Chuyển nhịp bằng thuốc trong điều trị rung nhĩ - Phạm Trường Sơn

: cải thiện triệu chứng ở BN RN 
dù đã kiểm soát tần số đầy đủ 
(1): Chatterjee S et al, Pharmacologic rate ver- sus rhythm-control 
strategies in atrial fibrillation: an updated comprehensive re- view and 
meta-analysis. PACE 2013;36:122 – 133. 
RESULTS OF AF CHF 
 A total of 1376 patients were enrolled (682 in the rhythm-
control group and 694 in the rate-control group) and were 
followed for a mean of 37 months. 
 182 (27%) in the rhythm-control group died from 
cardiovascular causes, as compared with 175 (25%) in 
the rate-control group (P=0.59). 
 Secondary outcomes were similar: including death from 
any cause, stroke, worsening heart failure and the 
composite of death. 
 There were also no significant differences favoring either 
strategy in any predefined subgroup 
Death from any cause (32% in the rhythm-control group and 33% in the rate-control 
group), stroke (3% and 4%, respectively) 
worsening heart failure (28% and 31%), composite of death from cardiovascular 
causes, stroke, or worsening heart failure (43% and 46%). 
 Thuốc trong các thử nghiệm: Không duy trì đƣợc 
nhịp xoang lâu dài 
 Độc tính của thuốc chống loạn nhịp làm giảm lợi ích 
của thuốc 
 RN có thể là chỉ điểm của bệnh lý tim mạch khác: 
giảm chức năng tim, hoạt hóa hệ thần kinh hormon, 
viêm, và hậu quả độc lập với rung nhĩ 
RHYTHM CONTROL 
 Chuyển nhịp áp dụng để cải thiện triệu chứng ở BN 
RN. (ESC 2016, AHA 2014) 
 Trƣớc khi điều trị thuốc chống loạn nhịp, cần điều trị 
các yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân gây RN nếu có 
thể. (AHA, 2014) 
 Cần đánh giá tác dụng phụ và nguy cơ loạn nhịp của 
thuốc chống rối loạn nhịp trƣớc khi bắt đầu điều trị 
(AHA, 2014) 
I IIa IIb III 
B 
I IIa IIb III 
C 
I IIa IIb III 
C 
RHYTHM CONTROL 
 Chuyển nhịp bằng sốc điện cho BN huyết động không 
ổn định: AHA, 2014 
Nếu huyết động bình thƣờng : việc chuyển nhịp bằng 
sốc điện hay bằng thuốc tùy theo tình trạng BN và lựa 
chọn của thầy thuốc. ESC, 2016. 
 Chuyển nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện: cho BN 
RN dai dẳng (persistent AF) hoặc rung nhĩ kéo dài (long-
standing persistent AF). AHA, 2014 
I IIa IIb III 
B 
I I IIa IIb II III 
C 
I I IIa IIb II III 
B 
Recommendations COR LOE 
 Chuyển nhịp bằng thuốc có thể dùng cho 
BN RN đã có bệnh tim do nhịp nhanh. (AHA, 
2014) 
IIa C 
 Chuyển nhịp nên đƣợc ƣu tiên lựa chọn ở 
BN rung nhĩ có WPW hoặc RN ở BN thai kỳ. 
(ESC, 2016) 
IIa C 
 Thuốc chuyển nhịp (bao gồm Dronedarone) 
không tiếp tục dùng khi RN trở thành lâu dài. 
(AHA, 2014) 
III: 
Harm 
C 
B 
CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC 
CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (ESC 2016) 
  Có thể hồi phục về nhịp xoang ở 50% BN mới khởi 
phát RN 
 Flecainide và propafenone có hiệu quả : chỉ dùng cho 
BN không có bệnh tim thực thể và không có TMCT 
