Có phải mọi NOAC đều như nhau? - Đỗ Doãn Lợi
NOAC
• Trước đây: NOAC = Novel (New) Oral Anticoagulant
Thuốc chống đông uống mới
• Hiện nay: NOAC =
Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant
Thuốc ch.đông uống không phải kháng vit K
• NOAC gồm:
- Thuốc ức chế trực tiếp thrombin - dabigatran
- Ức chế́ yếu tố Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Tóm tắt nội dung Có phải mọi NOAC đều như nhau? - Đỗ Doãn Lợi, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
Có phải mọi NOAC đều như nhau ? GS. BS. ĐỖ DOÃN LỢI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM BM TIM MẠCH – ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NOAC • Trước đây: NOAC = Novel (New) Oral Anticoagulant Thuốc chống đông uống mới • Hiện nay: NOAC = Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Thuốc ch.đông uống không phải kháng vit K • NOAC gồm: - Thuốc ức chế trực tiếp thrombin - dabigatran - Ức chế́ yếu tố Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban Đặc điểm chung của NOAC • Tác dụng chống đông bắt đầu sớm sau uống (vài giờ) • Tác dụng chống đông hết sớm sau khi ngưng • Rất ít tương tác với các loại thuốc khác • Dùng với liều cô ́ định, không cần theo dõi bất kỳ xét nghiệm đông máu nào 3 Các thử nghiệm lâm sàng dùng NOAC ngừa đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim Các thử nghiệm lâm sàng Rung nhĩ kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ đột quị Phân ngẫu nhiên Warfarin (INR 2.0-3.0) n = 6022 Dabigatran 110 mg x 2 n = 6015 Dabigatran 150 mg x 2 n = 6076 n = 18.113 951 trung tâm, 44 quốc gia Tiêu chí đánh giá chính: đột quị hoặc thuyên tắc mạch hê ̣ thống Nghiên cứu RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) Yếu tô ́ nguy cơ: - T/s đột quị / TIA - LVEF < 40% - Suy tim NYHA ≥ II - Tuổi ≥ 75 - Tuổi ≥ 65 kèm ĐTĐ, bệnh MV, tăng HA RE-LY: Tần suất dồn đột quị / thuyên tắc hệ thống BID = twice daily; NI = non-inferiority; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details Time (years) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.01 0.02 0.03 0.05 0.04 C u m u la ti v e h a za rd r a te s 0.00 Warfarin Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10) P<0.001 (NI) P=0.30 (Sup) RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81) P<0.001 (NI) P<0.001 (Sup) RRR 35% RE-LY: Lợi ích của dabigatran so với warfarin So với warfarin: dabigatran 150 mg x 2/ngày . 34 % đột quị /th. tắc hệ thống (p < 0,001) . 24 % đột quị dạng TMCB (p = 0,03) • Có tần suất chảy máu nặng tương đương . 60 % chảy máu nội sọ (p < 0,001) So với warfarin: dabigatran 110 mg x 2/ngày • Tần suất đột quị /thuyên tắc hê ̣ thống: tương đương • Tần suất đột quị dạng TMCB: tương đương • 20 % chảy máu nặng (p = 0,003) • 69 % chảy máu nội sọ (p < 0,001) N Engl J Med 2009;361:1139-1152. Kết quả của các TNLS dùng NOAC cho bệnh nhân rung nhi ̃ Đột quị hoặc thuyên tắc hê ̣ thống Đột quị dạng thiếu máu cục bộ Chảy máu nội sọ Hiệu quả và tính an toàn của NOAC trong TNLS Phân tích hồi cứu số liệu của RE-LY Lip GH et al. Thromb Haemost 2014. Liều khuyến cáo theo EU: Dabigatran 110 mg BID nếu tuổi ≥ 80 hoặc HAS-BLED ≥3 hoặc verapamil. Dabigatran 150 mg BID nếu tuổi < 80 và HAS-BLED < 3. Phân tích hồi cứu số liệu của RE-LY Lip GH et al. Thromb Haemost 2014. Phân tích hồi cứu số liệu của RE-LY Lip GH et al. Thromb Haemost 2014. Hiệu quả va ̀ tính an toàn của dabigatran trong thê ́ giới thực Hiệu quả va ̀ tính an toàn của dabigatran trong thê ́ giới thực So sánh các NOAC khác nhau trong thê ́ giới thực Phân tích hồi cứu cơ sở dữ liệu US Humedica (1/2013 - 6/2014) 35 757 bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông (uống) 2.440 Dabigatran, 6.407 Rivaroxaban, 2.038 Apixaban, 24.872 Warfarin Lin et al. ESC 2015. So sánh các NOAC khác nhau trong thê ́ giới thực Tổng hợp số liệu 3 nghiên cứu sổ bộ thực hiện tại Đan Mạch (8/2011 - 10/2015) 61 678 bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông (uống) 12.701 Dabigatran 150mg BID, 7.192 Rivaroxaban 20mg OD, 6.349 Apixaban 5mg BID, 35.436 Warfarin Larsen et al. BMJ 2016. 