Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim - Trần Văn Đồng

Đánh giá bệnh nhân 
rối loạn nhịp tim
TS.BS.Trần văn Đồng
Viện tim mạch Việt nam
Câu hỏi thứ nhất:
Có triệu chứng không?
Có ngất không?
Các triệu chứng
 Hồi hộp đánh trống ngực
 Mệt mỏi
 Choáng váng
 Đau ngực
 Khó thở
 Thoáng ngất
 Ngất
Câu hỏi thứ 2:
Nhịp tim nhanh 
hay chậm ?
Nhịp tim đều
hay không đều ?
Câu hỏi thứ 3:
Có bệnh tim 
thực tổn không?
Câu hỏi thứ 4?
để đánh giá RLNT
Tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng
 Ghi điện tâm đồ lúc nghỉ
 Siêu âm tim
Ghi điện tâm đồ lúc nghỉ
Điện tõm đồ lỳc nghỉ
Cú thể giỳp chẩn đoỏn
 Cỏc rối loạn nhịp xoang
 Cỏc rối loạn nhịp trờn thất
 Cỏc rối loạn nhịp thất
 Cỏc RLDT nhĩ - thất
 Hội chỳng WPW
 Hội chứng nỳt xoang bệnh lý
 Hội chứng QT dài
 Hội chứng Brugada
 Pacemaker
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ có RLN nhanh
TS có hồi hộp đánh trống ngực
ĐTĐ 12 CĐ (Nhịp xoang)
Tiền kích thích
Nghi ngờ AVRT
Đánh giá kiểu RLNT
Bằng bệnh sử
Tiền sử có ngất?
Theo dõi
Hồi hộp đánh trống 
ngực đều kéo dài
Hồi hộp đánh trống 
ngực không đều 
Nghi ngờ RN, NN nhĩ nhiều
ổ, CN có DT N-Tthay đổiChuyển tới các BS chuyên 
Sau về RLNT
Có
Có
Không
Khụng
Chẩn đoỏn cỏc loại nhịp nhanh QRS hẹp
Nhịp nhanh QRS hẹp
QRS < 120ms
Nhịp nhanh đều khụng?
Thấy P khụng? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter
nhĩ cú DT N-T thay đổi
TS nhĩ >thất?
CN, Nhanh nhĩ Phõn tớch khoảng RP
Ngắn – RPPR
RP70ms
Nhịp nhanh nhĩ
AVNRT khụng điển hỡnh
NNVLNNT
NNVLNT, NNVLNNT
Nhịp nhanh nhĩ
Cú Khụng
Cú
Khụng
Cú Khụng
Chẩn đoỏn cỏc loại nhịp nhanh QRS rộng (>120ms)
DT N-T là 1:1 ?
Hỡnh dạng QRS trước tim
Blốc NP hoặc
NT điển hỡnh:
NNTT
CD trước tim:
Đồng hướng
Khụng cú kiểu R/S
Khởi đầu R tớiđỏy S >100ms
Nhịp nhanh thất
Kiểu BNP:
qR,Rs, Rr” ở V1
Trục +90- (-90độ)
Nhịp nhanh thất
Kiểu BNT:
Rở V1 > 30ms
R tới đỏy S ở V1 >60ms
qR hoặc qS ở V6
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh QRS rộng
(>120ms)
Đều hay khụng đều
Đều
Khụng đều
Rung nhĩ
Cuồng nhĩ,nhanh nhĩcú mức
dẫn truyền thay đổi và:
- Blốc nhỏnh
- DT xuụi qua đường phụ
QRS giống lỳc nhịp xoang?
Nếu cú:
- SVT và BLN
- AVRT chiều ngược
Cú hoặc khụng rừ
Khụng 
TS thất>nhĩ TS nhĩ >thất
Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ
Chẩn đoỏn nhịp chậm
Nhịp chậm
Nhịp chậm xoang
P>QRS Blốc
Cú súng P N-T
khụng dẫn QRS Cấp II
Cú thấy súng P?
Mối tương quan giữa súng P và QRS Phức bộ QRS cú đều?
