Đánh giá biến chứng sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm Doppler - Trần Hải Yến

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG 
SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 
BẰNG SIÊU ÂM - DOPPLER 
Ths. Bs. Trần Hải Yến 
Viện Tim mạch Việt Nam 
MỤC TIÊU 
• Liệt kê các biến chứng sau NMCT có thể phát 
hiện bằng Siêu âm Doppler tim. 
• Đặc điểm bệnh học của các biến chứng sau 
NMCT. 
• Đặc điểm hình ảnh siêu âm tim của các biến 
chứng sau NMCT. 
CÁC BIẾN CHỨNG SAU NMCT 
• Biến chứng cơ học: 
– Vỡ thành tự do tâm thất 
– Thủng VLT 
– Phình thành thất/Giả 
phình thành thất 
– Hở van hai lá 
• Huyết khối buồng tim 
• Tràn dịch màng ngoài 
tim 
NMCT 
 
CÁC BIẾN CHỨNG SAU NMCT CẤP 
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM TRONG NMCT 
• Chẩn đoán 
• Xác định vị trí và mức độ lan rộng của NMCT 
• Phát hiện biến chứng sau NMCT 
• Tiên lượng 
Guidelines ACC/AHA 2003: Siêu âm tim đánh giá 
biến chứng sau NMCT là chỉ định nhóm I 
• Không xâm nhập 
• Nhanh chóng 
• Tại giường 
• Lặp lại 
• Chính xác 
• Cung cấp cả thông 
tin giải phẫu và 
huyết động 
• Kinh tế 
CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC 
• Vỡ thành tự do tâm thất 
• Phình thành thất/Giả phình thành thất 
• Thủng VLT 
• Hở van hai lá cấp 
Biến chứng trầm trọng đe doạ tính mạng 
Cần phát hiện sớm: điều trị, tiên lượng 
Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý biến chứng 
cơ học do NMCT 
• Tụt HA, shock tim (đặc biệt khi cung lượng tim 
thấp nhưng chức năng thất trái có vẻ bình thường 
thậm chí tăng co bóp) 
• Tiếng thổi ở tim mới xuất hiện 
Vỡ thành tự do tâm thất 
Tỷ lệ tử vong cao 
Tiến bộ trong điều trị (tái thông 
ĐMV, kiểm soát HA tốt, thuốc chẹn β, 
UCMC, aspirin) 
Giảm tỷ lệ mắc: 1977 -1982: 4%, 
2001-2006: 2% 
Giảm tỷ lệ tử vong: 94%  75% 
 Võ thành tự do tâm thất, tràn máu ra 
khoang màng ngoài tim 
Vỡ thành tự do tâm thất 
• Yếu tố nguy cơ: 
– Không có TS đau ngực hay NMCT 
– STEMI hoặc sóng Q trên ĐTĐ 
– CKMB > 150UI/mL 
– NMCT thành trước 
 Không có THBH, nhồi máu trên diện 
rộng/vùng nhồi máu lan rộng 
– Tuổi > 70 
– Giới nữ 
Vỡ thành tự do tâm thất 
Thời điểm Pha sớm (72h đầu): 
Pha muộn (>4 ngày) 
Vị trí Thành trước 
Bất cứ thành nào 
(Vùng cơ tim bị hoại tử 
lan rộng) 
Tỷ lệ măc Không khác nhau giữa 
nhóm đt nội khoa và 
nhóm tái thông ĐMV 
Rất thấp ở nhóm tái 
thông ĐMV thành công 
Vỡ thành tự do tâm thất 
• Bệnh cảnh LS: 
– Tối cấp: tràn máu màng tim cấp, tử vong. 
