Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp

 2) 
 - Dùng để so sánh biến thiên HA của 2 nhóm 
 - Biên trên KTC 95% của tỉ số phương sai < 1  Nhóm 1 có biến thiên HA ít 
hơn so với nhóm 2 
• Biến thiên không phụ thuộc trung bình (variation independent of mean – 
VIM): Tính bằng cách áp đường cong có dạng y = kxp lên biểu đồ có trục X 
là HATT trung bình và trục Y là SD HATT trung bình. 
Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp 
Biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng trên tiên lượng dài hạn 
Hansen TW, et al. Hypertension 2010;55:1049-1057. 
Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the 
systolic average real variability in 8,938 patients 
BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV. 
Biến thiên HA và nguy cơ đột quị: UK-TIA 
Loại trừ các trường hợp đã từng bị đột quị hoặc nhồi máu não trên CT 
Adjusted for 
mean SBP 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Decile of SD SBP 
H
a
z
a
rd
 r
a
ti
o
 (
9
5
%
 C
I)
Lancet 2010;375:895-905 
Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an 
independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51. 
Biến thiên HA và nguy cơ đột quị: ASCOT-BPLA 
Lancet 2010;375:895-905 
Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu 
của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT 
N = 25 814 
Ann Intern Med 2013;163:329-338 
Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu 
của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT 
N = 25 814 
Ann Intern Med 2013;163:329-338 
Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu 
của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT 
Ann Intern Med 2013;163:329-338 
Các loại biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng 
• Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation 
periods 
Parati G, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155. 
AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate. 
Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên huyết áp? 
• NICE 20111 
– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of 
mean SBP 
– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important 
independent predictor of clinical outcomes 
• ESC/ESH guidelines 20132 
– Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant 
of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and 
that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout 
visits 
1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at:  2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219. 
BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP. 
“Updated guidance recommends the best available evidence-based 
treatment options to suppress BPV in people with hypertension” 
Perfusion pressure
C
e
re
b
ra
l 
b
lo
o
d
 f
lo
w
Perfusion pressure
C
e
re
b
ra
l 
b
lo
o
d
 f
lo
w
Arteriolar calibrer
Arteriolar calibrer:
C
e
re
b
ra
l 
b
lo
o
d
 f
lo
w
C
e
re
b
ra
l 
b
lo
o
d
 f
lo
w
C
e
re
b
ra
l 
b
lo
o
d
 f
lo
w
C
e
re
b
ra
l 
b
lo
o
d
 f
lo
w
110 
130 
150 
170 
S
B
P
 (
m
m
 H
g
) 
Time 
Tăng vọt HA lúc sáng sớm có liên quan 
với tăng biến thiên HA 
• Việc theo dõi huyết áp ngoại trú có nhược điểm là chi phí cao, khó xác thực thiết bị, 
tính sẵn có giới hạn, can thiệp vào giấc ngủ BN1 
• Hiện tượng vọt huyết áp mạnh lúc sáng sớm có liên quan đến mức biến thiên huyết 
áp chung, nhưng lại độc lập so với giá trị huyết áp trung bình trong 24h2,3 
1. Parati G, Biol G. Diabetes Care 2009;32 Suppl 2:S298-S304. 2. Gosse P, và các cộng sự J Hypertens 2004 Jun;22:1113-1118. 3. Kario K. Hypertension 2010;56:765-773. 
Mức huyết áp buổi sáng 
có thể là chỉ dấu của biến 
thiên HA 
Huyết áp tâm thu 
Tăng độ lệch 
chuần của huyết 
áp buổi sáng 
Bệnh nhân 
A 
Bệnh nhân 
B 
Ngày 
Bệnh nhân 
C 
Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn 
các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác: Kết quả phân tích gộp 
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915. 
In a meta-analysis of 389 
clinical trials, group systolic 
BPV was significantly 
reduced following treatment 
with CCBs 
Pooled VR = 0.89; 95% CI, 
0.82-0.97; P = 0.0062 
There was an increase in 
group systolic BPV with 
most other drug classes 
CCB CCBND DD ARB ACEI BB AB Placebo 
Treatment allocation 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
P
o
o
le
d
 in
cr
e
as
e 
in
 c
o
ef
fi
ci
e
n
t 
o
f 
va
ri
at
io
n
(%
) 
1.50 
1 
0.75 
P
o
o
le
d
 v
ar
ia
n
ce
 r
at
io
AB, alpha-1 blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BPV, blood pressure variability; 
CCB, calcium channel blocker; CCBND, non-dihydropyridine CCB; CI, confidence interval; DD, non-loop diuretic drugs. 