1:1
Phõn ly hoàn toàn
Tần số P>R
Blốc N-T hoàn toàn
 RN chậm
 Ngừng xoang, 
Blốc xoang nhĩ
Cú nhịp thoỏt 
khụng đều
Ngừng xoang
Blốc XN
Nhịp thoỏt đều
RN+BAV III 
Cú Khụng
Những thăm dũ đặc biệt
 Holter điện tõm đồ
 Nghiệm phỏp gắng sức
 Biến thiờn nhịp tim
 Những thay đổi vi điện thế súng T
 Trung bỡnh tớn hiệu điện tõm đồ
 Nghiệm phỏp bàn nghiờng
 Thăm dũ điện sinh lý tim
Holter điện tõm đồ
Cỏc chỉ định chớnh của Holter ĐTĐ
 Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng cú thể liờn quan tới cỏc 
RLNT
 Đỏnh giỏ nguy cơ ở cỏc BN khụng cú cỏc triệu 
chứng RLNT
 Đỏnh giỏ hiệu quả của điều trị RLNT
 Theo dừi và đỏnh giỏ chức năng của mỏy tạo 
nhịp tim và ICD
Chỉ định để đỏnh giỏ cỏc triệu chứng 
cú thể liờn quan tới cỏc RLNT
 Loại I:
- BN cú ngất, thoỏng ngất khụng rừ nguyờn nhõn
- BN cú hồi hộp đỏnh trống ngực khụng rừ nguyờn nhõn
 Loại IIa
- Cỏc BN cú loạn tri giỏc, hồi hộp đỏnh trống ngực cú thể 
do cỏc RLNT gõy ra
- BN cú nhịp nhanh xoang nhưng khụng thấy nguyờn 
nhõn
 Loại IIb
- BN cú cơn khú thở, mệt mỏi hoặc rối loạn tri giỏc
Chỉ định Holter để đỏnh giỏ nguy cơ ở 
cỏc BN khụng cú cỏc triệu chứng RLNT
Loại I
Khụng cú
Loại IIa
- Những BN sau NMCT cú RL chức năng thất trỏi 
- Những BN bị suy tim ứ trệ
- Những BN bị bệnh cơ tim phỡ đại
- Loại IIb
- Theo dừi bệnh nhõn cú bệnh nỳt xoang hoặc 
bệnh hệ thống dẫn truyền
- BN cú HC QT dài hoặc tiền kớch thớch cú triệu 
chứng
Chỉ định Holter để đỏnh giỏ hiệu quả 
của can thiệp điều trị RLNT
Loại I
- Đỏnh giỏ đỏp ứng của thuốc chống RLNT 
- Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng ở BN cú mỏy TN / ICD
- Đỏnh giỏ mỏy TNT / ICD để lập chương trỡnh
Loại IIa
- Để đỏnh giỏ RLNT do điều trị RLNT
- Để đỏnh giỏ hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị 
thuốc bổ xung ở Bn cú mỏy TNT hoặc ICD
Loại IIb
- Để đỏnh giỏ tỏi phỏt RLNT ở BN điều trị RLNT
- Đỏnh giỏ kết quả khống chế TS thất trong RN
- Để đỏnh giỏ cỏc mỏy TNT hoặc ICD ngay sau cấy
Nghiệm phỏp gắng sức
 Đỏp ứng sinh lý của gắng sức
 Của hệ thống Adenylyl cyclase/AMPc
 Của hệ thống Inositol phospholipid 
& protein kinase C  Vào lại
 Calcium trong TB  Tớnh tự động
 Dũng ionic qua màng TB  HĐ Nảy cũ
 Khử cực tõm trương
 Giai đoạn trơ của cỏc tổ chức cơ tim
 Cỏc RLN thất do gắng sức gõy ra:
1. RLN thất do thiếu mỏu
2. Cỏc RLN thất khụng do thiếu mỏu:
- Nhịp nhanh thất đỏp ứng với Verapamil 
- Nhịp nhanh thất khụng đỏp ứng với Verapamil 
- Nhịp nhanh thất nhiều dạng 
- Rung thất 
Nghiệm phỏp gắng sức
Rối loạn nhịp thất do gắng sức gõy ra
Rối loạn nhịp chậm do gắng sức gõy ra
Nghiệm phỏp bàn nghiờng
Khuyến cỏo chỉ định của nghiệm phỏp bàn nghiờng
Loại I
- Đỏnh giỏ ngất tỏi phỏt nghi ngờ do trung gian TK
- Đỏnh giỏ ngất khụng rừ nguyờn nhõn
- Để đỏnh giỏ thờm những bệnh nhõn ngất kết hợp với rối 
loạn nhịp chậm nhưng nguyờn nhõn ngất qua trung gian 
thần kinh cú thể ảnh hưởng tới điều trị
Loại II
- Phõn biệt ngất qua trung gian thần kinh với động kinh
- Đỏnh giỏ ngất do gắng sức gõy ra khi khụng cú bệnh tim 
thực tổn
- Đỏnh giỏ hiệu quả của điều trị ngất
