Có phải mọi NOAC đều như nhau? - Đỗ Doãn Lợi

NOAC

• Trước đây: NOAC = Novel (New) Oral Anticoagulant

Thuốc chống đông uống mới

• Hiện nay: NOAC =

Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant

Thuốc ch.đông uống không phải kháng vit K

• NOAC gồm:

- Thuốc ức chế trực tiếp thrombin - dabigatran

- Ức chế́ yếu tố Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban

pdf35 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 563 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Có phải mọi NOAC đều như nhau? - Đỗ Doãn Lợi, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
Có phải mọi NOAC 
đều như nhau ? 
GS. BS. ĐỖ DOÃN LỢI 
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM 
BM TIM MẠCH – ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
NOAC 
• Trước đây: NOAC = Novel (New) Oral Anticoagulant 
 Thuốc chống đông uống mới 
• Hiện nay: NOAC = 
 Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant 
 Thuốc ch.đông uống không phải kháng vit K 
• NOAC gồm: 
 - Thuốc ức chế trực tiếp thrombin - dabigatran 
 - Ức chế́ yếu tố Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban 
Đặc điểm chung của NOAC 
• Tác dụng chống đông bắt đầu sớm sau uống (vài giờ) 
• Tác dụng chống đông hết sớm sau khi ngưng 
• Rất ít tương tác với các loại thuốc khác 
• Dùng với liều cô ́ định, không cần theo dõi bất kỳ xét 
nghiệm đông máu nào 
3 
 Các thử nghiệm lâm sàng dùng NOAC ngừa đột quị 
 cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim 
 Các thử nghiệm lâm sàng 
 Rung nhĩ 
kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ đột quị 
Phân ngẫu nhiên 
 Warfarin 
 (INR 2.0-3.0) 
 n = 6022 
 Dabigatran 
 110 mg x 2 
 n = 6015 
 Dabigatran 
 150 mg x 2 
 n = 6076 
n = 18.113 
951 trung tâm, 44 quốc gia 
Tiêu chí đánh giá chính: đột quị hoặc thuyên tắc mạch hê ̣ thống 
Nghiên cứu RE-LY 
(Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) 
Yếu tô ́ nguy cơ: 
- T/s đột quị / TIA 
- LVEF < 40% 
- Suy tim NYHA ≥ II 
- Tuổi ≥ 75 
- Tuổi ≥ 65 kèm ĐTĐ, 
 bệnh MV, tăng HA 
RE-LY: Tần suất dồn đột quị / thuyên tắc hệ thống 
BID = twice daily; NI = non-inferiority; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority 
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. 
Please check local prescribing information for further details 
Time (years) 
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 
0.01 
0.02 
0.03 
0.05 
0.04 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 h
a
za
rd
 r
a
te
s 
0.00 
Warfarin 
Dabigatran 110 mg BID 
Dabigatran 150 mg BID 
RR 0.90 
(95% CI: 0.74–1.10) 
P<0.001 (NI) 
P=0.30 (Sup) 
RR 0.65 
(95% CI: 0.52–0.81) 
P<0.001 (NI) 
P<0.001 (Sup) 
RRR 
35% 
RE-LY: Lợi ích của dabigatran so với warfarin 
 So với warfarin: 
dabigatran 150 mg x 2/ngày 
.  34 % đột quị /th. tắc hệ thống 
 (p < 0,001) 
.  24 % đột quị dạng TMCB 
 (p = 0,03) 
• Có tần suất chảy máu nặng 
tương đương 
.  60 % chảy máu nội sọ 
 (p < 0,001) 
 So với warfarin: 
dabigatran 110 mg x 2/ngày 
• Tần suất đột quị /thuyên tắc 
hê ̣ thống: tương đương 
• Tần suất đột quị dạng TMCB: 
tương đương 
•  20 % chảy máu nặng 
 (p = 0,003) 
•  69 % chảy máu nội sọ 
 (p < 0,001) 
N Engl J Med 2009;361:1139-1152. 
 Kết quả của các TNLS dùng NOAC cho bệnh nhân rung nhi ̃ 
 Đột quị hoặc thuyên tắc hê ̣ thống 
 Đột quị dạng thiếu máu cục bộ 
 Chảy máu nội sọ 
Hiệu quả và tính an toàn của NOAC trong TNLS 
Phân tích hồi cứu số liệu của RE-LY 
Lip GH et al. Thromb Haemost 2014. 
Liều khuyến cáo theo EU: 
Dabigatran 110 mg BID nếu tuổi ≥ 80 
 hoặc HAS-BLED ≥3 hoặc verapamil. 
Dabigatran 150 mg BID nếu tuổi < 80 
 và HAS-BLED < 3. 
Phân tích hồi cứu số liệu của RE-LY 
Lip GH et al. Thromb Haemost 2014. 
Phân tích hồi cứu số liệu của RE-LY 
Lip GH et al. Thromb Haemost 2014. 
Hiệu quả va ̀ tính an toàn của dabigatran 
trong thê ́ giới thực 
Hiệu quả va ̀ tính an toàn của dabigatran 
trong thê ́ giới thực 
