Chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định - Phạm Nguyễn Vinh

 nhánh mạch vành.
Bệnh nhân không triệu chứng ĐTN nhưng có ST chênh xuống khi làm trắc nghiệm gắng sức, tăng tử vong tim mạch 4-5 lần so với nhóm không thay đổi ST. Bệnh nhân có tiền sử NMCT, có thay đổi ST chênh xuống hay bất thường tưới máu cơ tim khi gắng sức dù có triệu chứng ĐTN hay không cũng có kết cục tim mạch không tốt, đặc biệt khi xảy ra ở công gắng sức thấp.
Nên điều trị chống TMCB bằng thuốc ở bệnh nhân có chứng cứ TMCB cơ tim, ngay cả bệnh nhân không triệu chứng ĐTN.
Suy tim do BTTMCB
Suy tim do ngyên nhân BMV ngày càng tăng ở các nước phát triển. Ở Hoa Kỳ, BMV chiếm từ 2/3 đến 3/4 nguyên nhân suy tim.
 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
Biểu hiện lâm sàng lúc đầu thường có đau ngực, tiền sử NMCT, về sau nổi bật là triệu chứng suy tim. Có trường hợp bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ phát hiện được vì suy tim nặng mà trước đó không có triệu chứng ĐTN hay tiền sử NMCT.
Bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có đau ngực thì dự hậu rất xấu [250]. Ngồi ra, nếu bệnh nhân có tiền sử NMCT nhiều lần, có rối loạn nhịp thất hay có vùng cơ tim “ngủ đông” lớn cũng có tiên lượng xấu. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân có vùng cơ tim “ngủ đông” lớn nhưng cơ tim còn sống, do bệnh nhân suy tim nặng, tiên lượng tốt hơn và cải thiện triệu chứng suy tim khi được điều trị tái tưới máu.
Phân tích những nghiên cứu quan sát trước đây thấy mổ BCMV nên thực hiện ở bệnh nhân hẹp nặng nhiều nhánh mạch vành có khả năng tái lưu thông, PSTM thấp và cơ tim còn sống do nhóm này được nhiều lợi ích. Tuy nhiên, đây là những nghiên cứu cũ, bệnh nhân lúc đó chưa được điều trị nội khoa tối ưu. Trong nghiên cứu STICH, nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng lớn nhất đến nay, so sánh giữa mổ BCVM và điều trị nội khoa tối ưu ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái cho thấy không cải thiện tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân [204], và trắc nghiệm xác định cơ tim còn sống không xác định được bệnh nhân nào có lợi ích sống còn từ mổ BCMV. Tuy nhin, tiêu chí phụ l tử vong v nhập viện do nguyên nhân tim mạch giảm ở nhóm mổ BCMV, 5% so với 68% ở nhóm điều trị nội khoa (p<0.001).
 Hở van 2 lá thứ phát do bệnh mạch vành
Hở van 2 lá là nguyên nhân gây suy tim thường gặp trong BMV. Hở 2 lá cấp thường xảy ra do đứt cơ trụ.
Cơ chế của hở van 2 lá mạn do TMCB do nhiều yếu tố:
Rối loạn chức năng cơ trụ 
Bất thường vận động vùng hoặc thay đổi hình dạng của thất trái
Dãn vòng van 2 lá
Vòng van 2 lá thường dãn không đồng tâm, dãn ra cuối thì tâm thu, chủ yếu l ở phần l sau, gây sa lá van sau phần gắn với cơ trụ sau và hạn chế vận động lá sau áp vào lá van trước.
Hầu hết bệnh nhân BMV có hở 2 lá nặng có tiền sử NMCT trước đó.
Chẩn đoán hở 2 lá bằng siêu âm tim, lưu ý mô tả l van, cơ chế hở van giúp gợi ý nguyên nhân. Nếu hở van 2 lá mới xảy ra < 6 thường thì nhĩ trái thường không bị dãn quá lớn.
Bệnh nhân hẹp mạch vành kèm hở van 2 lá nặng có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van 2 lá kết hợp mổ BCMV. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của NHLBI Cardiothoracic Surgery Network (CTSN), cho thấy kết quả thay van tương tự như sửa van. Quyết định sửa hay thay van tuỳ thuộc vào đặc điểm giải phẫu bộ máy van, mức độ khẩn cấp của phẫu thuật và độ nặng của rối loạn chức năng thất trái.