Phõn loại đỏp ứng bất thường 
với nghiệm phỏp bàn nghiờng
Thể ức chế tim: chủ yếu là nhịp chậm: nhịp 
chậm xoang, nhịp bộ nối, vụ tõm thu
 Thể ức chế mạch: Hạ huyết ỏp rừ rệt mà khụng 
cú nhịp tim chậm
 Thể hỗn hợp: Ức chế tim + ức chế mạch: Hạ 
huyết ỏp + nhịp chậm
Biến thiờn nhịp tim
Ứng dụng lõm sàng của biến thiờn tần số tim:
Sàng lọc nguy cơ chết đột ngột do tim và cỏc 
biến cố RLNT sau NMCT cấp
 Dự bỏo nguy cơ RLNT ở BN suy tim và bệnh 
cơ tim 
 Biến thiờn tần số tim ở BN bị nhịp nhanh thất 
và cỏc rối loạn nhịp nhĩ
 Phỏt hiện và xỏc định bệnh thần kinh tự động ở 
BN tiểu đường
Những thay đổi vi điện thế súng T
Là một phương phỏp khụng xõm để phỏt hiện 
Bn cú nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất bền bỉ và 
chết đột ngột
 Cỏc bệnh nhõn đang làm EP để gõy VT/VF
 Cỏc BN sau NMCT
 Cỏc BN suy tim ứ trệ
 Cỏc BN bị bệnh cơ tim phỡ đại
 Cỏc bệnh nhõn nghi ngờ bị tỏc dụng gõy 
RLNT của cỏc thuốc tim mạch
Trung bỡnh tớn hiệu điện tõm đồ
Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ là phương phỏp phõn tớch ĐTĐ bề 
mặt bằng mỏy vi tớnh để phỏt hiện cỏc BN cú nguy cơ cao bị 
nhịp nhanh thất
 Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ cú giỏ trị trong:
 Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất bền bỉ và chết 
đột ngột ở BN sau NMCT 
 Phỏt hiện BN bị bệnh tim thiếu mỏu cục bộ và ngất chưa rừ 
nguyờn nhõn cú thể cú nhịp nhanh thất bề bỉ
 Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ cú thể cú giỏ trị nhưng cần cú 
bằng chứng ủng hộ thờm:
 Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất ở BN bị bệnh cơ 
tim khụng do thiếu mỏu
 Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật điều trị NNT
 Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ cú triển vọng
- Đỏnh giỏ tỏc động gõy RLNT của thuốc điều trị 
NNT
- Đỏnh giỏ kết quả can thiệp thuốc, cơ học, phẫu 
thuật để phục hồi sự lưu thụng mạch vành
 Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ khụng chỉ định trong:
- BN bị bệnh tim thiếu mỏu cục bộ và nhịp nhanh 
thất đó được chứng minh.
- Sàng lọc nguy cơ xuất hiện NNT ở BN khụng cú 
triệu chứng và khụng cú bệnh tim thực tổn
Trung bỡnh tớn hiệu điện tõm đồ
 Đỏnh giỏ, chẩn đoỏn cỏc rối loạn nhịp
 Cỏc rối loạn nhịp chậm
 Cỏc rối loạn nhịp nhanh
 Đỏnh giỏ kết quả điều trị rối loạn nhịp tim
 Điều trị thuốc
 Điều trị bằng triệt đốt qua catheter
 Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng gợi ý RLNT
 Ngất
 Hồi hộp đỏnh trống ngực
 Ngừng tim
 Đỏnh giỏ nguy cơ bị nhịp nhanh thất
Thăm dũ điện sinh lý tim
Thăm dũ điện sinh lý tim
 Đỏnh giỏ 
 Chức năng nỳt xoang
 Chức năng nhĩ
 Chức năng nỳt nhĩ thất
 Chức năng hệ His-Purkinje
 Chức năng thất
 Chức năng đường DT bất thường
 Điều trị
 Điều trị RLNT bằng triệt đốt qua catheter
 Đỏnh giỏ kết quả điều trị
Kết luận
 Cần thăm khỏm và đỏnh giỏ toàn diện 
bệnh nhõn cú RLNT 
 Cỏc thăm dũ khụng xõm cú thể cho nhiều 
thụng tim hữu ớch.
 Thăm dũ điện sinh lý những thụng tin gỳp 
chẩn đoỏn chớnh xỏc và điều trị cỏc
Dr Michel Mirowski
(1923-1990)
Xin cảm ơn