đồ gắng sức 
ESC guideline on the management 
 of stable angina. 2006 
• Biến cố của ĐTĐ gắng sức (NMCT, rối loạn 
nhịp, tử vong,) không cao hơn chụp ĐMV 
• ĐTĐ gắng sức: không chảy máu, không phơi 
nhiễm tia X, không dùng thuốc cản quang 
Hạn chế của điện tâm đồ gắng sức 
• BN không gắng sức thể lực được (đau 
cách hồi, viêm khớp, suy tim) 
• BN không đạt 85% tần số tim tối đa: 
không đủ cơ sở để loại trừ bệnh mạch 
vành 
• Giá trị chẩn đoán định khu thấp 
• Điện tâm đồ khi nghỉ ảnh hưởng chẩn 
đoán 
– ST chênh xuống 
– Hc WPW 
– Máy tạo nhịp 
– Block nhánh trái 
– Tăng gánh thất trái 
• Bệnh nhân ngại gắng sức 
ESC guideline on the management 
 of stable angina. 2006 
Bạn có sẵn sàng chạy trên máy chạy bộ? 
Siêu âm tim gắng sức 
• Phương pháp: 
– Gắng sức thể lực (xe đạp lực kế) 
– Gắng sức bằng thuốc (dobutamine, 
adenosine, dipyridamole) 
• Đánh giá rối loạn vận động vùng 
tương tự siêu âm 2D khi nghỉ 
• Giá trị chẩn đoán đã được chứng 
minh trong nhiều thử nghiệm lâm 
sàng 
Siêu âm tim gắng sức 
Khi nghỉ Khi gắng sức 
Ưu điểm của siêu âm tim gắng sức 
• Có thể tiến hành ở BN không có khả năng gắng sức thể lực 
• Có thể tiến hành ở BN điện tâm đồ khi nghỉ bất thường (bloc 
nhánh, WPW) 
• Đánh giá được EF 
• Có thể đánh giá rối loạn vận động vùng mới ở BN tiền sử NMCT 
(độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 44%, so với BN không NMCT: 82% và 
84%) 
• Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu cơ 
tim 
• Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trong các 
trường hợp suy tim EF bảo tồn) 
• Thân thiện với người bệnh (gắng sức bằng thuốc) 
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18 
Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức 
Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53 
Giá trị chẩn đoán của siêu âm tim gắng sức 
Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53 
ExE: gắng sức thể lực 
DbE: gắng sức bằng Dobutamine 
DpyE: gắng sức bằng Dipyridamole 
Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức 
• Chủ quan, phụ thuộc kinh nghiệm 
của người làm 
• Giá trị chẩn đoán phụ thuộc chất 
lượng hình ảnh số hoá (so sánh hai 
hình ảnh siêu âm khi nghỉ và khi 
gắng sức) 
• Khó lấy được cửa sổ siêu âm 
thuận lợi 
• Hạn chế nếu BN có rối loạn vận 
động vùng rộng ở siêu âm tim khi 
nghỉ 
• Hạn chế ở BN bệnh nhiều thân 
ĐMV 
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18 
Nhược điểm của siêu âm tim gắng sức 
• Chống chỉ định thuốc giãn mạch (co thắt phế quản, HA 
thấp) hoặc dobutamine (nguy cơ rối loạn nhịp thất, hẹp 
đường ra thất trái,) 
• Bị ảnh hưởng bởi thuốc BN đang điều trị (chẹn beta) 
• Chi phí cao 
• Gắng sức “thể lực” khi làm siêu âm tim với xe đạp lực 
kế không phải là hoạt động gắng sức thường ngày của 
người bệnh (đi lại, leo dốc, làm việc nặng, 
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18 
Điện tâm đồ gắng sức 
và siêu âm tim gắng sức 
Gắng sức điện tâm đồ là gắng sức 
trong hoạt động thường ngày của người bệnh 
Các trường hợp sai số 
của siêu âm tim gắng sức 
Âm tính giả Dương tính giả 
Gắng sức không đủ Đánh giá sai (do người làm) 
Đang điều trị thuốc chống đau 
ngực (chẹn beta giao cảm) 
Rối loạn vận động thành dưới 
Hẹp nhẹ ĐMV Vách liên thất di động nghịch 
thường (bloc nhánh trái, sau mổ 
CABG) 
Hẹp động mạch mũ Bệnh cơ tim phì đại 
Hình ảnh siêu âm không rõ nét BN đáp ứng quá mức với gắng 
sức 
Heart. 2003; 89(1): 113-118 
Nghiệm pháp gắng sức 
Đánh giá BN đau ngực không điển hình cũng tương tự 
như bạn đánh giá một chiếc xe đã qua sử dụng 
Cách tốt nhất là lái thử - thử khả năng gắng sức của 
người bệnh 
Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân 
• Bệnh nhân không có triệu chứng: không có chỉ định, trừ khi 
muốn đánh giá khả năng gắng sức 
• Nguy cơ thấp: có < 2 yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực 
không điển hình: không có chỉ định 
• Nguy cơ trung bình: có 2 yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, THA, RLMM, 
thuốc lá, TS gia đình, vôi hoá mạch vành, CRP cao), kèm 
theo đau ngực không điển hình: điện tâm đồ gắng sức 
• Nguy cơ cao: có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình, 
hoặc tiền sử bệnh mạch vành: siêu âm tim gắng sức 
• Nguy cơ rất cao (đau thắt ngực không ổn định): chụp động 
mạch vành 
Marwick TH. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-18 
Bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực không? 
BN có điện tâm đồ khi 
nghỉ bất thường: 
LBBB, WPW, máy tạo 
nhịp? 
BN có RLVĐ vùng 
rộng trên SÂ tim khi 
nghỉ? 
 SPECT, PET 
Siêu âm tim gắng 
sức thể lực 
Điện tâm đồ gắng 
sức 
BN có RLVĐ vùng 
rộng trên SÂ tim khi 
nghỉ? 
SPECT, PET 
Siêu âm tim gắng 
sức bằng thuốc 
Lựa chọn nghiệm pháp gắng sức 
CÓ 
CÓ 
CÓ 
CÓ 
KHÔNG 
KHÔNG KHÔNG 
KHÔNG 
Xin trân trọng cám ơn!