 Ibutilide có thể thay thế: nhƣng có nguy cơ gây xoắn 
đỉnh 
 Vernakalant: có thể dùng cho BN suy tim nhẹ (NYHA 
Class I hoặc II) và BN TMCT (nhƣng không có huyết 
áp thấp hoặc hẹp khít van ĐMC) 
 Amiodarone có thể dùng cho BN suy tim và BN TMCT 
CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (ESC 2016) 
 Pill in the pocket‟ cardioversion performed by patients 
BN RN kịch phát, triệu chứng không thƣờng xuyên 
 BN có thể tự dùng tại nhà, liều nạp duy nhất, đƣờng 
uống: flecainide (200–300 mg) hoặc propafenone (450–600 
mg) „pill in the pocket‟ để chuyển nhịp 
 Sau khi đã đánh gía tính an toàn khi dùng thuốc tại BV 
 Hiệu quả thấp hơn một chút so với khi chuyển nhịp tại BV 
ESC 2016 AHA (2014) 
 BN không có bệnh ĐMV hoặc 
bệnh tim cấu trúc: 
- Flecainide, propafenone, hoặc 
vernakalant: chuyển nhịp ở RN 
mới khởi phát. 
- Ibutilide có thể dùng để 
chuyển nhịp IIa (A) 
 Flecainide, dofetilide, 
propafenone, và Ibutilide: dùng 
chuyển nhịp cho BN RN hoặc 
cuồng nhĩ nếu không có CCĐ. 
 Liều duy nhất đƣờng uống 
flecainide hoặc propafenone 
„pill in the pocket‟ dùng cho RN 
mới khởi phát và có theo dõi 
tính an toàn. 
 Propafenone hoặc flecainide 
(“pill-in-the-pocket”) có thể phối 
hợp với chẹn Beta hoặc chẹn 
Canxi nondihydropyridine để 
chuyển nhịp cho BN ngoài viện, 
có theo dõi tính an toàn. 
CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC 
I I IIa IIb II III 
A 
I I IIa IIb II III 
B 
I I IIa IIb II III 
B 
I I IIa IIb II III 
A 
Recommendations COR LOE 
Do độc tính amiodarone chỉ sử dụng khi đã 
cân nhắc nguy cơ và các thuốc khác không 
đáp ứng hoặc CCĐ. (AHA, 2014) 
I C 
BN có bệnh ĐMV hoặc bệnh tim cấu trúc: 
Amiodarone đƣợc dùng để chuyển nhịp. 
(ESC, 2016) 
I A 
Amiodarone đƣờng uống có thể dùng chuyển 
nhịp cho BN RN. (AHA, 2014) IIa A 
 CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (AHA, 2014) 
LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP 
 Flecainide and propafenone hiệu quả trong Ngăn 
ngừa tái phát rung nhĩ (dùng cho BN không có bệnh 
tim cấu trúc để tránh nguy cơ loạn nhịp thất nguy 
hiểm) 
 Có thể dùng dự phòng trƣớc bằng thuốc chẹn beta, 
verapamil/ diltiazem để ngăn ngừa đáp ứng thất 
nhanh khi flecainide / propafenone chuyển rung nhĩ 
sang cuồng nhĩ 1:1 
LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP 
 Sotalol có nguy cơ xoắn đỉnh: tăng tử vong ở BN RLCN 
thất sau NMCT (có thể do tạo ra loạn nhịp thất) (1) 
 Dofetilide (potassium channel blocker): hồi phục và 
duy trì nhịp xoang ở BN suy tim và ở BN trơ với các 
thuốc chuyển nhịp khác (2) 
 Chỉ sử dụng sotalol, dofetilide, quinidine, disopyramide 
đối với các chỉ định ƣu tiên 
 Nên tránh kết hợp các thuốc kéo dài QT (Amiodarone, 
Dronedarone, sotalol, flecanide, Propafenol). 
 (1): Waldo et al, The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. 
Lancet 1996;348:7 – 12 
 (2): Shamiss Y et al, Euro- pace 2009;11:1448 – 1455.. 
 
LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP : 
AN TOÀN LÀ TRÊN HẾT (ESC 2016) 
 Amiodarone an toàn và hiệu quả ở BN suy tim, hiệu quả 
cao trong duy trì nhịp xoang 
 Amiodarone do tác dụng phụ 
 - Nên chỉ là lựa chọn thứ hai sau khi không đáp ứng 
hoặc CCĐ với thuốc khác. 
 - Ít thích hợp cho điều trị ngắn hạn (trừ sau khi đốt RF) 
do tác dụng bán hủy kéo dài 
LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP : 
AN TOÀN LÀ TRÊN HẾT (ESC 2016) 
 Dronedarone 
 - Duy trì nhịp xoang, giảm đáp ứng tần số thất. 
 - Giảm nhập viện do AF, và tử vong tim mạch ở BN RN bền 
bỉ hoặc kịch phát mà có bệnh lý tim mạch kèm theo (1) 
 - Tăng tỷ lệ tử vong ở BN suy tim mất bù và BN RN bền bỉ 
không thể chuyển về nhịp xoang (2) 
 (1): Singh BN et al, . N Engl J Med 2007;357:987 – 999. 
 
LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP (ESC 2016) 
 
 Cần cân nhắc kỹ khi lựa chọn thuốc duy trì 
nhịp tim, tùy thuộc vào: bệnh kèm theo, nguy cơ 
tim mạch, nguy cơ rối loạn nhịp, độc tính, triệu 
chứng và sự lựa chọn của BN. 
 Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol 
đƣợc lựa chọn cho ngăn ngừa RN tái phát mà 
chức năng thất trái bình thƣờng và không có phì 
đại thất trái 
I I IIa IIb II III 
A 
I I IIa IIb II III 
A 
LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP (ESC 2016) 
 
 Dronedarone đƣợc lựa chọn cho ngăn 
ngừa tái phát RN ở BN có bệnh ĐMV ổn định 
và không có suy tim. (ESC, 2016) 
 Dronedarone không nên dùng cho BN RN có 
suy tim NYHA III, IV hoặc ở BN có suy tim mất bù 
trong thời gian 4 tuần trƣớc đó. (AHA, 2014) 
 Dofetilide không nên điều trị cho BN ngoài viện 
vì nguy cơ kéo dài QT quá mức và gây xoắn đỉnh I 
I I IIa IIb II III 
A 
I I IIa IIb II III 
B 
I IIa IIb III 
C 
THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016) 
 
 Amiodarone dùng để ngăn ngừa tái phát RN 
có triệu chứng ở BN suy tim 
 Amiodarone hiệu quả hơn các thuốc khác 
trong ngăn ngừa tái phát RN, nhƣng do tác 
dụng phụ hay gặp và tăng dần theo thời gian 
dùng nên sử dụng các thuốc chống loạn nhịp 
khác trƣớc khi dùng Amiodarone 
I I IIa IIb II III 
B 
I I IIa IIb II III 
C 
ESC 2016 AHA 2014 
THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016) 
 Để giảm tác dụng phụ, nên lựa chọn khoảng thời 
gian dùng thuốc ngắn 
- Dùng trong 4 tuần sau chuyển nhịp RN sẽ dung nạp 
tốt và ngăn ngừa phần lớn RN tái phát (80%) so với 
điều trị lâu dài (1) 
 Để tránh tái phát sớm RN sau đốt RF (2), BN có tăng 
nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: cần kiểm soát cân 
nặng, huyết áp, suy tim và các biện pháp khác 
 (1): Kirchhof P, (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded 
endpoint assessment trial. Lancet 2012;380:238 – 246 
• (2): . Kirchhof P et al, . J Am Coll Cardiol 2009;54: 
• 143 – 149. 
- 
. 
THEO DÕI THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016) 
 Thời gian sau khi dùng thuốc cần kiểm tra ECG : 
- Propafenolo, fecanide: sau 2- 3 nagyf 
- Amiodarone: tuần thứ nhất và tuần thứ tư. 
 BN đang dùng thuốc chống loạn nhịp: định kỳ 
kiểm tra đánh giá tính an toàn và hiệu quả điều trị 
 Ghi ECG trong giai đoạn đầu của điều trị: theo 
dõi nhịp tim, biến đổi QRS, QT và block nhĩ thất. 
 Tiếp tục thuốc chống loạn nhịp sau khoảng thời 
gian hiệu quả “ Blanking period” của triệt đốt RN: 
nhằm duy trì nhịp xoang nếu có nguy cơ tái phát 
RN 
I I IIa IIb II III 
C 
I I IIa IIb II III 
B 
I I IIa IIb II III 
B 
THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016) 
 Thời gian sau khi dùng thuốc cần kiểm tra ECG : 
- Propafenolo, fecanide: sau 2- 3 nagyf 
- 
 Thuốc chống loạn nhịp không dùng cho BN có 
QT >0.5 s hoặc bệnh lý nút xoang nặng hoặc bệnh 
lý nút nhĩ thất 
 Thời gian sau khi dùng thuốc cần kiểm tra ECG : 
- Propafenol, fLecanide: sau 2- 3 ngày 
- Amiodarone: tuần thứ nhất và tuần thứ tƣ. 
I I IIa IIb II III 
C 
KẾT LUẬN (ESC 2016) 
 2010 ESC, AF guidelines: 
(1) Treatment is aimed at reducing AF-related symptoms 
(2) Efficacy of antiarrhythmic drugs to maintain sinus 
rhythm is modest 
(3) Clinically successful antiarrhythmic drug therapy may 
reduce rather than eliminate the recurrence of AF 
(4) If one antiarrhythmic drug „fails‟, a clinically 
acceptable response may be achieved with another 
agent 
(5) Drug-induced pro-arrhythmia or extracardiac side-
effects are frequent 
(6) Safety rather than efficacy considerations should 
primarily guide the choice of antiarrhythmic drug. 
XIN CÁM ƠN