Tử vong của phẫu thuật BCMV kèm thay van 2 lá theo STS năm 2005 là 10%; mổ BCMV kèm sửa van 2 lá năm 2010 tử vong < 6%, nên ưu tiên chọn sửa van 2 lá nếu được.
Dấu hiệu tiên lượng tử vong sớm gồm: thay van hay sửa van, tuổi, bệnh đi kèm, phẫu thuật cấp cứu và mức độ rối loạn chức năng thất trái.
Tiên đoán tử vong muộn phụ thuộc vào cơ chế bệnh sinh của hở van trước khi mổ và mức độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Bệnh nhân hở 2 lá do dãn vong van hay hạn chế vận động lá van có dự hậu xấu hơn nhóm hở 2 lá do đứt dây chằng hay cột cơ. Nhóm có tiên lượng xấu nhất là hở 2 lá do dãn vòng van kèm PSTM rất thấp. Ở nhóm này nguy cơ tử vong phẫu thuật cao, lợi ích lâu dài không rõ, cần rất thận trọng khi quyết định có phẫu thuật cho bệnh nhân hay không.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Bệnh động mạch vành mạn ngày càng tăng tại các nước đang phát triển. Phát hiện bệnh sớm và điều trị các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch giúp giảm tử vong. Lâm sàng và cận lâm sàng rất cần thiết giúp xác định bệnh. Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống là cần thiết trên mọi bệnh nhân. Tái lưu thông Động mạch vành bằng can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu cần thực hiện theo đúng chỉ định. 
TỪ KHÓA
Bệnh mạch vành mạn, cơn đau thắt ngực ổn định, suy mạch vành, thiếu máu cơ tim im lặng, nghiệm pháp gắng sức.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Các thể làm sàng của bệnh động mạch vành mạn bao gồm:
Cơn đau thắt ngực ổn định (cơn đau thắt ngực/ ÔĐ), cơn đau thắt ngực Prinzmetal, hở van ĐMC mạn
cơn đau thắt ngực/ ÔĐ, cơn đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim yên lặng, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (TMCB) và hở van 2 lá do bệnh động mạch vành (Động mạch vành)
cơn đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim yên lặng, bệnh cơ tim TMCB, hở van ĐMC do bệnh Động mạch vành
cơn đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim yên lặng, bệnh cơ tim TMCB, hở van 2 lá do bệnh Động mạch vành
Cơn đau thắt ngực điển hình (chắc chắn) khi có cc đặc điểm sau:
Đau, tức sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm; giảm khi nghỉ hay sử dụng nitroglycerine
Đau, tức sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; xảy ra khi gắng sức v cả khi nghỉ; giảm đi lại hay ngậm nitroglycerine
Đau, tức sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; xảy ra khi nghỉ; giảm khi sử dụng nitroglycerine
Đau như dao đâm sau xương ức, kéo dài cả giờ; xảy ra khi gắng sức và khi nghỉ; giảm khi sử dụng nitroglycerine
Các mục tiêu chính của điều trị đau thắt ngực ổn định bao gồm:
Phịng ngừa nhồi mu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống; giảm triệu chứng cơ năng
Phịng ngừa nhồi mu cơ tim và tử vong là quan trọng nhất: giảm thiếu máu cục bộ cơ tim
Giảm triệu chứng cơ năng; phịng ngừa loạn nhịp
Giảm triệu chứng cơ năng; phịng ngừa đột tử
Điều trị không dùng thuốc bệnh nhân đau thắt ngực ổn định bao gồm:
Giảm mỡ, ngưng thuốc lá, không uống rượu, nghĩ ngơi toàn diện; hạn chế muối natri, giảm cân nặng
Giảm mỡ, ngưng thuốc lá, không uống rượu, tập thể dục vừa phải, hạn chế muối natri, giảm cn nặng
Giảm mỡ, ngưng thuốc lá, uống rượu vừa phải, vận động thể lực, bớt stress tình cảm, hạn chế muối natri, giảm cn nặng
Không ăn mỡ, ngưng thuốc lá, không uống rượu, vận động thể lực hạn chế muối natri, giảm cân nặng