– Bán cấp: dò rỉ máu ra màng tim 
• Triệu chứng LS: 
– Giống viêm màng ngoài tim, nôn, kích thích 
– Tụt HA, nhịp chậm thoáng qua 
– Đau ngực trở lại 
Vỡ thành tự do tâm thất 
• Vị trí: 
– Thường ở chỗ tiếp giáp giữa vùng cơ tim bình 
thường và vùng bị nhồi máu 
– Hay gặp nhất là vùng giữa bên TT 
– Có thể ở các thành TT, kể cả TP, hiếm khi ở nhĩ 
Vỡ thành tự do tâm thất 
Purcaro, A et all. Am J Cardiol 1997; 80(4):397- 405 
Vỡ thành tự do tâm thất 
• Đặc điểm siêu âm tim: 
– TDMT > 5mm (cuối tâm trương), dịch xuất hiện 
nhanh, tăng nhanh 
– Khoảng sáng tăng âm trong khoang màng ngoài 
tim (huyết khối) 
– TP, NP xẹp 
– 2D xác định chỗ nứt thường khó (SA cản âm có 
thể giúp ích) 
Vỡ thành tự do tâm thất 
Vỡ thành tự do tâm thất 
Thủng vách liên thất 
• Xảy ra trong 2 tuần đầu sau NMCT cấp, phần 
lớn trong 5 ngày đầu 
• YTNC: NMCT diện rộng, NMCT lần đầu 
• Vị trí: 
– NMCT thành trước: vị trí thủng ở VLT phía mỏm 
– NMCT thành dưới: vị trí thủng phần đáy VLT 
• LS: Tụt HA, suy tim, tiếng thổi tâm thu mới 
xuất hiện 
Thủng vách liên thất 
Thủng vách liên thất 
Thủng vách liên thất 
Giả phình thành thất 
• Võ thành tự do tâm thất được khu trú lại bởi 
tổ chức màng ngoài tim và tổ chức sẹo. 
• Xảy ra ở NMCT thành sau dưới/thành trước: 
2/1 
• Triệu chứng lâm sàng: đau ngực, khó thở, 
tiếng thổi (2/3 BN), đột tử (3%), không triệu 
chứng (12%) 
• 95% có thay đổi ĐTĐ: ST chênh lên 20%. 
• X quang tim phổi có khối bất thường > 50% 
Giả phình thành thất 
Đặc điểm SA tim: 
• Khối phình thông 
với buồng thất qua 
cổ nhỏ 
• Có thể có huyết 
khối trong túi phình 
• CW: shunt 2 chiều 
• Điển hình: hình nấm 
Giả phình thành thất 
Cardiovascular Ultrasound 7(1):36 · August 2009 
Giả phình thành thất 
Phình thành thất 
• Vùng cơ tim bị sẹo hoá hoặc xơ hoá mỏng đi 
do hậu quả của NMCT xuyên thành 
Phình thành thất 
• Vùng thành thất mỏng, nội mạc nhẵn, không 
có bè cơ, có thể có vôi hoá 
• thường ở vùng mỏm và thành trước thất trái 
• Không vận động hoặc vận động nghịch thường 
khi tâm thu 
• 50% có huyết khối bám tại vị trí phình 
Phình thành thất 
Phình thành sau thất trái 
Phình vùng mỏm thất trái 
Hở van hai lá sau NMCT 
• Nguyên nhân: 
– Suy chức năng cơ nhú 
– Giãn vòng van (Giãn TT, phình thành thất) 
– Đứt cơ nhú 
– Đứt dây chằng 
Hở hai lá do suy chức năng cơ nhú 
Hở hai lá do suy chức năng cơ nhú 
Hở hai lá do suy chức năng cơ nhú 
Đứt cơ nhú 
Đứt cơ nhú 
• Hở hai lá mức độ nhiều, dòng hở lệch tâm 
(hướng về phía trước nếu đứt cơ nhú sau bên, hướng về phía 
sau nếu đứt cơ nhú trước bên). 
• Một lá van hai lá lật vào trong NT tâm thu. 