20 So sánh các NOAC khác nhau trong thê ́ giới thực Lip GYH et al. ESC 2016. Phân tích hồi cứu cơ sở dữ liệu MarketScan & Medicare (1/2012 - 12/2014) 45 361 bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông uống 4.661 Dabigatran, 17.801 Rivaroxaban, 7438 Apixaban, 15.461 Warfarin DJ Graham, ME Reichman, M Wernecke, Y Hsueh, R Izem, MR Southworth, Y Wei, J Liao, MR Goulding, K Mott, Y Chillarige, TE MaCurdy, C Worrall, JA Kelman JAMA Intern Med 10/2016 Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation An independent FDA study of >118 000 Medicare patients compared dabigatran 150 mg BID with rivaroxaban 20 mg OD *Incidence rates are unadjusted; hazard ratios (HR) are adjusted HR (95% CI) comparing inverse probability of treatment-weighted new-user cohorts; bold values indicate statistical significance; average follow-up duration <4 months; ICH, intracranial haemorrhage; GI, gastrointestinal; Graham et al. JAMA Intern Med 2016 Dabigatran was associated with a statistically significantly lower risk of major extracranial bleeding, major GI bleeding and ICH compared with rivaroxaban Dabigatran Rivaroxaban 0 1 2 3 4 5 Major extracranial bleeding Major GI bleeding ICH Thromboembolic stroke Death HR 1.65 (1.20–2.26) HR 1.48 (1.32–1.67) HR 1.40 (1.23–1.59) In ci d en ce r at e p er 1 0 0 p er so n -y ea rs * HR 0.81 (0.65–1.01) HR 1.15 (1.00–1.32) * * * VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM ? Nỗ lực hoàn thiện KĐ trong thực hành KĐ phiên bản 3.0 Thrombin ~ 37000 daltons Idarucizumab (Fab) ~ 47800 daltons Dabigatran ~ 500 daltons Idarucizumab: Antidote đặc hiệu của Dabigatran Idarucizumab: kháng thê ̉ đơn dòng, có ái lực với dabigatran cao hơn thrombin gấp 350 lần kết nối với dabigatran tự do lẫn dabigatran đã gắn thrombin bất hoạt hóa dabigatran Tác dụng của idarucizumab Nghiên cứu trên > 200 người tình nguyện không có hiệu ứng tăng đông Glund et al. Clin Pharmacokinet 2016. TCĐG chính: Tỉ lệ % đảo ngược tối đa tác dụng chống đông của dabigatran trong vòng 4 giờ sau khi tiêm idarucizumab (dTT & ECT). (n = 51) (n = 39) Idarucizumab (Praxbind) Được FDA chấp thuận lưu hành 16/10/2015. Hiện nay đã có mặt tại > 2500 BV Châu Âu & > 2700 BV Hoa Kỳ. Có phải mọi NOAC đều như nhau ? Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Tính an toàn vượt trội được chứng minh bởi các nghiên cứu trong thế giới thực Có Có Không Không Đã có antidote đặc hiệu Có Không Không Không NOAC: Thời gian bán loại thải gần giống nhau nhưng cách dùng khác nhau Heidbuchel et al. Europace 2015. Duy trì nồng độ thuốc ổn định trong máu Uống 2 lần ngày so với 1 lần/ngày Vrijens & Heidbuchel. Europace 2015. Duy trì nồng độ thuốc ổn định trong máu Uống 2 lần ngày so với 1 lần/ngày Vrijens & Heidbuchel Europace 2015. KẾT LUẬN • Không phải mọi NOAc đều mang lại lợi ích như nhau • Dabigatran: - Hiệu quả ngừa đột quị/thuyên tắc hệ thống ≥ warfarin - An toàn hơn warfarin - Có antidote đặc hiệu. - Uống 2 lần/ngày duy trì nồng độ thuốc ổn định Thank you
File đính kèm:
co_phai_moi_noac_deu_nhu_nhau_do_doan_loi.pdf