So sánh các NOAC khác nhau trong thê ́ giới thực 
Phân tích hồi cứu cơ sở dữ liệu US Humedica (1/2013 - 6/2014) 
35 757 bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông (uống) 
2.440 Dabigatran, 6.407 Rivaroxaban, 2.038 Apixaban, 24.872 Warfarin 
Lin et al. ESC 2015. 
So sánh các NOAC khác nhau trong thê ́ giới thực 
Tổng hợp số liệu 3 nghiên cứu sổ bộ thực hiện tại Đan Mạch (8/2011 - 10/2015) 
61 678 bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông (uống) 
12.701 Dabigatran 150mg BID, 7.192 Rivaroxaban 20mg OD, 6.349 Apixaban 5mg BID, 35.436 Warfarin 
Larsen et al. BMJ 2016. 
20 
So sánh các NOAC khác nhau trong thê ́ giới thực 
Lip GYH et al. ESC 2016. 
Phân tích hồi cứu cơ sở dữ liệu MarketScan & Medicare (1/2012 - 12/2014) 
45 361 bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông uống 
 4.661 Dabigatran, 17.801 Rivaroxaban, 7438 Apixaban, 15.461 Warfarin 
DJ Graham, ME Reichman, M Wernecke, Y Hsueh, R Izem, MR Southworth, Y Wei, 
J Liao, MR Goulding, K Mott, Y Chillarige, TE MaCurdy, C Worrall, JA Kelman 
JAMA Intern Med 10/2016 
Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare 
beneficiaries treated with dabigatran 
or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation 
An independent FDA study of >118 000 Medicare patients compared 
dabigatran 150 mg BID with rivaroxaban 20 mg OD 
*Incidence rates are unadjusted; hazard ratios (HR) are adjusted HR (95% CI) comparing inverse probability of treatment-weighted 
new-user cohorts; bold values indicate statistical significance; average follow-up duration <4 months; 
ICH, intracranial haemorrhage; GI, gastrointestinal; Graham et al. JAMA Intern Med 2016 
Dabigatran was associated with a statistically significantly lower risk of 
major extracranial bleeding, major GI bleeding and ICH compared with rivaroxaban 
Dabigatran 
Rivaroxaban 
0
1
2
3
4
5
Major extracranial
bleeding
Major GI bleeding ICH Thromboembolic stroke Death
HR 1.65 (1.20–2.26) 
HR 1.48 (1.32–1.67) 
HR 1.40 (1.23–1.59) 
In
ci
d
en
ce
 r
at
e
p
er
 1
0
0
 p
er
so
n
-y
ea
rs
*
HR 0.81 (0.65–1.01) 
HR 1.15 (1.00–1.32) 
* 
* 
* 
VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM ? 
Nỗ lực hoàn thiện KĐ trong thực hành  KĐ phiên bản 3.0 
Thrombin 
~ 37000 daltons 
Idarucizumab (Fab) 
~ 47800 daltons 
Dabigatran 
~ 500 daltons 
 Idarucizumab: Antidote đặc hiệu của Dabigatran 
Idarucizumab: kháng thê ̉ đơn dòng, có ái lực 
với dabigatran cao hơn thrombin gấp 350 lần 
 kết nối với dabigatran tự do lẫn dabigatran 
đã gắn thrombin  bất hoạt hóa dabigatran 
Tác dụng của idarucizumab 
Nghiên cứu trên > 200 người tình nguyện  không có hiệu ứng tăng đông 
Glund et al. Clin Pharmacokinet 2016. 
TCĐG chính: Tỉ lệ % đảo ngược tối đa tác dụng chống đông của dabigatran 
 trong vòng 4 giờ sau khi tiêm idarucizumab (dTT & ECT). 
(n = 51) 
(n = 39) 
Idarucizumab (Praxbind) 
Được FDA chấp thuận 
 lưu hành 16/10/2015. 
Hiện nay đã có mặt tại 
 > 2500 BV Châu Âu & 
 > 2700 BV Hoa Kỳ. 
Có phải mọi NOAC đều như nhau ? 
 Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban 
Tính an toàn vượt 
trội được chứng 
minh bởi các 
nghiên cứu trong 
thế giới thực 
 Có 
 Có 
 Không 
 Không 
Đã có antidote 
đặc hiệu 
 Có Không Không Không 
NOAC: Thời gian bán loại thải gần giống nhau 
nhưng cách dùng khác nhau 
Heidbuchel et al. Europace 2015. 
Duy trì nồng độ thuốc ổn định trong máu 
Uống 2 lần ngày so với 1 lần/ngày 
Vrijens & Heidbuchel. Europace 2015. 
Duy trì nồng độ thuốc ổn định trong máu 
Uống 2 lần ngày so với 1 lần/ngày 
Vrijens & Heidbuchel Europace 2015. 
KẾT LUẬN 
• Không phải mọi NOAc đều mang lại lợi ích như nhau 
• Dabigatran: 
 - Hiệu quả ngừa đột quị/thuyên tắc hệ thống ≥ warfarin 
 - An toàn hơn warfarin 
 - Có antidote đặc hiệu. 
 - Uống 2 lần/ngày  duy trì nồng độ thuốc ổn định 
Thank you 

File đính kèm:

  • pdfco_phai_moi_noac_deu_nhu_nhau_do_doan_loi.pdf
Tài liệu liên quan