Cc thuốc có hiệu quả cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định bao gồm:
Aspirin 75 mg/ng – 81mg/ng; statin; fibrate; ức chế men chuyển; nitrate
Aspirin 75 -81mg/ng; statin; ức chế men chuyển; chẹn bta
Statin; fibrates; ức chế men chuyển; chẹn bta
Statin; fibrates; chẹn bta; ức chế calci
Bệnh nhân nam 60 tuổi, được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định. Bệnh nhân xin được điều trị nội khoa tối ưu. Thuốc đ được sử dụng là: chẹn bêta; nitrate, ức chế men chuyển, aspirin, statin và omega- 3. Tần số tim của bệnh nhân nn giữ ở mức:
70-80 /pht
 80-90/ pht
40-50/ pht
55-65/ pht
Bệnh nhân nữ 65 tuổi, chẩn đoán xác định là bệnh động mạch vành mạn có biểu hiện đau thắt ngực ổn định. Tần số tim bệnh nhân là 45 lần/phút, nhịp xoang trên điện tâm đồ. Thuốc nội khoa nn sử dụng l:
Chẹn bta, statin, aspirin, ức chế men chuyển
Chẹn bta, fibrate, aspirin, ức chế men chuyển
Ức chế men chuyển, statin, aspirin, nitrate
Ức chế men chuyển, statin, aspirin, verapamil
Bệnh nhân nam 60 tuổi, to béo BMI # 30, bị đau thắt ngực ổn định kèm đái tháo đường týp II. Mục tiu của đường máu nên là:
HbA1c ≤ 5.5%
HbA1c từ 6.5% đến 7%
HbA1c > 7 %
HbA1c tuỳ thuộc lâm sàng của đau thắt ngực ổn định
Các thuốc điều trị đau thắt ngực ổn định sau, chỉ giảm triệu chứng cơ năng, không cải thiện tiên lượng bệnh nhân:
Nitrates, ức chế calci, nicorandil
Nitrates, chẹn thụ thể angiotensin II, clopidegrel
Nitrates, aspirin, ức chế men chuyển
Thuốc giảm triệu chứng luôn luôn cải thiện tiên lượng bệnh
Can thiệp động mạch vành qua da bằng bong hay đặt stent đ được nhiều nghiên cứu khoa học chứng minh
Kéo dài đời sống bệnh nhân thêm 5 năm
Kéo dài đời sống bệnh nhân thêm 10 năm
Không kéo dài đời sống bệnh nhân, không giảm triệu chứng cơ năng, chỉ giảm triệu chứng thực thể
Không kéo dài đời sống bệnh nhân, chỉ giảm triệu chứng cơ năng.
Trả lời:
1. B	2. A	3. A	4. C	5. B
6. D	7. C	8. B	9. A	10.D
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu trong nước
Phạm Nguyễn Vinh (2001). “Suy Động mạch vành mạn”. Siêu âm tim và Bệnh lý tim mạch ; NXB Y học, xuất bản lần 2, tr. 215-224.
Tài liệu ngoài nước
Campeau L (1976). “Grading of angina pectoris”. Circulation, 54, pp. 522-523.
Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K et al (1981). “Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in the patient subsets (CASS)”. Circulation, 64, pp. 360-367.
Connolly AC, Elveback LR, Oxman HA (1984). “Coronary heart disease in residents at Rochester, Minnesota IV. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris”. Mayo. Clin. Proc, 59, pp. 247-250.
Diamond GA, Forrester JS (1979). “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease”. N. Engl J Med ,300, pp.1350-1358.
Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS et al (1983). “Computer – assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary disease”. J Am Coll Cardiol, 1, pp. 444-455.
Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO (2001). “Chronic coronary artery disease” . Heart Disease ed by Braunwald, Zipes, Libby ,WB Saunders Co 6th ed, pp. 1273-1353.
Gibbons RJ, Chatterjee K. Daley J et al (1999). “AAC/AHA/ACP – ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina”. J. Am Coll Cardiol, 33, pp. 2092-2197.
Kannel WB, Feinlcib M (1972). ‘Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and Survival”. Am J Cardiol , 29, pp.154-163.
Virmani R, Forman MB (1989). Nonatherosclerotic Ischemic Heart Disease, New York, Raven, pp. 22-46.