Webb AJS et al. Lancet 2010;375:906-915 
Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA 
khác nhau trên biến thiên HA 
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915. 
Antihypertensive Drug 
Class 
Effect of Treatment on 
Inter-individual Systolic 
BPV 
Variance Ratio 
(95% CI) 
P-value 
Drug class versus all other antihypertensive drug classes 
 CCB 0.81 (0.76-0.86) <0.0001 
 Non-loop diuretic 0.87 (0.79-0.96) 0.007 
 ACEI 1.08 (1.02-1.15) 0.008 
 ARB 1.16 (1.07-1.25) 0.0002 
 BB 1.17 (1.07-1.28) 0.0007 
CCB versus placebo 0.76 (0.67-0.85) <0.0001 
Meta-analysis of 389 trials 
 ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BP, blood 
pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval. 
Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn 
các thuốc điều trị tăng HA khác 
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at:  
“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely 
followed by thiazide-type diuretics” 
“Those most at risk of increased SBP SD ie, older 
hypertensive people, will already be treated with the most 
effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB 
(or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or 
tolerated) as step 1 therapy” 
CCBs are the antihypertensive class 
of choice for BPV control 
 BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation. 
NICE 2011: Xử trí tăng biến thiên huyết áp 
Hiệu quả ngừa đột quị của thuốc chẹn canxi 
Phân tích gộp số liệu 17 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 31 nhánh điều trị (n = 251.853) 
 Đánh giá hiệu quả ngừa đột quị của 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính. 
Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Am J Cardiovasc Drugs 2015;15:243–257 
Hiệu quả ngừa đột quị của thuốc chẹn canxi 
Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Am J Cardiovasc Drugs 2015;15:243–257 
Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA 
trên biến thiên HA 
Webb AJS, Rothwell PM. Stroke 2011;42:2860-2865 
Phân tích gộp số liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân) 
Kết quả ASCOT-BPLA 
Amlodipine  perindopril better Atenolol  thiazide better 
0.50 0.70 1.00 1.45 
Primary 
Non-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD 
Secondary 
Non-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD 
Total coronary endpoint 
Total CV events and procedures 
All-cause mortality 
Cardiovascular mortality 
Fatal and non-fatal stroke 
Fatal and non-fatal heart failure 
Tertiary 
Silent MI 
Unstable angina 
Chronic stable angina 
Peripheral arterial disease 
Life-threatening arrhythmias 
New-onset diabetes mellitus 
New-onset renal impairment 
Post hoc 
Primary endpoint + coronary revasc procs 
CV death + MI + stroke 
2.00 
Unadjusted hazard 
ratio (95% CI) 
0.90 (0.79-1.02) 
0.87 (0.76-1.00) 
0.87 (0.79-0.96) 
0.84 (0.78-0.90) 
0.89 (0.81-0.99) 
0.76 (0.65-0.90) 
0.77 (0.66-0.89) 
0.84 (0.66-1.05) 
1.27 (0.80-2.00) 
0.68 (0.51-0.92) 
0.98 (0.81-1.19) 
0.65 (0.52-0.81) 
1.07 (0.62-1.85) 
0.70 (0.63-0.78) 
0.85 (0.75-0.97) 
0.86 (0.77-0.96) 
0.84 (0.76-0.92) 
Lancet 2005;366:895-906 
Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens 2014. doi: 10.1016/j.jash.2014.02.004. [Epub ahead of print] 
ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; BPV, blood pressure variability; CI, confidence interview; SD, standard deviation. 
SD-based BPV analysis (mm Hg) in individual studies 
and from a meta-analysis 
Amlodipine giảm biên thiên HA hữu hiệu hơn 
các thuốc điều trị tăng HA khác 
Ảnh hưởng của khởi trị bằng amlodipine và tăng liều thuốc 
trên trị số trung bình và biến thiên của huyết áp 
Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948 
Phân tích gộp của Wang và cộng sự 
• Gộp số liệu của 12 TNLS (94.338 bệnh nhân). 
• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa đột quị và NMCT của 
amlodipine so với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác ở 
người bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành hoặc bệnh thận đái 
tháo đường. 
Hypertension 2007;50:181-188 
Wang JG et al. Hypertension 2007;50:181-188 
Tóm tắt 
• Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày 
khác nhau, giữa những lần khám khác nhau. 
• Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo 
các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đột quị. 
• Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn 
kênh canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất. 
• Amlodipine: thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 3, tác dụng dài, 
giảm biến thiên HA mạnh (++). Tác dụng giảm biến thiên HA 
mạnh này có thể góp phần quan trọng vào hiệu quả ngừa đột 
quị và biến cố tim mạch nói chung của amlodipine trong các 
TNLS pha 3.