• Khối đậm âm di động mạnh vào NT thì tâm 
thu, vào TT thì tâm trương dính vào dây chằng 
• Trường hợp TTE không quan sát được đứt cơ 
nhú  TEE 
Đứt cơ nhú 
Đứt cơ nhú 
Dấu hiệu HoHL nhiều: 
• Vena contracta > 7mm 
• Peak E > 1,2m/s 
• CW: đậm độ 
• Dòng trào ngược trong TMP tâm thu 
• TALĐMP nhiều 
• Giãn TT, NT (không thấy khi HoHL cấp) 
Huyết khối thất trái 
• Huyết khối buồng thất trái  thuyên tắc 
mạch và đột quỵ. 
• Thường xảy ra ở NMCT thành trước có ST 
chênh lên (tắc LAD) và có phình vùng mỏm. 
• Yếu tố nguy cơ: 
– Vùng nhồi máu rộng (thường thành trước, tổn 
thương đoạn gần LAD, EF thấp < 30%) 
– ĐMV không được tái thông hoặc tái thông muộn. 
Huyết khối mỏm thất trái 
• Tổ chức có âm ECHO gần 
như cơ tim bình thường 
hoặc hơi tăng ECHO (nếu là 
HK cũ), bám vào thành tâm 
thất. 
• Thường ở vùng mỏm, vùng 
cơ tim giảm vận động nhiều 
hoặc không vận động, phình 
thành tim, EF giảm nhiều. 
Huyết khối mỏm thất trái 
Siêu âm cản âm giúp 
phát hiện HK thành tim 
rõ hơn 
SA giúp theo dõi tiến 
triển của HK thành tim 
cũng như tái cấu trúc cơ 
tim trong quá trình điều 
trị. 
Biến chứng màng ngoài tim do NMCT 
• Viêm màng ngoài tim cấp do NMCT 
• Hội chứng Dressler 
• Tràn dịch màng ngoài tim (có hoặc không có 
ép tim) 
Biến chứng màng ngoài tim do NMCT 
Viêm màng ngoài 
tim cấp do NMCT 
Tràn dịch màng tim HC Dressler 
• Xuất hiện sớm 3 
ngày đầu NMCT 
cấp 
• Thường phát 
hiện do nghe 
tiếng cọ màng 
tim 
• Có thể thoáng 
qua 
• TDMT ít 
• Thường gặp (1/4 
NMCT ST chênh 
lên) 
• Xuất hiện sớm ở 
NMCT xuyên 
thành (có sóng Q) 
• YTNC: NMCT diện 
rộng, chức năng 
tim kém 
• TDMT ít – nhiều 
• Là BC muộn xuất 
hiện vài tuần- 
tháng sau NMCT 
• Viêm màng ngoài 
tim do phản ứng 
miễn dịch 
• LS: sốt, cọ màng 
tim, màng phổi, 
đau kiểu viêm 
màng tim, màng 
phổi, ML tăng 
Tràn dịch màng tim có ép tim 
• 0,85% STEMI, làm tăng tử vong 30 ngày đầu, gây 
suy sụp huyết động 
• YTNC: 
– NMCT xuyên thành, diện rộng 
– Tuổi cao 
– Giới nữ 
• Nguyên nhân: 
– viêm màng ngoài tim xuất huyết 
– Vỡ thành tự do tâm thất 
– Biến chứng thủ thuật PCI 
Hội chứng Dressler 
KẾT LUẬN 
• Siêu âm tim là biện pháp chẩn đoán hình ảnh 
đầu tiên nên được sử dụng khi nghi ngờ 
NMCT có biến chứng. 
• Có 3 nhóm biến chứng sau NMCT có thể phát 
hiện bằng Siêu âm Doppler tim: Biến chứng cơ 
học, huyết khối buồng thất, tràn dịch màng 
tim 
KẾT LUẬN 
• Việc phối hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng, nhiều 
mặt cắt siêu âm, nhiều phương pháp siêu âm 
giúp chẩn đoán chính xác biến chứng sau 
NMCT